降低醫(yī)院成本，有效控制醫(yī)保

洪源潮

【摘 要】公共財政，是指國家（政府）集中一部分社會資源，用于為市場提供公共物品和服務(wù)，滿足社會公共需要的分配活動或經(jīng)濟行為。它是適應(yīng)市場經(jīng)濟發(fā)展客觀要求的一種比較普遍的財政模式。醫(yī)保是公共財政的重要組成部分，如何有效控制醫(yī)保支出，降低財政壓力，是本文重點討論的內(nèi)容。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)保；醫(yī)共體；成本

“公共財政”認(rèn)為財政的本質(zhì)應(yīng)該是一種著眼于滿足公共需要的分配活動或經(jīng)濟活動，財政是一種委托--代理關(guān)系，即社會成員將提供公共產(chǎn)品滿足公共需要的職責(zé)委托給社會代表機構(gòu)，社會代表機構(gòu)代理社會成員提供公共產(chǎn)品滿足公共需要的關(guān)系。醫(yī)療保險作為公共財政的一部分，也是非常特殊的一部分，因為它是涉及到人民最基本的生命健康安全的，醫(yī)療資源分配的社會安排能否達到社會利益的均衡將直接影響這種資源發(fā)揮的效用?！?】

經(jīng)濟學(xué)上有個最近比較火的理論，蒙代爾不可能三角。資本自由流動、貨幣政策獨立、幣值（匯率）穩(wěn)定三項目標(biāo)中，一個經(jīng)濟體最多只能同時實現(xiàn)兩項。其實醫(yī)?，F(xiàn)狀很簡單，也是個醫(yī)學(xué)不可能三角，政府低投入，醫(yī)保廣覆蓋，公立醫(yī)療高質(zhì)量，同樣也只能實現(xiàn)兩項。醫(yī)保作為一種特殊的“公共財政”，正承受著巨大的壓力，在2007年，中國完成了一個在我看來非常偉大的醫(yī)保推廣，尤其是新農(nóng)村合作醫(yī)療，將醫(yī)保覆蓋人口提升到95%以上，基本讓絕大多數(shù)人口告別了因病返貧。但是很快，醫(yī)保資金就兜不住了，都有醫(yī)保的情況下，三甲醫(yī)院人滿為患，一二級醫(yī)院只能靠大量套取醫(yī)保為生，而老百姓也想盡辦法套取福利。在醫(yī)保資金巨大的壓力下，國家采用的是分級診療制度，保障待遇呈現(xiàn)階梯型，一是根據(jù)就診機構(gòu)的級別來設(shè)置不同的報銷比例，鼓勵居民往低級別醫(yī)療機構(gòu)就診，二是在共付階段內(nèi)根據(jù)費用的分段來按比例的減輕不同費用水平的負(fù)擔(dān)?！?】

如何有效的控制成本，減輕醫(yī)保壓力，就成為當(dāng)今醫(yī)院刻不容緩需要解決的問題。在實際工作中，醫(yī)院庫房中有相當(dāng)一部分的物資是可以削減的，各臨床科室人員為實現(xiàn)領(lǐng)用物資方便，經(jīng)常會出現(xiàn)多報需要領(lǐng)用的各種醫(yī)療耗材，造成所買回的物資不能及時使用，占用醫(yī)院成本以及倉庫位置的現(xiàn)象，而且有些醫(yī)療物資是有保質(zhì)期的，當(dāng)來不及使用是，這些醫(yī)療物資就全部報廢，造成了極大的浪費。而且醫(yī)院搶救都是緊急事件，容易出現(xiàn)領(lǐng)用混亂，醫(yī)療物資用出后沒有及時登記，造成倉庫管理的混亂。但是反過來說，如果不儲備足夠數(shù)量的醫(yī)療物資，會造成搶救效率的下降，影響臨床一線的正常工作，對醫(yī)院的正常運營是不利的。隨著社會發(fā)展，知識更新，特別是計算機網(wǎng)絡(luò)給倉庫管理帶來了許多方便。為倉庫管理水平的繼續(xù)提高發(fā)揮出更重要的作用。運用信息化系統(tǒng)，對醫(yī)院內(nèi)部所有的后勤物資、醫(yī)療物資進行分門別類的整理，編寫字典，對所有物資嚴(yán)格按照包裝名稱標(biāo)注，同一物品統(tǒng)一名稱，按照規(guī)格不同，設(shè)立二級、三級配件，若出現(xiàn)新品種物資，逐步增加至字典中，方便管理。

還有一個方法，是建立醫(yī)院共同體，同區(qū)域的醫(yī)共體成員的人員招募、質(zhì)量管理、統(tǒng)一藥品耗材的采購等方面，醫(yī)共體成員共同控制藥品耗材占比，合理用藥，醫(yī)共體在醫(yī)保使用方面實行“以支定支、總額包干、結(jié)余留用、超支自負(fù)”的制度，醫(yī)共體成員全力推進合理用藥、合理治療、合理檢查，節(jié)省下來的部分醫(yī)院留用，超過的部分由各個醫(yī)院自己承擔(dān)，由此制度所衍生的，各個醫(yī)院要制定各自相應(yīng)的制度，如單獨的考核指標(biāo)進行單獨獎勵，全力、迅速的降低藥占比和耗材比，為了能實現(xiàn)可觀的效益，獲得陽光下的收入。

醫(yī)院共同體的成立，不僅人力上可以統(tǒng)一管理，對物資，特別是對醫(yī)院固定資產(chǎn)更能做到妥善的管理。醫(yī)院固定資產(chǎn)具有數(shù)量大、種類多、價值高、使用周期長、使用地點分散等特點，管理難度大。很多醫(yī)院目前仍然依賴手工記賬的管理方式，由于管理單據(jù)眾多、盤點工作繁重，需占用大量的人力物力，而且固定資產(chǎn)的歷史操作和資產(chǎn)統(tǒng)計工作異常困難，導(dǎo)致資產(chǎn)流失和資產(chǎn)重復(fù)購置。很多病人在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)做的檢查拿到大醫(yī)院根本不被承認(rèn)，都會被要求重新做一遍檢查，看起來是被重復(fù)檢查，過度醫(yī)療了，其實這也是沒辦法，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院老舊的設(shè)備根本滿足不了當(dāng)今醫(yī)療技術(shù)水平，一點點的誤差就可能導(dǎo)致醫(yī)生無法及時發(fā)現(xiàn)病情，耽誤治療，影響生命安全，重復(fù)檢查也是無奈之舉。國家對大型醫(yī)院的補貼傾斜較多，大型醫(yī)院有足夠資源經(jīng)常更新院內(nèi)醫(yī)療設(shè)備，如醫(yī)用冰箱，b超機等等，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院得到的補貼則非常有限，甚至還在使用十?dāng)?shù)年前的老舊設(shè)備，根本無法滿足病人的需求。

現(xiàn)有的醫(yī)療體制，我們無法決定國家對醫(yī)療資源的投入方向，但是建立醫(yī)療同盟后，可以內(nèi)部配置大型醫(yī)院被淘汰下來的一些固定醫(yī)療資產(chǎn)，這些被淘汰下來的固定資產(chǎn)相當(dāng)一部分還能夠使用，對于大型醫(yī)院這些設(shè)備跟不上時代，但是對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院，這些設(shè)備還可以循環(huán)利用。目前，醫(yī)院固定資產(chǎn)的管理大都由多個部門進行多頭管理，不動產(chǎn)及一部分的辦公用品等歸后勤部門管理，醫(yī)療設(shè)備的購置在設(shè)備科，現(xiàn)有的醫(yī)療體系內(nèi)的固定資產(chǎn)管理制度不夠人性化，處理制度復(fù)雜，而實際操作報廢部門因嫌工作麻煩，經(jīng)常敷衍了事，等一套固定資產(chǎn)淘汰流程走完，可能原來還能二次使用的固定資產(chǎn)都要壞了，如果能加強公共資源的管理，使各個醫(yī)院聯(lián)系緊密，將大型醫(yī)院的固定資產(chǎn)內(nèi)部消化，還能使用的資產(chǎn)淘汰給下級醫(yī)院，這樣就可以做到物盡其用，節(jié)約了醫(yī)療資源，降低鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的運營成本。同時，在這個過程中，因為淘汰下去的設(shè)備本身就是上級醫(yī)院淘汰下來的，在今后鄉(xiāng)鎮(zhèn)做的檢查化驗單子大醫(yī)院也應(yīng)該承認(rèn)，本來就是用自身的舊設(shè)備所做的檢查，這樣可以節(jié)約鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民看病時間，避免重復(fù)、過度醫(yī)療，減少看病成本，既可為農(nóng)民省錢，也可以減少設(shè)備支出，一舉數(shù)得。

公共財政的大量投入醫(yī)療機構(gòu)，意在打破醫(yī)療機構(gòu)收入與醫(yī)療服務(wù)提供掛鉤的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)改革，最后演變成了財政養(yǎng)機構(gòu)、養(yǎng)人。機構(gòu)人浮于事，經(jīng)營狀況不佳，嚴(yán)重抑制了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力的提高，進一步加劇了大醫(yī)院看病難、看病貴。醫(yī)保資金壓力的逐年增大就更需要我們求新求變，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)與其它普通服務(wù)行業(yè)不同，其它服務(wù)行業(yè)是“需方點菜由需方買單”（即自己點菜自己買單），而醫(yī)療服務(wù)行業(yè)卻是“供方點菜由需方買單”（即自己點菜別人買單），尤其醫(yī)療服務(wù)行業(yè)還有保險介入，還是“張三和李四共花王五的錢”（即由第三方付費）。因有“別人買單”和“第三方付費”的特殊機制，所以過度醫(yī)療和造假騙?，F(xiàn)象屢禁不止。尤其當(dāng)縣域醫(yī)共體成立后，縣級醫(yī)保監(jiān)管機構(gòu)更是處于弱勢地位，對縣醫(yī)共體的醫(yī)保基金使用監(jiān)管難度必然更大。所以采用了“總額包干、節(jié)余留用”（即按人頭付費）的醫(yī)保付費方式。節(jié)余醫(yī)保基金除部分用于醫(yī)共體發(fā)展外，主要用于獎勵職工。這種付費方式有效克服了過去醫(yī)療機構(gòu)因“別人買單”和“第三方付費”機制所帶來的種種弊端，促使醫(yī)共體：一方面必須對癥下藥、合理檢查，降低醫(yī)療成本，減輕患者看病負(fù)擔(dān)；另一方面必須認(rèn)真做好居民的預(yù)防保健和慢性病管理等工作，提高居民的健康水平。

公共財政的補助對于公立醫(yī)院實現(xiàn)公益性來說非常重要，也是必要的，除了政府在醫(yī)療市場中充分發(fā)揮自己的干預(yù)作用，醫(yī)院自身也要努力想辦法提服務(wù)、降費用，把錢花在該花的地方，提高花錢的效率。才能更好的解決”看病難、看病貴”的老大難。

【參考文獻】

[1]王大治. 北京XX醫(yī)院后勤精細(xì)化管理方案設(shè)計研究[D].中國地質(zhì)大學(xué)（北京），2013.

[2]黃韻宇. 我國全民醫(yī)保推進下城鎮(zhèn)地區(qū)衛(wèi)生籌資的效應(yīng)分析[D].復(fù)旦大學(xué)，2012.