醫(yī)保協(xié)議法律性質(zhì)探索
——兼談醫(yī)保社會(huì)治理

吳夢(mèng)曦

1999 年5 月，由原勞動(dòng)和社會(huì)保障部、原衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合制定的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》之第十一條規(guī)定，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保協(xié)議”）；2010年的《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十一條規(guī)定，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)需要可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位簽訂服務(wù)協(xié)議，以規(guī)范醫(yī)療行為；2014年，人社部頒發(fā)了《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議文本的通知》，內(nèi)容涉及管理方式、診療項(xiàng)目、診療規(guī)范、費(fèi)用和憑證、糾紛處理等。上述法規(guī)為我國(guó)醫(yī)保協(xié)議的訂立提供了立法依據(jù)。

一、相關(guān)概念辨析

“協(xié)議”（agreement）是指對(duì)將要完成的相關(guān)事宜，經(jīng)過(guò)談判、協(xié)商后取得一致意見(jiàn)，以口頭或者書面形式作出的約定，包括一切由協(xié)議相對(duì)方達(dá)成的一致理解和愿望。[1]“合同”（contract）是具有法律約束力的承諾，違反承諾可以得到法律救助，這種法律救助被視為一種補(bǔ)償。合同的成立必須滿足一定的法律條件，其內(nèi)容也應(yīng)當(dāng)具備可保護(hù)性。因此，醫(yī)保協(xié)議的本質(zhì)是一種合同。

醫(yī)保協(xié)議是社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)在自愿的基礎(chǔ)上進(jìn)行協(xié)商并簽訂的約定，其規(guī)定由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)或產(chǎn)品、社保機(jī)構(gòu)通過(guò)醫(yī)保支付行為向醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買服務(wù)或產(chǎn)品，從而抵御醫(yī)療服務(wù)安全性、可支付性和可及性等方面的風(fēng)險(xiǎn)，以實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療服務(wù)”的目標(biāo)。作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)（藥店）和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)雙方談判結(jié)果的固定方式及履約的依據(jù)，醫(yī)保協(xié)議的成立和生效需符合合同法的規(guī)定，任何一方違反規(guī)定將承擔(dān)違約行為；但協(xié)議的法律依據(jù)和簽訂主體之一又具有行政管理特點(diǎn)，故其又擁有與普通民事協(xié)議相區(qū)別的特殊性。目前關(guān)于醫(yī)保協(xié)議性質(zhì)的爭(zhēng)議，主要基于二元法律結(jié)構(gòu)理論展開。

二、二元法律結(jié)構(gòu)下關(guān)于醫(yī)保協(xié)議性質(zhì)的爭(zhēng)議

在由烏爾比安構(gòu)建的二元法律結(jié)構(gòu)下，協(xié)議的類型可以分為發(fā)生在不平等主體之間、以維護(hù)國(guó)家利益和公共秩序?yàn)槟康牡男姓f(xié)議，以及發(fā)生在平等主體之間、以維護(hù)私人利益或交易秩序?yàn)槟康牡拿裆淌聟f(xié)議。我國(guó)醫(yī)保協(xié)議由政府規(guī)章出具格式條款、其所屬事業(yè)單位作為簽訂主體，致法律性質(zhì)跨界，因而在實(shí)踐中，存在協(xié)議性質(zhì)不清導(dǎo)致相對(duì)人對(duì)自身錯(cuò)誤定位的問(wèn)題；在醫(yī)保方強(qiáng)勢(shì)的地區(qū)，協(xié)議幾乎成了變相的行政指令，致定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的合法權(quán)利無(wú)法保障。反之，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)無(wú)視協(xié)議條款的規(guī)定，與醫(yī)保經(jīng)辦部門“斗智斗勇”，雙方遇到問(wèn)題都習(xí)慣性向上級(jí)行政部門求助，致權(quán)利義務(wù)、違約責(zé)任以及爭(zhēng)議解決條款均淪為一紙空文。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為行政部門的下屬事業(yè)單位，其締約和履約行為是基于法定賦權(quán)的行政監(jiān)管職能，還是基于平等主體之間意思自治形成的民事權(quán)利義務(wù)？由此發(fā)展出“民事協(xié)議說(shuō)”“行政協(xié)議說(shuō)”“非協(xié)議說(shuō)”“雙重性質(zhì)協(xié)議說(shuō)”等說(shuō)法。

（一）“民事協(xié)議說(shuō)”

鄭雪倩等以《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議文本的通知》（勞社部發(fā)[1999]14 號(hào)）提供的協(xié)議樣本為主要研究對(duì)象，認(rèn)為醫(yī)保協(xié)議的條款當(dāng)中沒(méi)有體現(xiàn)醫(yī)保行政管理機(jī)關(guān)的行政優(yōu)益權(quán)，包括依法選擇合同相對(duì)方（定點(diǎn)機(jī)構(gòu)）的權(quán)利、對(duì)合同履行的指揮權(quán)和監(jiān)督權(quán)、單方面變更和解除合同權(quán)和制裁權(quán)等（《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》第十七條），因此不能認(rèn)定其締約和履約行為具有行政屬性，醫(yī)保協(xié)議應(yīng)當(dāng)屬于平等民事主體間的契約協(xié)議。[2]

筆者認(rèn)為，該協(xié)議樣本側(cè)重規(guī)定定點(diǎn)機(jī)構(gòu)診療活動(dòng)中的履約義務(wù)，并未突出醫(yī)保行政管理機(jī)關(guān)的職能，因此不能確認(rèn)醫(yī)保行政管理機(jī)關(guān)是否具有行政職權(quán)，但協(xié)議通過(guò)第四十條的行政爭(zhēng)議處理?xiàng)l款否定了醫(yī)保行政管理機(jī)關(guān)的民事主體地位，因而作者將排除行政職權(quán)作為認(rèn)定醫(yī)保行政管理機(jī)關(guān)民事主體的依據(jù)，顯然對(duì)民事主體的范圍作了非此即彼的擴(kuò)大解釋。

（二）“行政協(xié)議說(shuō)”

王霞等選擇《深圳市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》作為研究對(duì)象，認(rèn)為醫(yī)保協(xié)議是一種行政協(xié)議，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在履約過(guò)程中，具有集“運(yùn)動(dòng)員”與“裁判員”于一身的雙重身份：作為協(xié)議履行主體，醫(yī)保行政管理機(jī)關(guān)在協(xié)議中的權(quán)利、義務(wù)“類似于一種行政命令”（第七十三條），而定點(diǎn)機(jī)構(gòu)違反協(xié)議規(guī)定的歸責(zé)條款則帶有明顯的行政處罰的性質(zhì)（第七十八條）并且沒(méi)有協(xié)商余地。[3]李鵬和余軍華認(rèn)為，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職能是法定賦權(quán)（《社會(huì)保險(xiǎn)法》第八條），且在履約過(guò)程中享有行政優(yōu)益權(quán)（對(duì)協(xié)議履行的監(jiān)督、指揮、單方變更和解除權(quán)）并以行政復(fù)議和訴訟為權(quán)利救濟(jì)方式，因而醫(yī)保協(xié)議并非平等主體間的意思表示，屬于行政協(xié)議。[4]

前一種觀點(diǎn)主要通過(guò)確定醫(yī)保行政管理機(jī)關(guān)行政主體地位來(lái)判斷協(xié)議性質(zhì)，由于目前官方尚未具體規(guī)定醫(yī)保行政管理機(jī)關(guān)的職能，以及在實(shí)踐當(dāng)中地方對(duì)醫(yī)保行政管理機(jī)關(guān)職能的理解不同，因此各地的協(xié)議樣本差異比較大，故《深圳市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》不夠具有代表性。筆者認(rèn)同后一種即李鵬和余軍華的觀點(diǎn)，認(rèn)為應(yīng)當(dāng)從法定賦權(quán)的角度認(rèn)定醫(yī)保行政管理機(jī)關(guān)的行政主體地位。

（三）“非協(xié)議說(shuō)”

雎素利認(rèn)為，醫(yī)保行政管理機(jī)關(guān)是行政主體，協(xié)議“沒(méi)有體現(xiàn)出雙方意思表示一致”，“很難說(shuō)是理論意義上的行政協(xié)議”，因此醫(yī)保協(xié)議是“以民事約定的形式表現(xiàn)出來(lái)的，具有任務(wù)書傾向的一種行政管理手段”。[5]該觀點(diǎn)與德國(guó)行政法之父奧特·瑪雅擁有相同的出發(fā)點(diǎn),他認(rèn)為協(xié)議相對(duì)方的意思對(duì)等是基本前提,而國(guó)家與公民之間不存在對(duì)等,因此,不存在公法上的行政協(xié)議。

（四）“雙重性質(zhì)協(xié)議說(shuō)”

馬朝旭認(rèn)為，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不具備行政處罰權(quán)和處理權(quán)，不是行政主體，但是醫(yī)保協(xié)議“代表了政府的公共利益”，受行政復(fù)議法、行政訴訟法調(diào)整，因此是具備行政性和經(jīng)濟(jì)性雙重特性的“平等主體之間經(jīng)過(guò)平等協(xié)商”簽訂的特殊協(xié)議。[6]

筆者認(rèn)為，醫(yī)保協(xié)議以及作為其制定依據(jù)的《社會(huì)保險(xiǎn)法》，是擁有與二元法律結(jié)構(gòu)不同的價(jià)值預(yù)設(shè)的法律性質(zhì)的文件，因而外在于法律文件“非公即私”的界限。“雙重性質(zhì)協(xié)議說(shuō)”用更開放的視角探討醫(yī)保協(xié)議這一既“非公非私”、又“亦公亦私”的特殊協(xié)議的法律性質(zhì)，另辟蹊徑，為理論研究提供了新思路。

三、社會(huì)治理理論在醫(yī)保協(xié)商談判制度中的運(yùn)用

（一）社會(huì)治理理論

根據(jù)社會(huì)契約理論，公民讓渡部分權(quán)利，賦予行政主體立法權(quán)和行政強(qiáng)制力進(jìn)行社會(huì)管理和公共秩序的維護(hù)，并由此產(chǎn)生了以非競(jìng)爭(zhēng)性和非排他性為特征的公共空間和公共利益以及與此特征相反的私有空間和私有利益的劃分。二元社會(huì)結(jié)構(gòu)中行政主體的權(quán)力外延廣泛；社會(huì)契約理論誕生于二元社會(huì)，但又與二元社會(huì)理論對(duì)公權(quán)力的態(tài)度相反，前者是基于對(duì)政府彌補(bǔ)市場(chǎng)缺陷的信賴，強(qiáng)調(diào)政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)“包辦者”的角色，而后者強(qiáng)調(diào)對(duì)政府自覺(jué)、合理、有限行使公權(quán)力的懷疑[7]，認(rèn)為政府應(yīng)當(dāng)是尊重市場(chǎng)規(guī)律的“守夜人”。

隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的深入發(fā)展，科技進(jìn)步促進(jìn)了勞動(dòng)分工，工人運(yùn)動(dòng)的興起、工會(huì)的建立讓公私利益的劃分不再?zèng)芪挤置?，社?huì)治理理論及應(yīng)運(yùn)而生：在涉及到具有共同特定訴求的不特定主體利益的領(lǐng)域，政府既充當(dāng)特殊利益的代言人，又扮演在多方主體之間平衡斡旋的調(diào)和者，基于此，社會(huì)治理中政府所代表的利益是廣泛而特殊的；政府參與社會(huì)生活的方式也從單一的行政管理走向以多種身份參與管理活動(dòng)，因此社會(huì)治理的參與主體也一定是多樣的。社會(huì)治理是行政主體在法定賦權(quán)范圍內(nèi)，和民事主體平等協(xié)商、履約踐諾并實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期合作共贏的管理過(guò)程。與單一的行政管理相比，社會(huì)治理強(qiáng)調(diào)多主體的參與和相互制約：社會(huì)治理的主體突破了行政主體和行政相對(duì)人的制約，使利益相關(guān)的第三人均可參與；在引導(dǎo)和規(guī)范社會(huì)生活中，政府的行政優(yōu)益權(quán)被劃定了使用界限，為利益相關(guān)主體提供了權(quán)利保障。

（二）醫(yī)保協(xié)商談判制度的社會(huì)治理內(nèi)涵

2009 年《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009-2011 年)》制定了“以建立健全基本醫(yī)療保障體系為核心，實(shí)施全民覆蓋的醫(yī)療保險(xiǎn)”的戰(zhàn)略。[8]此后的工作重點(diǎn)長(zhǎng)期在于提高醫(yī)保覆蓋率，并取得了2017 年醫(yī)保覆蓋率超過(guò)95%，建成世界最大、覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)保網(wǎng)的巨大成就。但是，醫(yī)保支付的效率不高，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快的趨勢(shì)仍然沒(méi)有得到遏制，患者自付金額居高不下，多地的醫(yī)保基金已經(jīng)出現(xiàn)虧空，因而轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的行政管理思路、建立全新的激勵(lì)和控制機(jī)制、確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供更具成本效益比的服務(wù)成為新的難題和重心。國(guó)家醫(yī)保局局長(zhǎng)胡靜林在全國(guó)醫(yī)保工作會(huì)議中提到，要培育和發(fā)揮社會(huì)組織的作用，形成共建共治共享的社會(huì)治理格局；副局長(zhǎng)陳金甫認(rèn)為醫(yī)保工作要“以社會(huì)協(xié)商為基礎(chǔ)，共同規(guī)則為遵循”。[9]“社會(huì)協(xié)商”“共建共治共享”“社會(huì)治理”就是目前正在探索的醫(yī)保協(xié)商談判制度的發(fā)展目標(biāo)，面對(duì)復(fù)雜廣泛的利益相關(guān)主體，醫(yī)保部門跳出了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行行政治理的誤區(qū)，開始運(yùn)用社會(huì)治理的新思路制定政策、搭建平臺(tái)、管理基金?！搬t(yī)保協(xié)商談判制度”是醫(yī)保協(xié)商制度和醫(yī)保談判制度的合并簡(jiǎn)稱，引用勞動(dòng)領(lǐng)域中對(duì)協(xié)商和談判的認(rèn)定，故“協(xié)商”和“談判”這兩個(gè)詞語(yǔ)在內(nèi)涵上的差異指明了醫(yī)保部門在該制度當(dāng)中扮演多元化角色的特性。

1.醫(yī)保協(xié)商制度：保護(hù)公共利益。

“醫(yī)保協(xié)商制度”是指醫(yī)保部門以行政主體的身份在規(guī)則制定、監(jiān)督和處理相對(duì)人行為時(shí)與利益主體進(jìn)行探討的對(duì)話形式。醫(yī)保管理工作中，利益主體包括醫(yī)療服務(wù)提供者（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）、藥店、接受醫(yī)療服務(wù)的患者，還包括提供藥物、器械、耗材的廠商，以及為醫(yī)保審核監(jiān)督提供技術(shù)支持的第三方等。在協(xié)商過(guò)程中，由于醫(yī)保部門執(zhí)行的是管理職能，因此和利益主體的權(quán)利義務(wù)不對(duì)等，協(xié)商的客體是醫(yī)保部門的強(qiáng)制性規(guī)定和措施；此外，在完全的市場(chǎng)化場(chǎng)景中，個(gè)體的逐利性容易忽視公共利益，導(dǎo)致利益相關(guān)方濫用或套取醫(yī)保基金，最終損害的是醫(yī)?；饘?duì)社會(huì)全體參保人的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)能力，因此需要行政主體運(yùn)用公權(quán)力為發(fā)揮醫(yī)?；鸬淖饔锰峁┲贫戎С趾蛷?qiáng)制力保證，以減少私人利益對(duì)公共利益的侵蝕，因此協(xié)商的目的在于避免公共利益受到不法侵害的同時(shí)，能夠使第三方擁有一定的回旋余地。2019 年兩會(huì)召開前夕，胡靜林局長(zhǎng)承諾，醫(yī)保局在制定涉企規(guī)章文件時(shí)更多聽(tīng)取企業(yè)意見(jiàn)，填補(bǔ)了醫(yī)保領(lǐng)域企業(yè)和行政部門直接對(duì)話的空白，該承諾的實(shí)現(xiàn)方式即為醫(yī)保協(xié)商制度。

2.醫(yī)保談判制度：維護(hù)利益主體的私益。

“醫(yī)保談判制度”是指醫(yī)保部門作為與利益相關(guān)方權(quán)利義務(wù)平等的主體，對(duì)醫(yī)保相關(guān)事宜進(jìn)行磋商、尋求一致，通過(guò)私性手段（private means）實(shí)現(xiàn)公共目的（public ends）的解決方案的制度。利益相關(guān)方并非是被動(dòng)接受管理，而是可以就提供產(chǎn)品價(jià)格、利益分配、結(jié)算的具體方式提出自己的看法，爭(zhēng)取自身最大權(quán)益。談判的主要內(nèi)容包括以下兩個(gè)方面：

確定更加科學(xué)的“供方付費(fèi)方式（provider-payment modes）”（world bank，2010），完成以多元付費(fèi)方式替代單一付費(fèi)方式的更迭，實(shí)現(xiàn)科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)戰(zhàn)略性購(gòu)買（strategic purchasing）。傳統(tǒng)的醫(yī)保支付是以第三方（醫(yī)保機(jī)構(gòu)）按數(shù)量購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的方式完成，包括按人頭付費(fèi)(per capita payment)、按項(xiàng)目付費(fèi)(fee-for-service,FFS)、總額預(yù)付(global budget)以及按床日(per diem payment)付費(fèi)等形式。醫(yī)?；鹋c醫(yī)療服務(wù)同樣屬于有限資源，并非完全具備公共品之特性，但其發(fā)揮效用的程度關(guān)乎社會(huì)利益，屬于準(zhǔn)公共品，但是McPake 等（2002）[10]認(rèn)為，傳統(tǒng)的支付方式使得醫(yī)療成本具有“內(nèi)生性通貨膨脹”(inherently inflationary)的特點(diǎn),因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)提供者和患者都傾向于向醫(yī)保機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險(xiǎn)、承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)的成本，故而醫(yī)療服務(wù)供需雙方缺乏控制成本的內(nèi)在動(dòng)力。為避免該風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)保部門開展了適應(yīng)不同人群、不同疾病及醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的復(fù)合支付方式改革：在門診按人頭付費(fèi)、在康復(fù)機(jī)構(gòu)按床日付費(fèi)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院部采取按病種付費(fèi)和疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRGs）。其中，DRGs 作為醫(yī)保部門調(diào)整醫(yī)療資源合理配置、控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高和規(guī)范醫(yī)療行為的重要手段，通過(guò)臨床路徑、點(diǎn)數(shù)法、打包付費(fèi)、預(yù)算總額管理、結(jié)余留用、超支合理分擔(dān)等激勵(lì)和限制手段，創(chuàng)造醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)和規(guī)范醫(yī)生行為的內(nèi)生動(dòng)力，從根本上減輕了參保人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

協(xié)調(diào)除了醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)外其他利益相關(guān)主體的利益。藥品、耗材、醫(yī)療器械商等雖然不是醫(yī)保支付行為的直接參與主體，但他們是與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的選擇以及三大目錄（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)）聯(lián)系密切的參與主體。醫(yī)保部門以“國(guó)家組織、聯(lián)盟采購(gòu)、平臺(tái)操作”的組織形式，在國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)（簡(jiǎn)稱“4+7”帶量采購(gòu)試點(diǎn)）、藥品耗材招標(biāo)采購(gòu)制度改革、高值醫(yī)用耗材改革中成為規(guī)則制定者和平臺(tái)提供者，協(xié)調(diào)處理醫(yī)保關(guān)系中多主體之間的復(fù)雜利益，并通過(guò)醫(yī)保協(xié)議將談判和改革的成果以書面合同的形式呈現(xiàn)，體現(xiàn)藥品、耗材、醫(yī)療器械商等利益相關(guān)方的利益。

醫(yī)保協(xié)商談判制度雖處于探索階段，但其對(duì)公益和私益的兼顧性使其得到了大量的政策支持。2009 年《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》提出“積極探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用”；[11]2016 年《國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見(jiàn)》指出要通過(guò)談判形成藥品的合理采購(gòu)價(jià)格；2017年《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》要求“健全各類醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間公開、平等的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制”、開展“醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)談判”、“區(qū)別不同情況推行高值醫(yī)用耗材招標(biāo)采購(gòu)、談判采購(gòu)”。[12]

新醫(yī)改的核心在于建立公共契約模式，該模式旨在建立一種市場(chǎng)機(jī)制：由醫(yī)保方對(duì)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行戰(zhàn)略性購(gòu)買。鑒于各地的經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療水平以及城鄉(xiāng)居民購(gòu)買能力的差異，各地在履行醫(yī)保協(xié)商談判制度的同時(shí)需要因地制宜、區(qū)別對(duì)待，針對(duì)各地的疾病分布特征量身定制醫(yī)療服務(wù)戰(zhàn)略購(gòu)買方案，由此產(chǎn)生不同的協(xié)商談判具體內(nèi)容。醫(yī)保協(xié)議在靈活性和可訴性方面都優(yōu)于法律政策，在新醫(yī)改中，醫(yī)保協(xié)議扮演了公共契約角色，是醫(yī)保協(xié)商談判成果的凝集，保障了協(xié)商談判過(guò)程中各方主體的權(quán)益。因此，要想實(shí)現(xiàn)醫(yī)保協(xié)商談判制度的最終目的，除了需要國(guó)家政策作為強(qiáng)有力的后盾外，還需要采用醫(yī)保協(xié)議的支持。

四、醫(yī)保協(xié)議的法律性質(zhì)是行政私法協(xié)議

與醫(yī)保協(xié)商談判制度一樣，醫(yī)保協(xié)議強(qiáng)調(diào)參與主體的多樣性和代表利益的特殊性，因此傳統(tǒng)的民事私法理論和行政公法理論都難以概括其法律特征，需要引入“行政私法理論”進(jìn)行解釋?！靶姓椒ɡ碚摗庇傻聡?guó)法學(xué)家沃爾夫首次提出，他認(rèn)為“公行政為追求公法上任務(wù)規(guī)定所賦予之公行政目的(給付目的或引導(dǎo)目的)而成立私法上法律關(guān)系,其于形式或內(nèi)容上,并非以往之‘國(guó)庫(kù)活動(dòng)’,故適用特別之行政私法理論”。[13]行政私法理論是私法與行政法融合的產(chǎn)物，其在政府角色、行為方式以及法益之特征三方面都具有非公非私、亦公亦私的特征，與醫(yī)保協(xié)議的特征恰相適應(yīng)。非公非私的特征在第一部分綜述當(dāng)中已有表述，在此不贅述，下文主要介紹醫(yī)保協(xié)議亦公亦私的特征。

在醫(yī)保行政管理機(jī)關(guān)的角色方面，醫(yī)保部門既是完全的行政主體，負(fù)責(zé)規(guī)則制定的工作；也可以成為第三人，突破協(xié)議相對(duì)性的限制，享有針對(duì)包括但不限于定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的利益相關(guān)方的行政優(yōu)益權(quán)，成為保護(hù)醫(yī)保資金安全形行政機(jī)構(gòu)；還可以成為直接的市場(chǎng)主體，作為醫(yī)保協(xié)議的甲方與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議，按約定擁有對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)行使醫(yī)保審核等權(quán)力、履行購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)等各項(xiàng)義務(wù)。行政私法理論不排斥行政權(quán)力，強(qiáng)調(diào)政府與民事主體建立協(xié)議關(guān)系的最終目的是為實(shí)現(xiàn)其法定賦權(quán)；同時(shí)，又強(qiáng)調(diào)政府在約定的范圍內(nèi)行使權(quán)力、履行義務(wù)，強(qiáng)調(diào)對(duì)協(xié)議相對(duì)方合法權(quán)利的保護(hù)。

在行為方式上，醫(yī)保行政管理機(jī)關(guān)通過(guò)公私法并用、偏重私法的方式完成法定賦權(quán)：醫(yī)保行政管理機(jī)關(guān)篩選定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、管理支付和扣留醫(yī)?；稹⒈O(jiān)控醫(yī)療行為、審核醫(yī)保賬單、單方解除協(xié)議等權(quán)力均來(lái)自于《社會(huì)保險(xiǎn)法》第八條、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》第十條、十五條等法律和行政法規(guī)的規(guī)定，醫(yī)保行政管理機(jī)關(guān)必須在規(guī)定范圍內(nèi)嚴(yán)格履行法定賦權(quán)，體現(xiàn)出強(qiáng)烈的公法特性；醫(yī)保協(xié)議的條款設(shè)置（參照《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議文本》）完全符合《合同法》及相關(guān)法律的要求，并受上述法律的保護(hù)，因此，醫(yī)保協(xié)議訂立和履約行為的本質(zhì)是一種私法活動(dòng)，其權(quán)力受到協(xié)議的限制，協(xié)議無(wú)授權(quán)即禁止。

醫(yī)保協(xié)議價(jià)值追求兼具公益和私益的特征，是由協(xié)議所保護(hù)的法益之特征所決定?！胺ㄒ妗币辉~是由德文“das Rechtsgut”翻譯而來(lái),并明確地被賦予其作為犯罪客體的地位。[14]“法益”的概念在誕生后很久才被引入其他法域作為受到法律保護(hù)的利益客體進(jìn)行討論，并被學(xué)界認(rèn)為“規(guī)范所第一性保護(hù)的東西，就是法益”[15]。根據(jù)法益的三分法，可以將各部門法分為三個(gè)法域：維護(hù)國(guó)家利益、統(tǒng)治秩序的公法，通過(guò)國(guó)家強(qiáng)制力保障公共利益的實(shí)現(xiàn)和自我約束，以強(qiáng)制性規(guī)范為主，體現(xiàn)在“法無(wú)許可即禁止”；維護(hù)個(gè)人利益、市場(chǎng)交易公平的私法，通過(guò)當(dāng)事人意思自治實(shí)現(xiàn)個(gè)人利益的保護(hù)，以任意性規(guī)范為主，體現(xiàn)在“法無(wú)禁止即自由”，在個(gè)人利益受到侵害時(shí)，侵權(quán)方通過(guò)承擔(dān)違約或侵權(quán)責(zé)任進(jìn)行損失賠償或補(bǔ)償；維護(hù)具有亦公亦私、非公非私特征的社會(huì)法益的第三法域——社會(huì)法。“社會(huì)法”概念首次官方亮相于九屆全國(guó)人大，并被定義為“調(diào)整勞動(dòng)關(guān)系、社會(huì)保障和社會(huì)福利關(guān)系的法律”。[16]

醫(yī)保協(xié)議的內(nèi)容受到《社會(huì)保障法》的約束，其法益為醫(yī)保資金的合理安全使用，屬于社會(huì)法益：一方面，醫(yī)保基金是為應(yīng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的供需價(jià)格彈性過(guò)大、解決醫(yī)療服務(wù)可支付性問(wèn)題而建立的分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的力量，既屬于公共利益，也是個(gè)人的利益，具有“亦公亦私”的特性；另一方面，醫(yī)保談判制度強(qiáng)調(diào)定點(diǎn)單位、醫(yī)保中心以及其他利益主體之間在平等的基礎(chǔ)上進(jìn)行長(zhǎng)效合作，有約定從約定。醫(yī)保協(xié)議結(jié)合了公權(quán)監(jiān)管和私權(quán)監(jiān)督，有利于避免由于醫(yī)保部門公權(quán)的外延擴(kuò)大而侵犯到私權(quán)的界限。醫(yī)保機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議是為了規(guī)范醫(yī)療行為、合理分配和使用醫(yī)?；?，采取智能審核的方式，事前引導(dǎo)、事中監(jiān)督預(yù)警、事后追溯，具有目的上的公益性；定點(diǎn)機(jī)構(gòu)并非出于醫(yī)保部門的行政指令簽訂協(xié)議，而是通過(guò)與醫(yī)保行政管理機(jī)關(guān)達(dá)成合意，實(shí)現(xiàn)對(duì)其提供的醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)償，雙方建立的是契約關(guān)系；對(duì)于其他利益主體而言，醫(yī)保協(xié)議是帶量采購(gòu)、談判結(jié)果的書面保證，他們有權(quán)以醫(yī)保協(xié)議為依據(jù)主張其合法利益得到保護(hù)。

五、結(jié)束語(yǔ)

早在本世紀(jì)初，國(guó)家就規(guī)定醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)簽訂醫(yī)保協(xié)議，于是醫(yī)保部門通過(guò)行政手段對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)?；疬M(jìn)行管理，但這種管理方式存在醫(yī)、保雙方長(zhǎng)期處于對(duì)立的博弈狀態(tài)，醫(yī)保基金無(wú)法發(fā)揮杠桿作用等弊端。如今，以質(zhì)量為中心的支付制度為雙方平等對(duì)話提供了可能，這使得討論醫(yī)保協(xié)議性質(zhì)的話題變得更具有意義。但是，醫(yī)保協(xié)商談判制度仍在發(fā)展初期，原有的行政管理思維依然具有強(qiáng)大的慣性，使得各地的醫(yī)保協(xié)議定位不明，雙方仍未能通過(guò)協(xié)議平等對(duì)話。因此，在認(rèn)定醫(yī)保協(xié)議性質(zhì)時(shí)，無(wú)需囿于現(xiàn)行協(xié)議文本的框架，而應(yīng)該討論一個(gè)基于立法者長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃的發(fā)展方向，為研究賦予前瞻性。醫(yī)保協(xié)商談判制度是打造服務(wù)型政府、建設(shè)法治社會(huì)的突破口，確定醫(yī)保協(xié)議的行政私法性質(zhì)，對(duì)于幫助協(xié)議雙方找準(zhǔn)定位、明確各自權(quán)利義務(wù)和責(zé)任具有十分重要的意義。