小兒扁桃體和腺樣體切除術(shù)后麻醉復(fù)蘇期的護(hù)理體會(huì)

王 丹, 王懷素

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 手術(shù)室, 江蘇 徐州, 221000)

慢性扁桃體炎和腺樣體肥大是兒童睡眠呼吸暫停和上呼吸道感染的主要原因，嚴(yán)重時(shí)可影響兒童正常的身體發(fā)育，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。此類手術(shù)操作部位位于咽喉部，因此一般采用全身麻醉下氣管插管，以便進(jìn)行呼吸道管理。由于手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛、氣管插管、麻醉藥殘留、分泌物刺激、拔管刺激以及兒童心理因素的影響，患兒在復(fù)蘇過程中可能發(fā)生拔管時(shí)嗆咳反應(yīng)、自拔管、躁動(dòng)、出血、呼吸道并發(fā)癥等不良反應(yīng)[1]。因此麻醉護(hù)士應(yīng)在麻醉復(fù)蘇期對(duì)患兒開展細(xì)致的觀察和護(hù)理， 盡可能減少各種危險(xiǎn)因素對(duì)患兒的影響。 本文回顧性分析了62例全身麻醉下小兒扁桃體和腺樣體切除術(shù)的臨床資料，總結(jié)術(shù)后麻醉復(fù)蘇期的護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

2018年6月—10月，本院擇期行全身麻醉下扁桃體及腺樣體切除術(shù)的患兒62例，男41例，女21例；年齡3～6歲，平均年齡(4.61歲±1.32)歲。所有患兒全身麻醉插管時(shí)，導(dǎo)管表面均涂抹復(fù)方利多卡因軟膏，手術(shù)結(jié)束前給予芬太尼預(yù)防術(shù)后疼痛，術(shù)畢帶導(dǎo)管轉(zhuǎn)入恢復(fù)室。術(shù)后麻醉復(fù)蘇期， 10(16.13%)例患兒發(fā)生不良反應(yīng)，其中躁動(dòng)4例，拔管時(shí)嗆咳3例，自拔管1例，舌后墜2例，喉痙攣1例(此患兒也發(fā)生拔管時(shí)嗆咳反應(yīng))。患兒不良反應(yīng)經(jīng)過針對(duì)性處理后得到緩解，所有患兒均安全返回病房。

2 方法

2.1 常規(guī)護(hù)理

術(shù)后患兒轉(zhuǎn)入恢復(fù)室前，根據(jù)患兒實(shí)際情況調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，準(zhǔn)備監(jiān)護(hù)儀及負(fù)壓吸引裝置，制定患兒監(jiān)護(hù)計(jì)劃?；純涸诼樽磲t(yī)生的監(jiān)護(hù)下送入恢復(fù)室，入室后即刻連接呼吸機(jī)，監(jiān)測(cè)心率和血氧飽和度(SpO2) ，并將患兒妥善固定?；純悍€(wěn)定后，由麻醉醫(yī)生向恢復(fù)室醫(yī)生和麻醉護(hù)士交接患兒一般資料、病情、麻醉手術(shù)情況、用藥、麻醉中治療情況及各種導(dǎo)管留置的情況。交接班完成后，麻醉護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒生命體征，并做好復(fù)蘇期記錄。

2.2 體位安置及體溫護(hù)理

患兒入室后，取側(cè)臥位體位，頭部下方墊軟枕，頭稍后仰，下頜抬高。約束帶約束患兒上肢，松緊適宜。加固護(hù)欄，防止墜床。維持手術(shù)室內(nèi)溫度23～25 ℃，相對(duì)濕度60%～70%。 復(fù)蘇期間注意觀察患兒體溫，體溫過低時(shí)，可以加蓋被褥，或?qū)⑸郎貎x調(diào)至適宜溫度，對(duì)患兒進(jìn)行體表加溫。

2.3 拔管的護(hù)理

密切觀察患兒生命體征變化，當(dāng)患兒出現(xiàn)心率增快、呼吸末二氧化碳波形圖異常改變時(shí)，或出現(xiàn)睫毛反射、吞咽反射時(shí)，代表患兒開始不耐受導(dǎo)管。當(dāng)患兒清醒，氣道保護(hù)性反射恢復(fù)時(shí)，應(yīng)及時(shí)用吸引器將咽后部血液清除干凈，觀察無活動(dòng)出血后，拔除氣管導(dǎo)管。拔管前吸除分泌物時(shí)應(yīng)選擇合適的吸痰管，負(fù)壓<0.04 MPa，不宜長(zhǎng)時(shí)間吸引。拔管應(yīng)及時(shí)、動(dòng)作輕柔，減少氣道刺激。拔管后患兒取側(cè)臥位頭低體位，面罩給氧(氧流量3 L/min)。對(duì)于自拔管患兒，應(yīng)立即給予氧氣吸入，密切監(jiān)測(cè)患兒SpO2，關(guān)注患兒有無喉頭水腫、喉痙攣等呼吸道并發(fā)癥。

2.4 躁動(dòng)護(hù)理

疼痛是患兒復(fù)蘇期躁動(dòng)的主要因素。針對(duì)疼痛癥狀，應(yīng)給予藥物鎮(zhèn)痛，給藥后應(yīng)注意觀察患兒有無呼吸抑制?；純禾K醒后會(huì)出現(xiàn)哭喊、煩躁、肢體無意識(shí)動(dòng)作或不恰當(dāng)行為，應(yīng)給予足夠的安慰、擁抱與撫觸，使用鼓勵(lì)性的語言和患兒交流，在確保安全的前提下，協(xié)助患兒采取舒適的體位，如側(cè)臥位或俯臥位。對(duì)于因麻醉藥代謝不完全導(dǎo)致躁動(dòng)的患兒，應(yīng)遵醫(yī)囑給予藥物拮抗或鎮(zhèn)靜，充分吸氧，避免刺激，等待患兒清醒。

2.5 出血的觀察及護(hù)理

患兒送入恢復(fù)室后，恢復(fù)室醫(yī)生和麻醉護(hù)士應(yīng)向麻醉醫(yī)生了解患兒術(shù)中情況，對(duì)于有出血傾向的患兒應(yīng)給予密切的關(guān)注。拔管前應(yīng)清除口腔內(nèi)分泌物，注意觀察分泌物顏色和量，觀察無出血后拔管。拔管后安撫患兒，患兒口腔內(nèi)有分泌物時(shí)囑患兒吐出，不要咽下，以便觀察出血情況?；純喝缬挟惓Ｇ闆r，應(yīng)協(xié)助患兒取側(cè)臥頭低腳高位，預(yù)防誤吸和引起患兒躁動(dòng)，同時(shí)及時(shí)通知手術(shù)醫(yī)生。

2.6 呼吸道并發(fā)癥的處理

術(shù)后常見呼吸道并發(fā)癥有舌后墜、喉痙攣等?；純撼霈F(xiàn)舌后墜時(shí)，應(yīng)將患兒置于頭后仰位，肩下墊軟枕或雙手托下頜角，面罩持續(xù)吸氧，觀察患兒胸廓起伏及嘴唇顏色，直至生命體征平穩(wěn)，必要時(shí)置口咽通氣道?；純喊l(fā)生喉痙攣時(shí)，應(yīng)立即托下頜頭后仰，面罩加壓給氧，并停止對(duì)咽喉部的刺激，及時(shí)清除口腔分泌物，嚴(yán)重者遵醫(yī)囑靜脈給藥。必要時(shí)再次氣管插管。

3 討論

扁桃體和腺樣體切除術(shù)患兒在麻醉復(fù)蘇期容易發(fā)生拔管時(shí)嗆咳反應(yīng)、自拔管、躁動(dòng)、出血、 呼吸道并發(fā)癥等不良反應(yīng)。麻醉護(hù)士應(yīng)該熟練掌握患兒的心理、生理特點(diǎn)及麻醉復(fù)蘇期可能發(fā)生的并發(fā)癥，嚴(yán)密觀察患兒的病情變化并對(duì)患兒進(jìn)行全方位的護(hù)理。

常規(guī)意義上的去枕平臥位不利于分泌物的排出，給予患兒側(cè)臥頭后仰位有利于分泌物的排出，一定程度上可以防止分泌物潴留在咽部而刺激聲門或誤吸入肺，從而減少拔管時(shí)嗆咳反應(yīng)和呼吸道并發(fā)癥，降低惡心嘔吐的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]， 同時(shí)也可以提高患兒肩頸部舒適度。

全麻手術(shù)患兒未蘇醒狀態(tài)下體溫調(diào)節(jié)中樞功能減弱，體溫易受外界環(huán)境的影響?；純后w溫過低會(huì)使麻醉藥物效用延長(zhǎng)或改變，導(dǎo)致術(shù)后寒戰(zhàn)、不適、蘇醒延遲等。維持正常的體溫會(huì)減少并發(fā)癥的發(fā)生，加快蘇醒，減少患兒在麻醉恢復(fù)室停留時(shí)間。

患兒麻醉復(fù)蘇期間極易發(fā)生嗆咳反應(yīng)，嗆咳反應(yīng)與淺麻醉狀態(tài)下痰液刺激、拔管刺激等有關(guān)，嗆咳反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致血壓心率增快、惡心嘔吐、傷口出血等一系列問題。通過對(duì)患兒側(cè)臥位體位安置及拔管期間的護(hù)理，可減輕患兒?jiǎn)芸确磻?yīng)的發(fā)生。此外，對(duì)于擅自拔管的患兒，應(yīng)給予嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)預(yù)防?；純喝閺?fù)蘇期躁動(dòng)發(fā)生率較高，全麻復(fù)蘇期躁動(dòng)是一個(gè)多因素問題，疼痛、恐懼焦慮、麻醉用藥等因素和躁動(dòng)的發(fā)生均相關(guān)[3]，護(hù)理操作不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致患兒自行拔除留置針、傷口出血甚至墜床等，因此應(yīng)采取針對(duì)性的措施減少患兒的躁動(dòng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

耳鼻喉外科手術(shù)患兒手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)對(duì)咽喉刺激大，術(shù)后可有殘余出血。因此應(yīng)密切關(guān)注患兒的出血情況，減少可能引發(fā)出血的刺激。此外，由于長(zhǎng)期炎癥的刺激以及特殊生理解剖結(jié)構(gòu)，患兒容易在拔管期間發(fā)生呼吸道并發(fā)癥。舌后墜通常是因?yàn)榘喂芎蠹∷伤帤埩魧?dǎo)致肌力尚未恢復(fù)，患兒表現(xiàn)為呼吸時(shí)有鼾聲，SpO2呈進(jìn)行性下降。喉痙攣是全麻術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，與術(shù)前呼吸道感染、淺麻醉狀態(tài)下分泌物、血液或吸痰的刺激等因素相關(guān)，吸氣性呼吸困難為主要臨床表現(xiàn)，可伴有高調(diào)吸氣性哮鳴音。因此積極預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取針對(duì)性措施對(duì)確?；純喊踩蛇^麻醉蘇醒期具有重要意義。

綜上所述，麻醉護(hù)士在小兒扁桃體和腺樣體切除術(shù)后麻醉復(fù)蘇期要對(duì)患兒進(jìn)行全方位細(xì)致的護(hù)理，密切關(guān)注患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況，采取積極有效的護(hù)理措施，保證患兒麻醉復(fù)蘇期的安全。