關(guān)于我國尊嚴(yán)死合法化的幾點(diǎn)思考

夏夢雅

“尊嚴(yán)死”是指尊重臨終患者的個人意愿而放棄過度醫(yī)療，利用緩和醫(yī)療、安寧療法等措施使患者自然地、有尊嚴(yán)地死去。現(xiàn)階段，我國關(guān)于尊嚴(yán)死的相關(guān)立法欠缺。筆者認(rèn)為，為更好地促進(jìn)我國臨終醫(yī)療的發(fā)展，進(jìn)一步提高我國民眾的生命質(zhì)量，尊嚴(yán)死應(yīng)合法化。

一、尊嚴(yán)死與安樂死的區(qū)別

（一）內(nèi)涵不同

我國學(xué)界普遍認(rèn)為，“安樂死”是指為了解除臨近死亡的患者所承受的劇烈肉體疼痛，而應(yīng)患者的要求終結(jié)其生命的行為。[1]“安樂死”有廣義和狹義之分。廣義“安樂死”所指包括以下三類：其一，“消極安樂死”，指為了不延長患者痛苦而不繼續(xù)或者中止積極治療的行為（順其自然且不作為）；其二，“間接安樂死”，指以去除或緩和患者痛苦為目的而實(shí)施的、卻間接提早患者死亡的措施（如加大鎮(zhèn)痛劑用量）；其三，“積極安樂死”，指為了解除患者的疼痛而終結(jié)其生命的行為（如注射毒性藥劑）。我們平常所稱的“安樂死”為狹義“安樂死”，也即廣義“安樂死”所指的第三類——以積極作為終結(jié)患者生命的“積極安樂死”。尊嚴(yán)死更接近于“消極安樂死”，但尊嚴(yán)死更尊重患者自身的選擇權(quán)和自主權(quán)——其將生死的“鑰匙”歸還給患者自己，而不是由患者家屬或醫(yī)師決定其命運(yùn)。一方面，只有在經(jīng)過嚴(yán)格的法定程序和有效的確認(rèn)后，已經(jīng)沒有康復(fù)希望的重病患者才可以拒絕使人痛苦的延命治療措施；另一方面，醫(yī)方在停止實(shí)施使患者痛苦的醫(yī)療措施后并非不作為，而是要采取減緩?fù)纯嗟呐R終安寧措施以使患者能平靜地度過人生最后一段旅程，使其能真正有尊嚴(yán)地迎接自然死亡。

（二）倫理風(fēng)險不同

在我國，安樂死一般被認(rèn)為是故意殺人。國內(nèi)相關(guān)案例顯示，那些擅自為失去意識的重癥患者執(zhí)行安樂死的家屬或醫(yī)護(hù)人員，大多被檢察機(jī)關(guān)以“故意殺人罪”的罪名追訴，且至少被判處3年以上有期徒刑；而那些得到患者允許或應(yīng)患者強(qiáng)烈“請求”而對其執(zhí)行安樂死的醫(yī)護(hù)人員，也無法免罪。安樂死不僅是對法律規(guī)則的挑戰(zhàn)，更是對社會倫理的沖擊，如果處理不好其危害性不言而喻。所以面對安樂死，無論是患者、家屬還是醫(yī)護(hù)人員，都抱有一種謹(jǐn)慎且畏懼的心態(tài)。[2]近十幾年國內(nèi)許多學(xué)者呼吁安樂死合法化，但是從經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)、國民素質(zhì)、醫(yī)療條件等各方面來看，我國并不適合建立同瑞士一般的積極安樂死制度。尊嚴(yán)死雖在我國亦未獲得合法地位，但是尊嚴(yán)死的消極性相對于安樂死的積極性更能避免倫理風(fēng)險——在尊重患者意愿的前提下使其有尊嚴(yán)地自然死亡，符合大多數(shù)人的道德價值觀，不會給社會倫理帶來極端沖擊，這也是我們所追求的一種和諧狀態(tài)。

二、尊嚴(yán)死合法化的意義

（一）尊重患者生命權(quán)

生老病死是自然規(guī)律，每個人都有“生”的權(quán)利，但是當(dāng)“生”的痛苦已經(jīng)遠(yuǎn)大于幸福，我們應(yīng)該尊重其選擇“死”的意愿。我國臨終醫(yī)療法律的缺失和安寧照護(hù)的落后，給我國民眾的死亡質(zhì)量帶來了消極影響，加之民眾大多畏懼死亡、避諱死亡、無視死亡，沒有形成正確的死亡觀，因而對患者的自我決定權(quán)沒有足夠的尊重和保障。生老病死是無法逃避的自然規(guī)律，生命是寶貴的，我們應(yīng)該珍惜每一天存世的時光，充實(shí)的生活才能使人生不留遺憾；死亡并不需要忌諱，而需要用坦然、平靜的態(tài)度來接納它、面對它，尊嚴(yán)死是對患者自我決定權(quán)的保障，是對患者生命權(quán)的尊重。

（二）順應(yīng)民眾需求

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和生活質(zhì)量的提高，我國老年人口總數(shù)持續(xù)增長，而隨之我國死亡人數(shù)也在增長，2018 年人口死亡率由2017 年的7.11%增加到7.13%。①年老往往會伴隨著器官衰竭和免疫能力降低，老年人是疾病高發(fā)群體。雖然現(xiàn)代醫(yī)療有各種措施可以延長人的壽命，但是正如世界衛(wèi)生組織在其1997年年度報告中所指出的一樣：“單純壽命的增加不是生命質(zhì)量的提高，健康壽命比壽命長短更重要?！迸R終人群中除了一部分是絕癥患者外，大部分是老年人；而年老者的死亡不同于意外死亡的倉促性往往都是緩慢的，故需要通過臨終醫(yī)療和安寧緩和等措施來提高其生命質(zhì)量。本世紀(jì)中葉后，我國將進(jìn)入高齡老年化社會，70歲以上的老年人口占比將大幅上升，屆時我國民眾對臨終醫(yī)療、安寧緩和及尊嚴(yán)死的需求亦將隨之增加，推動尊嚴(yán)死合法化正是為了順應(yīng)民眾的這種需求。

（三）緩和醫(yī)療矛盾

在實(shí)踐中，大多數(shù)患者因?yàn)樯砘贾夭?，處于體力虛弱、精神恍惚的狀態(tài)，往往在醫(yī)療關(guān)系中不占主導(dǎo)，反而是醫(yī)師與患者家屬決定了醫(yī)療關(guān)系的走向?；颊呒覍僭诨颊呋疾∑陂g承受著精神和經(jīng)濟(jì)雙重壓力，失去至親的恐懼、來回奔波的疲勞、反復(fù)就醫(yī)的忐忑、傾家蕩產(chǎn)仍然看不到希望的絕望……充滿各種消極情緒的家屬將醫(yī)師作為最后一根救命稻草。同時，被社會賦予救死扶傷角色的醫(yī)師也承受著巨大的壓力。

尊嚴(yán)死所倡導(dǎo)的“正視死亡”思想，在緩和醫(yī)療矛盾中將起著至關(guān)重要的作用。對患者而言，平靜離世是比過度醫(yī)療更好的選擇。臨終前過度的醫(yī)療除了延長短暫的存世時間外，并不能帶來更多的意義，反而使患者遭受折磨。對患者家屬而言，看著至親安詳?shù)仉x世比目睹其忍受無意義的續(xù)命疼痛更加人道?；颊呒捌浼覍僭缫焉硇木闫＃饑?yán)死給他們彼此創(chuàng)造了一個平靜道別的機(jī)會。對醫(yī)師而言，職業(yè)的特殊性已經(jīng)決定了其付出的必然性，但是很多情況下即便竭盡全力，也沒有辦法挽救患者的生命，其內(nèi)心本來就充滿了挫敗感和愧疚感，還要去面對失去理性的家屬的指責(zé)，其心理壓力可想而知。因而尊嚴(yán)死的合法化，將會逐步使民眾形成正確的死亡觀，從而緩和醫(yī)療矛盾、減少醫(yī)療糾紛。

三、我國尊嚴(yán)死的制度構(gòu)建設(shè)想

（一）對預(yù)立醫(yī)療決定作出明確規(guī)定

患者擁有預(yù)立醫(yī)療決定權(quán)是法律對患者醫(yī)療自主選擇權(quán)的保護(hù)和尊重。法律在明確具有完全行為能力的患者享有預(yù)立醫(yī)療決定權(quán)的同時，應(yīng)就預(yù)立醫(yī)療決定的內(nèi)容、范圍及格式進(jìn)行詳細(xì)規(guī)定，并建立完善的程序和監(jiān)督機(jī)制。筆者認(rèn)為，在患者意思明確和意思不明兩種情況下，應(yīng)該有不同的適用程序，具體建議如下：

其一，患者意思明確的場合。

當(dāng)患者意思表示明確時爭議較小，患者具有完全行為能力，其有權(quán)自主進(jìn)行醫(yī)療決定預(yù)立，醫(yī)方也應(yīng)尊重患者意志；患者對病情、醫(yī)療選項(xiàng)及各項(xiàng)之可能成效與風(fēng)險都享有第一知情權(quán)；患者對于醫(yī)師所提供的醫(yī)療選項(xiàng)有選擇與決定權(quán)，即便其特別密切關(guān)系人都不得妨礙醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)師依患者就醫(yī)療選項(xiàng)所作的決定。

其二，患者意思不明確的場合。

患者意思不明確存在以下兩種情況：第一，患者在住院時還處于清醒狀態(tài)，并及時預(yù)立有效醫(yī)療決定，隨后陷入昏迷等無意識狀態(tài)；第二，患者先前并未預(yù)立醫(yī)囑，但卻因意外或緊急情況突然住院，此時已處于無意識狀態(tài)，無法作出任何有效意思表示。

筆者認(rèn)為，在第一種情況下，可以設(shè)立自我決定代行人（以下簡稱“代行人”），由其在患者處于無意識狀態(tài)時代行患者決定。首先，代行人應(yīng)當(dāng)優(yōu)先由患者意定，這是尊重患者意愿的一種表現(xiàn)。患者可以在意志清醒時將自己的預(yù)立醫(yī)療決定委托給其所信賴的任何人執(zhí)行，即便此人并非近親屬等密切關(guān)系人。為了防止患者遺忘指定委托人，預(yù)立決定中應(yīng)包含指定委托人這項(xiàng)內(nèi)容。其次，代行人應(yīng)擁有以下權(quán)利：知曉患者所有病情、用藥、處置、治療對策及不良反應(yīng)等一切與患者相關(guān)的事項(xiàng)；簽署接受手術(shù)或治療方針的同意書；依據(jù)患者有效決定表達(dá)醫(yī)療意愿。

筆者認(rèn)為，在第二種情況下，不宜設(shè)立替代患者作出醫(yī)療決定的人（以下簡稱“代諾人”）。首先，當(dāng)患者處于無意識狀態(tài)時并不具有行為能力，他人無權(quán)利決定其生死；其次，即便是近親屬之類的最密切關(guān)系人，也可能因?yàn)樗嚼鞒霾焕诨颊叩尼t(yī)療決定，即我們雖不應(yīng)隨意揣測他人，但是我們在生命這種最重要的利益面前不得不作出最謹(jǐn)慎的決定。因此，筆者建議，我國法律應(yīng)設(shè)立“代行人”，但不設(shè)立“代諾人”。同時，為了使預(yù)立醫(yī)療決定的作用更大化，我們應(yīng)建立一套完善的預(yù)立醫(yī)療決定程序和措施，包括對民眾的尊嚴(yán)死教育、將預(yù)立醫(yī)囑納入宣傳項(xiàng)目、建立相關(guān)機(jī)構(gòu)審查預(yù)立醫(yī)療決定的有效性和合法性、對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行資質(zhì)檢查和操作培訓(xùn)、完善糾紛解決途徑的立法等等。

（二）保障患者知情權(quán)

在我國，患者家屬往往比患者本人更早知道病情，甚至有時患者家屬還會要求醫(yī)師共同向患者隱瞞病情、治療方式、不良反應(yīng)等。雖然患者家屬和醫(yī)師的出發(fā)點(diǎn)都是善意的——害怕患者聽到自己真實(shí)的病情后會無法接受甚至因病情過重而放棄治療，抑或是認(rèn)為患者了解自身情況沒有實(shí)際意義反而會因?yàn)閾?dān)驚受怕而導(dǎo)致病情加重（顯然此種情況在現(xiàn)實(shí)中的確存在），然而這種做法卻使患者失去了了解自身情況、決定自己命運(yùn)的機(jī)會。我們應(yīng)該轉(zhuǎn)變這種思想，尊嚴(yán)死最重要的一點(diǎn)就是要尊重患者知情權(quán)，此點(diǎn)也應(yīng)該在立法上予以明確，如我國臺灣地區(qū)就規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)師應(yīng)告知患者本人病情的義務(wù)；在患者無明示反對時，也應(yīng)將患者所有情況告知其近親屬等密切關(guān)系人。

（三）建立醫(yī)方免責(zé)制

在診療過程中，基于自我保護(hù)意識，醫(yī)方為避免醫(yī)療風(fēng)險和責(zé)任往往會采取防御性醫(yī)療行為。[3]醫(yī)方一般會優(yōu)先選擇那些避免自己過錯和責(zé)任的醫(yī)療方式和措施，故若要使尊嚴(yán)死有效實(shí)施，還必須建立完善的醫(yī)方免責(zé)制，如我國臺灣地區(qū)的地方性規(guī)定就明確指出：醫(yī)生遵守預(yù)立醫(yī)療決定的行為免除一切責(zé)任，且“醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)師依其專業(yè)或意愿，無法執(zhí)行病人預(yù)立醫(yī)療決定時，得不施行之”。

四、立法可行的關(guān)鍵

（一）借鑒經(jīng)驗(yàn)且多方調(diào)研

我國臺灣地區(qū)于2000年就通過了地方性的《安寧緩和醫(yī)療條例》，允許末期病人簽署意愿書進(jìn)行緩和醫(yī)療，并在隨后的實(shí)踐中進(jìn)行了三次修訂；而其地方性的《病人自主權(quán)利法》也是社會各界歷經(jīng)十幾年努力的結(jié)果，并在正式公布的條文中規(guī)定了3 年的觀察時間，可謂作足了準(zhǔn)備。我們建立完善可行的尊嚴(yán)死法規(guī)，不僅需要借鑒其他國家或地區(qū)的優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)，還需要結(jié)合國情進(jìn)行大量的實(shí)地調(diào)研工作。我們應(yīng)從醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者意愿、立法成本、執(zhí)法成本等多方面進(jìn)行專項(xiàng)調(diào)研，以期提高立法的可行性、減少經(jīng)濟(jì)成本。死亡是我們無法回避的自然規(guī)律，對死亡的話題諱而不談、避之不及不能解決實(shí)際問題，而應(yīng)建立完善的尊嚴(yán)法制度使患者享有選擇有尊嚴(yán)、有質(zhì)量地平靜離世的權(quán)利。法律必然有其固有的滯后性和局限性等缺陷，但是恐懼和懷疑不是固守的理由，只有在實(shí)踐中不斷探索，我們的社會才能逐漸進(jìn)步。

（二）進(jìn)行“優(yōu)逝”教育

尊嚴(yán)死的參與者絕不僅僅是醫(yī)患雙方和國家政府，而應(yīng)是所有民眾。我們不僅要對臨終患者進(jìn)行安寧護(hù)理，還要對逝者家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)和壓力排解，這就需要全社會的參與和幫助，包括社會志愿者和義工的加入、社會團(tuán)體的幫助、企業(yè)的捐助等等。在我國，民眾對尊嚴(yán)死接受程度較低是尊嚴(yán)死合法化最大的障礙。我國傳統(tǒng)文化視死亡為大忌，死亡給人的印象是痛苦的、悲傷的、可怕的。至親患病，家屬一般都會竭盡全力挽救其生命；而若家屬尊重患者意愿放棄治療（即使臨終前患者所承受的痛苦極大），也可能被外人污以“不孝”之名，因而在極端悲痛的同時還要承受來自外界的心理壓力。鑒此，國家應(yīng)進(jìn)行“優(yōu)逝”教育，如可以嘗試在義務(wù)教育階段就引入相關(guān)基礎(chǔ)知識教育，鼓勵相關(guān)影視作品和書籍的創(chuàng)作及傳播，引導(dǎo)民眾通過大眾傳媒了解“尊嚴(yán)死”的內(nèi)涵、意義和過程，在高校投入更多的資金進(jìn)行法律、醫(yī)學(xué)、哲學(xué)、倫理學(xué)等各方面、全方位的專業(yè)研究，等等。通過“優(yōu)逝”教育，讓民眾能夠正視死亡，更加了解生命的價值，從而更加珍惜生命。

（三）完善相關(guān)配套體系

尊嚴(yán)死合法化除了法律法規(guī)的制定，還需要相關(guān)配套體系的建立和完善。首先，在機(jī)構(gòu)方面，國家應(yīng)當(dāng)設(shè)立專門的管理部門和監(jiān)督機(jī)構(gòu)來管理、指導(dǎo)、監(jiān)督尊嚴(yán)死流程，以免發(fā)生違背倫理道德的行為；醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)設(shè)立專門的辦公室，指導(dǎo)醫(yī)師嚴(yán)格按照法定程序執(zhí)行尊嚴(yán)死。其次，要新建一批配套設(shè)施，例如加大療養(yǎng)院（又稱“寧老院”）的建立，將臨終患者的安寧醫(yī)療從資源緊張的醫(yī)院轉(zhuǎn)移到療養(yǎng)院中進(jìn)行，這樣一方面能夠緩解醫(yī)療資源的不足，另一方面也可以減少親屬的經(jīng)濟(jì)壓力，還可以讓患者在療養(yǎng)院里度過一段平靜的臨終時光。最后，應(yīng)培訓(xùn)專業(yè)人員，包括醫(yī)師、心理咨詢師、護(hù)理人員、后勤人員、社工、義工、短期志愿者等，讓臨終患者接受更專業(yè)的幫助和照顧。

綜上，尊嚴(yán)死合法化是社會的需求，是未來中國醫(yī)療發(fā)展不可逆的趨勢；更好的臨終醫(yī)療措施不但可以提高患者的生命質(zhì)量、減輕家屬經(jīng)濟(jì)和心理雙重壓力，還可緩解了醫(yī)療矛盾，使醫(yī)師和患者親屬都能夠妥善地處理和面對患者的離世。只有堅(jiān)持不斷地探索和實(shí)踐、尋找推動尊嚴(yán)死立法發(fā)展的正確方向，才能更好地提高我國民眾的死亡質(zhì)量。

注釋

①數(shù)據(jù)來源：國家統(tǒng)計局，http：//data.stats.gov.cn/easyquery.htm?cn=C01，最后登陸日期2019年6月1日。