北京市某醫(yī)院國際醫(yī)療部商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)現(xiàn)狀分析

馬盼盼 李 君 趙冬旭 李悅媛 張聰聰 柳昭羽

北京協(xié)和醫(yī)院國際醫(yī)療部，北京，100730

20世紀(jì)80年代以來，隨著我國經(jīng)濟(jì)實(shí)力的不斷增強(qiáng)，境內(nèi)外富裕群體對高端醫(yī)療的需求日益增長，越來越多的公立醫(yī)院開始設(shè)立特需醫(yī)療部或國際醫(yī)療中心，依托公立醫(yī)院的人才、技術(shù)、品牌優(yōu)勢吸引高端患者[1]。與此同時(shí)，在市場需求的驅(qū)動(dòng)下，完全獨(dú)立運(yùn)營的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)也大量涌現(xiàn)，這些獨(dú)資或中外合資的醫(yī)療機(jī)構(gòu)多借鑒國外醫(yī)療管理理念，為高端人群提供更加人性化的服務(wù)。高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于運(yùn)營成本高，管理要求高[2]，加之可自主定價(jià)，所以收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)高于普通醫(yī)療。但是，對于購買了商業(yè)健康保險(xiǎn)的患者(以下簡稱“商?；颊摺?而言，醫(yī)療費(fèi)用可由保險(xiǎn)公司為其承擔(dān)，所以商保患者成為高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)維護(hù)和競相爭奪的優(yōu)質(zhì)客戶資源。隨著居民收入的不斷提高，公眾健康意識(shí)的日益增強(qiáng)，以及國家新醫(yī)改政策的逐步深入[3]，商業(yè)健康保險(xiǎn)近年來穩(wěn)步發(fā)展。本研究分析高端醫(yī)療中商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)現(xiàn)狀，并討論未來吸引商?；颊?、開拓商業(yè)健康保險(xiǎn)市場的方向。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

以北京市某三甲醫(yī)院國際醫(yī)療部作為研究對象，該國際醫(yī)療部是國內(nèi)高端醫(yī)療市場的知名品牌，致力于為來華外賓、各國使領(lǐng)館工作人員、中外資企業(yè)中高級管理人員等國內(nèi)外高端人群提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。該國際醫(yī)療部為簽約合作保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的患者提供直付服務(wù)(Direct-Billing)，即患者在就醫(yī)期間所發(fā)生的合理醫(yī)療費(fèi)用由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)合約支付給醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。目前，該院已同近30家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署了醫(yī)療直付協(xié)議，涵蓋了大部分國內(nèi)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場的品牌。本研究中該國際醫(yī)療部商保服務(wù)的相關(guān)數(shù)據(jù)均通過HIS系統(tǒng)后臺(tái)調(diào)取，商保患者特指能在該國際醫(yī)療部享受直付服務(wù)的患者。

1.2 研究方法

收集、匯總數(shù)據(jù)資料，借助Excel 2013建庫，對該國際醫(yī)療部2015-2017年的商?；颊哌M(jìn)行分析，包括每年商?；颊唛T診及住院收入分別占門診及住院總收入的百分比，對近年商保患者的國籍、就診?？?、所屬保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等進(jìn)行排名、分析。

2 結(jié)果

2.1 商保收入占比

2015-2017年，該國際醫(yī)療部商保門診收入占門診總收入的百分比呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢，平均占比為21.85%，年均增長率為12.88%；商保住院收入占住院總收入的百分比也呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢，平均占比為6.34%，年均增長率為29.79%。雖然商保收入占比穩(wěn)步增長，但是比值不高，說明該國際醫(yī)療部的患者仍以自費(fèi)患者為主，商?；颊哂绕涫亲≡荷瘫；颊哒急炔桓?，仍有很大的提升空間。

2.2 外籍商?；颊哒急?/h3>

2015-2017年，共有來自全球120多個(gè)國家和地區(qū)的外籍患者到該國際醫(yī)療部就診，其中，中國大陸的商?；颊哒急葹?4.19%，外籍商?；颊哒急葍H為15.81%。外籍患者排名前10的國家和地區(qū)依次為美國(4.03%)、加拿大(2.78%)、澳大利亞(2.05%)、中國港澳臺(tái)地區(qū)(1.32%)、英國(0.73%)、希臘(0.73%)、馬來西亞(0.44%)、新加坡(0.29%)、日本(0.29%)，其他占比總和為3.14%?？梢钥闯?，該國際醫(yī)療部服務(wù)的患者以中國大陸患者為主，并沒有實(shí)現(xiàn)真正意義上為外籍患者服務(wù)的國際醫(yī)療。

2.3 商保患者就診?？魄闆r

2015-2017年商保患者就診?？婆琶校瑡D科連續(xù)3年排名第一，占比依次為15%、10%、9%，皮膚科、兒科連續(xù)3年進(jìn)入前5名，內(nèi)分泌科、普通內(nèi)科連續(xù)2年進(jìn)入前5名，產(chǎn)科、婦科、內(nèi)分泌科進(jìn)入前5名1次?？傮w來看，婦科、皮膚科、兒科、內(nèi)分泌科、普通內(nèi)科、產(chǎn)科、婦科內(nèi)分泌科是該國際醫(yī)療部商?；颊呔驮\的熱門科室，這是由醫(yī)院的強(qiáng)勢?？坪突颊咝枨蠊餐瑳Q定的，可作為該國際醫(yī)療部開拓商保市場的著眼點(diǎn)。

2.4 各保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)客戶量占比

目前，該國際醫(yī)療部合作的近30家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)主要分為3類：①國內(nèi)獨(dú)資及合資保險(xiǎn)公司，如平安健康、招商信諾、中意人壽等；②第三方服務(wù)代理公司(Third Party Administrator，TPA)，如MSH China、中間帶等；③保險(xiǎn)援救公司，如國際SOS等。國內(nèi)保險(xiǎn)公司的客戶量占比維持在57%-65%，TPA的客戶量占比維持在33%-42%，保險(xiǎn)救援公司的客戶量占比最低，均維持在1%左右。這些數(shù)據(jù)表明，該國際醫(yī)療部直付合作的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以國內(nèi)獨(dú)資及合資保險(xiǎn)公司、TPA為主，保險(xiǎn)援助公司占比較小，起到保障補(bǔ)充作用；目前尚未與國外保險(xiǎn)公司直接合作，擁有海外保險(xiǎn)產(chǎn)品的患者來該院國際部就診尚無法享受商保直付服務(wù)。

另外，2015-2017年連續(xù)3年就診量排名前4名的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)均為：平安健康(平均占比42.4%)、MSH China(平均占比21.97%)、中間帶(平均占比11.93%)和招商信諾(平均占比11.02%)，這4家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的客戶量占比總和為：2015年92.59%、2016年87.39%、2017年84.34%，呈現(xiàn)逐年下降的趨勢，說明其他保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)逐漸發(fā)展，份額不斷擴(kuò)大，由2015年的9.79%增加到2017年的15.66%。

3 討論

3.1 提高服務(wù)水平，維護(hù)老客戶

3.1.1 便捷商?；颊哳A(yù)約掛號。商?；颊邅磲t(yī)院就診的前提是成功預(yù)約掛號。在醫(yī)療資源有限的情況下，若要吸引更多商?；颊?，首先要保障其能夠成功預(yù)約掛號，如開通商?；颊哳A(yù)約專線、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)代預(yù)約等綠色通道服務(wù)，同時(shí)，針對熱門?？疲梢詾樯瘫；颊唛_通優(yōu)先預(yù)約的權(quán)限，使商?；颊吣軌蜉p松掛號。

3.1.2 改善商保直付服務(wù)。商保患者的就醫(yī)體驗(yàn)將直接影響未來就診醫(yī)院的選擇。除了具備一流的專業(yè)醫(yī)療水平、先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)施和優(yōu)雅的就診環(huán)境外，就診流程和人文關(guān)懷也同等重要?？煽紤]簡化商保服務(wù)流程，如對患者商保身份核實(shí)、紙質(zhì)商保理賠單填寫等逐步實(shí)現(xiàn)信息化、自動(dòng)化，對有自付比例的商保患者實(shí)現(xiàn)在線審核結(jié)算等，改變傳統(tǒng)速度慢、效率低的理賠模式；針對醫(yī)療輔助人員，包括前臺(tái)接待導(dǎo)醫(yī)、護(hù)士和醫(yī)技人員、收費(fèi)和藥房等窗口工作人員、保潔和保安等，加強(qiáng)綜合素質(zhì)培訓(xùn)，從儀容儀表、服務(wù)態(tài)度等方面全面提高服務(wù)品質(zhì)。

3.2 挖掘潛在客戶，開拓新市場

3.2.1 吸引外籍商保患者。2014年2月26日，習(xí)近平考察北京時(shí)提出“四個(gè)中心”，即全國政治中心、文化中心、國際交往中心、科技創(chuàng)新中心，要求努力把北京建設(shè)成為國際一流的和諧宜居之都。根據(jù)習(xí)總書記的重要講話，非常有必要做好國際人才的醫(yī)療服務(wù)保障工作，從而提升首都國際醫(yī)療服務(wù)能力，加大改革創(chuàng)新力度，更好地服務(wù)于四個(gè)中心建設(shè)，特別是國際交往中心和科技創(chuàng)新中心建設(shè)。該國際醫(yī)療部的外籍患者占比較低，一方面是由于該院國際醫(yī)療部的宣傳力度不夠，另一方面是由于與該院暫未與海外商業(yè)保險(xiǎn)公司簽署合作協(xié)議，從而導(dǎo)致外籍患者無法享受直付服務(wù)，繁瑣的理賠過程會(huì)使外籍患者感到不便。

針對上述2個(gè)問題，建議加強(qiáng)醫(yī)院與各國使館、外企公司的聯(lián)絡(luò)，擴(kuò)大宣傳，為外籍患者提供預(yù)約掛號綠色通道；加強(qiáng)醫(yī)院與海外保險(xiǎn)公司的直接合作，使外籍患者也能享受到便捷的直付服務(wù)。另外，2018年4月10日，在博鰲亞洲論壇2018年年會(huì)開幕式上，習(xí)近平發(fā)表了《開放共創(chuàng)繁榮創(chuàng)新引領(lǐng)未來》的重要演講，向全世界鄭重宣布了擴(kuò)大包括金融業(yè)對外開放在內(nèi)的若干重大舉措，海外保險(xiǎn)公司勢必會(huì)陸續(xù)進(jìn)入中國保險(xiǎn)市場，給中國保險(xiǎn)業(yè)帶來重大變革，同時(shí)也將對擁有海外保險(xiǎn)患者的就醫(yī)理賠帶來極大便利。

3.2.2激勵(lì)合作保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。該國際醫(yī)療部合作的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)近3年都維持著4家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為主、其他保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為輔的格局。該現(xiàn)狀是由各家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自身的規(guī)模和發(fā)展決定的，醫(yī)院無法改變，但是面對高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間激烈的商?；颊咧疇?，若想脫穎而出，就需要借鑒一些經(jīng)濟(jì)學(xué)知識(shí)，比如實(shí)行優(yōu)勝劣汰制，對保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行客戶量考核，合理施加壓力，與客戶量較少或增長緩慢的公司解除直付合作；實(shí)行激勵(lì)制，為合作保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)置月度或者季度客戶量目標(biāo)，對于達(dá)標(biāo)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)給予一定的醫(yī)療費(fèi)用折扣。通過這些措施，促使保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對患者的就醫(yī)選擇進(jìn)行引導(dǎo)。

3.2.3 開發(fā)商業(yè)健康保險(xiǎn)新產(chǎn)品。根據(jù)商?？蛻舻牟煌】敌枨?，醫(yī)院與商業(yè)保險(xiǎn)公司合作，推出不同層次的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品[4]，比如結(jié)合醫(yī)院特色?？品?wù)及患者需求，不斷拓展責(zé)任保險(xiǎn)服務(wù)領(lǐng)域[5]，將一些自費(fèi)醫(yī)療項(xiàng)目納入保險(xiǎn)福利，如醫(yī)療美容、無痛口腔、不孕不育癥治療、試管嬰兒等服務(wù)；開展商保患者轉(zhuǎn)診服務(wù)，使商?；颊呦硎軆?yōu)先入院綠色通道，從而得到及時(shí)診療；開展國際遠(yuǎn)程會(huì)診服務(wù)，使患者在國內(nèi)就能與國外專家直接交流，獲取國內(nèi)外專家的診療意見；開展健康管理服務(wù)，健康管理這一理念早已在美國保險(xiǎn)業(yè)運(yùn)用，但在我國的商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)還沒有被廣泛采納[3]。在“健康中國”的大背景下，“保險(xiǎn)保單+健康管理”將會(huì)是商業(yè)健康保險(xiǎn)模式創(chuàng)新、理念創(chuàng)新的突破口，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與保險(xiǎn)公司合作，共同為患者開展健康管理服務(wù)，實(shí)現(xiàn)三方共贏。