抗苗勒氏管激素在多囊卵巢綜合征患者行人工授精預測價值的評估

謝言信，趙雅男，林海燕，潘 萍，張清學，李 予

（中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東廣州510120）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是育齡期婦女的不孕因素之一，臨床表現(xiàn)主要包括稀發(fā)排卵、雄激素過多癥、胰島素抵抗和不孕癥等。PCOS患者以卵巢高儲備為特點，因此誘導排卵治療作為PCOS不孕患者的一線治療［1］。卵巢儲備功能是指卵巢內(nèi)存留卵泡的數(shù)量和其發(fā)育成熟生成優(yōu)質(zhì)卵泡的能力，反映女性的生育潛能。對卵巢儲備與輔助生殖技術(shù)時卵巢反應性的關(guān)系主要由卵巢儲備的檢測方法與臨床預后的關(guān)系體現(xiàn)。對卵巢儲備功能的準確評估，有利于PCOS患者的輔助生育治療。目前，年齡、血清基礎(chǔ)性激素測定以及經(jīng)陰道超聲檢查了解卵巢竇卵泡數(shù)、卵巢體積等指標已成為評價卵巢儲備功能的主要方法。近年來，抗苗勒氏管激素（antimullerian hormone，AMH）在卵巢儲備功能中的作用得到廣泛研究，其臨床實踐應用價值越來越受到認可。本研究對2014年1月至2017年8月在本中心正式建檔簽署知情同意書并接受人工授精（intrauterine insemination，IUI）助孕的PCOS不孕患者夫妻的臨床資料進行了回顧性分析，評估AMH對IUI助孕的累積妊娠結(jié)局、多卵泡發(fā)育或無優(yōu)勢卵泡發(fā)育而取消周期的預測價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析自2014年1月至2017年8月，552對不孕夫妻于中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院生殖醫(yī)學中心第一次進入人工授精助孕周期，及1 883個重復IUI周期的數(shù)據(jù)（不含第一周期數(shù)據(jù)）。入選標準：①20～40歲診斷多囊卵巢綜合征的不孕患者；②女方至少一側(cè)輸卵管通暢。排除標準：①合并中重度子宮內(nèi)膜異位癥；②雙側(cè)輸卵管梗阻；③并其它疾病，包括糖尿病、高血壓、甲狀腺疾病等；④既往人工授精助孕＞3次；⑤有臨床意義的宮腔病變未糾正；⑥男方精液未達人工授精標準?；颊呔?jīng)充分咨詢后簽署知情同意書。

1.2 促排卵方案

1.2.1 克羅米芬或來曲唑組 月經(jīng)第3～5天開始服用克羅米芬（法地蘭，高特制藥，塞浦路斯）5 d，每天50～100 mg或來曲唑（江蘇恒瑞醫(yī)藥）5 d，每天2.5～5 mg。

1.2.2 HMG組 月經(jīng)第3～5天開始，以HMG（珠海麗珠制藥）37.5～75 U為啟動量，每天肌肉注射，根據(jù)卵泡發(fā)育情況調(diào)整HMG用量。

1.2.3 克羅米芬或來曲唑+HMG組 月經(jīng)第3～5天開始服用克羅米芬或來曲唑共5 d，于月經(jīng)的第8天或第10天啟用HMG，每天（37.5～75）U，根據(jù)卵泡發(fā)育情況調(diào)整HMG用量。

注射人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）：優(yōu)勢卵泡直徑達14 mm時開始，每日監(jiān)測尿黃體生成素（luteotropic hormone，LH）峰，出現(xiàn)LH峰當日或至少有1個優(yōu)勢卵泡直徑達到18 mm時應用HCG（珠海麗珠制藥）5 000～10 000 U或重組HCG（rHCG，艾澤，默克雪蘭諾，德國）250 μg，之后24～36 h行IUI。

1.3 多卵泡發(fā)育或無優(yōu)勢卵泡發(fā)育而取消周期標準

促排卵期間如出現(xiàn)3個或以上直徑≥16 mm的卵泡，或促排時間≥20 d仍無優(yōu)勢卵泡發(fā)育。

1.4 精液處理及IUI方法

男方禁欲3～7 d，手淫采集精液于取精杯內(nèi)，采用密度梯度離心法處理精液后行IUI（處理后前向運動精子數(shù)應≥10×106/mL）。生理鹽水清潔外陰、陰道后，Cook授精管（庫克泌尿外科/婦產(chǎn)科公司，美國）連接1 mL無菌注射器，吸取精子混懸液（0.5～0.8）mL，排空授精管中的氣體，順宮頸管方向輕輕插入宮腔，緩慢推注?；颊咂脚P30 min后離院。

1.5 黃體支持及妊娠確定

IUI后開始注射黃體酮（P，上海通用藥業(yè)）40～60 mg，每天1次或口服地屈孕酮（達芙通，雅培，荷蘭）10 mg，每天兩次。IUI后14 d查尿及血妊娠試驗以確定是否生化妊娠，35 d陰道B超檢查見宮內(nèi)孕囊及胚芽確定為臨床妊娠。根據(jù)是否獲得臨床妊娠，將第一次進入人工授精周期患者分為臨床妊娠組、非妊娠組及取消周期組進行分析。

1.6 評估指標

回顧性分析比較獲得各組之間的年齡、不育年限、不孕因素、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）。所有女性患者于月經(jīng)第3～5天，測量并分析其血清基礎(chǔ)卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）、LH、AMH水平，并行經(jīng)陰道B超測量雙側(cè)卵巢大小、直徑≤10 mm的基礎(chǔ)竇卵泡總數(shù)。分析進入周期后促排卵方案的Gn啟動劑量、Gn使用時間、Gn使用總劑量，以及人工授精處理前后精液密度、正?；顒泳樱≧P+NP）百分比。對重復周期行IUI助孕的夫妻，分析年齡、BMI、基礎(chǔ)FSH、LH、AMH或基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)是否對獲得臨床妊娠及取消周期有預測價值。

血清AMH測定血清性激素的濃度測定參照謝言信［2］方法，檢測范圍是（0.06～18）ng/mL。

1.7 統(tǒng)計學分析

使用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用方差分析，post-hoc比較采用LSD法；計數(shù)資料以率（%）表示，分析采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，組間兩兩比較使用Bonferroni校正，取P＜0.025為差異有統(tǒng)計學意義。血清AMH與其他臨床數(shù)據(jù)與臨床妊娠、取消周期的相關(guān)性分析采用Spearman檢驗。Logistic回歸分析應用于評價AMH水平及其他臨床數(shù)據(jù)指標與累積妊娠結(jié)局的預測價值的分析。預測卵巢儲備功能指標是使用ROC曲線進行分析。

2 結(jié)果

2.1 患者的基本資料分析

552對不孕夫妻第一次進入IUI周期的平均臨床妊娠率為16.7%，根據(jù)其是否獲得臨床分為3組：臨床妊娠組、非妊娠組及取消周期組。原發(fā)或繼發(fā)性不孕、單純排卵障礙或合并盆腔因素患者獲得臨床妊娠率為15.9%～17.1%，各亞組間臨床妊娠率差異無統(tǒng)計學意義。而1 883個重復周期（≤3個周期）中，累積臨床妊娠率上升為21.6%，較第一周期臨床妊娠率顯著升高（表1）。與第1周期IUI相比，因繼發(fā)性不孕（15.9%vs.24.0%，P＜0.05）、單純排卵障礙（17.1%vs.23.0%，P＜0.05）重復行IUI的累積妊娠率明顯增高。

表1 不孕患者第一周期或重復周期行人工授精助孕基本數(shù)據(jù)的比較Table 1 Comparison of basic characteristics of patients in first cycle or repeated cycles

表2 第一周期行IUI的PCOS患者臨床數(shù)據(jù)比較Table 2 Clinical Characteristics of PCOS patients undergoing first IUI cycle

2.2 第一IUI周期排卵方案的比較

第1周期IUI獲得臨床妊娠組、非妊娠組及因多卵泡發(fā)育或無優(yōu)勢卵泡發(fā)育而取消周期組之間，患者的平均年齡、不孕年限、BMI、基礎(chǔ)LH、Gn啟動劑量的比較均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。而AMH、基礎(chǔ) FSH、基 礎(chǔ)竇卵泡（antral follicle counting，AFC）、Gn的刺激時間及Gn總劑量之間差異具有統(tǒng)計學意義。進行LSD比較，我們發(fā)現(xiàn)取消周期組的AMH水平顯著高于未妊娠組和臨床妊娠組［（14.1±6.5）vs.（10.3±4.3），（14.1±6.5）vs.（9.3 ± 4.3），P＜0.025］，但未妊娠組和臨床妊娠組之間AMH水平差異無統(tǒng)計學意義（P=0.083）。臨床妊娠組、取消周期組和未妊娠組比較，前二者AFC平均值均顯著增高［（34.5±11.4）vs.（30.7 ± 11.3），（7.8 ± 10.8）vs.（30.7 ±11.3），P＜0.025］，臨床妊娠組與取消周期組之間AFC平均值差異無統(tǒng)計學意義（P=0.296）；取消周期組的Gn刺激時間、Gn總量均顯著高于其他二組（P＜0.025），臨床妊娠組與未妊娠組之間差異無統(tǒng)計學意義。完成IUI助孕患者中，臨床妊娠或非妊娠組中，處理前后精液密度、前向運動精子數(shù)精子百分比均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05，表2）。

表3 血清AMH等臨床參數(shù)與IUI累積妊娠率的相關(guān)性分析Table 3 The correlations between serum AMH concentration and the other clinical and demographic parameters were analyzed by Spearman test

圖1 血清AMH等其它臨床參數(shù)預測IUI累積妊娠率及周期取消率的ROC曲線分析Fig.1 Receiver operating characteristic curve analysis of AMH concentration，AFCs，and serum FSH concentration

2.3 AMH等指標與累積妊娠相關(guān)性分析

2014年1月至2017年6月間，552對PCOS不孕患者在我中心累積行IUI 1 883周期，獲得369例臨床妊娠（21.6%）。將女方年齡、BMI、不孕年限、不孕因素、基礎(chǔ)FSH、LH、竇卵泡數(shù)、AMH、促排使用Gn總量、促排天數(shù)、Gn啟動劑量及HCG扳機劑量、HCG日成熟卵泡數(shù)等變量進行Spearman相關(guān)性分析，我們發(fā)現(xiàn)女方年齡（r=-0.305，P＜0.001）、基礎(chǔ)FSH（r=-0.560，P=0.016）與重復 IUI周期累積妊娠率呈低度負相關(guān)，AMH（r=0.658，P＜0.001）與累積妊娠率呈中度正相關(guān)，女性基礎(chǔ)BMI（r=0.368，P=0.023）、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)（r=0.340，P＜0.001）、HCG 日≥16 mm 成熟卵泡個數(shù)（r=0.368，P＜0.001）與累積妊娠率呈低度正相關(guān)，而基礎(chǔ)LH、Gn總量、Gn刺激天數(shù)、Gn啟動劑量、HCG扳機劑量與累積臨床妊娠無相關(guān)性（表3）。

將女方年齡、BMI、不孕年限、不孕因素、基礎(chǔ)FSH、LH、竇卵泡數(shù)、AMH、促排使用Gn總量、促排天數(shù)、Gn啟動劑量及HCG扳機劑量、HCG日成熟卵泡數(shù)等變量納入Logistic回歸模型。回歸分析結(jié)果顯示，AMH水平（OR=1.080，95%CI：1.049-1.113，P＜0.001）、HCG日成熟卵泡數(shù)（OR=1.995，95%CI：1.562-2.548，P＜0.001）在模型中具有統(tǒng)計學意義，提示AMH與HCG日成熟卵泡數(shù)可能是影響患者IUI累積臨床妊娠的獨立影響因素。

2.4 AMH用于預測IUI周期取消及累計妊娠結(jié)局的評估

在我中心因PCOS行促排卵期間如出現(xiàn)3個或以上直徑≥16 mm的卵泡，或促排時間≥20天仍無優(yōu)勢卵泡發(fā)育時，將取消促排卵周期。在第1周期促排過程，因多卵泡發(fā)育或無優(yōu)勢卵泡發(fā)育而取消周期患者中，其血清AMH水平顯著升高［（14± 7）ng/mL，表2］。將血清AMH、FSH及基礎(chǔ)竇卵泡預測卵巢功能指標進行取消周期風險的ROC曲線分析，AMH預測取消周期的曲線下面積：0.731（P＜0.05），預測周期取消AMH的Cut-off值 ：14.72 ng/mL，此 時 敏 感 度 0.571，特 異 度0.859。而AFC預測取消周期的曲線下面積：0.626（P=0.110），無統(tǒng)計學意義。因此認為，AMH較AFC更適合預測IUI周期取消的情況（圖1A）。

同時，將血清AMH、FSH及基礎(chǔ)竇卵泡指標進行累積妊娠幾率的ROC曲線分析，AMH預測累積妊娠幾率的曲線下面積：0.598（P＜0.001），AMH預測累積妊娠的Cutoff值 6.56 ng/mL，敏感度0.527，特異性0.629。而AFCs預測累積妊娠幾率的曲線下面積：0.585（P＜0.001），AFCs預測累積妊娠的cutoff值為23.5 ng/mL，敏感度為0.497，特異度為0.67。因此，推測AMH較AFCs預測累積妊娠更敏感（圖1B）。

3 討論

目前，臨床上對卵巢儲備功能的評估方法和指標眾多，主要包括超聲檢查、AFC、基礎(chǔ)內(nèi)分泌檢測等，其各自具有優(yōu)點，能起到一定評估作用，但又具有一定局限性，無法獨立用于卵巢儲備功能的有效評估?；A(chǔ)內(nèi)分泌中FSH、LH應用廣泛，但影響因素眾多，會隨著月經(jīng)周期變化而發(fā)生明顯變化，敏感性也不高。而超聲檢查作為無創(chuàng)、便捷的卵巢儲備評估方法，也在臨床上廣泛應用，但在監(jiān)測卵巢儲備功能觀察卵泡數(shù)目及卵巢體積存在一定誤差，而觀察者超聲診斷水平存在顯著差異也是導致超聲評估卵巢儲備功能出現(xiàn)偏倚的可能原因［3］。AMH在卵泡顆粒細胞上持續(xù)表達，當卵泡發(fā)育為竇前卵泡及小竇卵泡時AMH達到表達高峰，當竇卵泡的直徑大于8 mm時AMH表達量驟減，當發(fā)展到FSH依賴階段時則不再表達［4］，認為AMH水平不受月經(jīng)周期影響。近年，AMH評估卵巢儲備功能在臨床逐漸興起，用于預測婦女卵巢儲備功能及絕經(jīng)年齡。2011年歐洲人類生殖與胚胎學會（ESHRE）專家共識推薦AMH為最靈敏和特異的預測卵巢反應的指標。2013年英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所指南指出：AMH檢測可用于評估卵巢儲備功能，預測卵巢對外源性Gn刺激的反應性。因此，AMH也是制訂促排卵治療方案的重要指標。

既往研究顯示多囊卵巢綜合征患者體內(nèi)AMH水平明顯要高于其他患者，在排卵障礙的PCOS患者中，每個顆粒細胞的AMH量及血漿AMH水平均顯著高于正常排卵女性達5～75倍［5-6］。PCOS患者高血清AMH水平可能并不僅僅是因為竇卵泡數(shù)量增多的累加效應，同時可能是單個竇卵泡異常過多分泌所致，AMH異常升高可能影響卵巢對Gn的敏感性［7］。這與本研究的結(jié)果基本一致，我們發(fā)現(xiàn)因多卵泡發(fā)育或無優(yōu)勢卵泡發(fā)育而取消IUI周期的PCOS患者AMH水平顯著高于未取消周期組，當AMH≥14.72 ng/mL臨界值時，IUI因多卵泡發(fā)育或無優(yōu)勢卵泡發(fā)育而取消促排卵風險增高。同時，取消周期組的Gn刺激時間、Gn總量均顯著高于未取消周期組，這可能與PCOS患者中FSH閾值高、敏感度低，易導致無優(yōu)勢卵泡發(fā)育或多卵泡發(fā)育。

大量的研究已證實，PCOS的發(fā)生與肥胖有關(guān)，肥胖可導致糖耐量異常等代謝紊亂，后者將阻礙卵泡生長而導致卵泡發(fā)育停滯，臨床上表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)［8-9］。而在本研究中，盡管BMI在因PCOS行第一周期IUI助孕中是否獲得臨床妊娠兩組間未發(fā)現(xiàn)具有統(tǒng)計學意義的差異，但出乎我們意料的是，在PCOS行多次IUI重復周期過程中，BMI與累積妊娠率呈正相關(guān)性。既往對PCOS、超重患者的IVF結(jié)局的研究，認為短時間內(nèi)減輕體質(zhì)量對提高IVF妊娠率或者持續(xù)妊娠率上無益處，BMI對IVF助孕的影響并不明確［10-12］。這提示我們對于PCOS患者在促排卵前通過改善生活方式減輕體質(zhì)量可能對IUI結(jié)局并無顯著幫助，反而延長了患者獲得妊娠期待時間。但從PCOS患者孕期管理、及產(chǎn)后長期生活質(zhì)量、健康管理上來看，減重有益無害。

AMH常用于卵巢儲備功能的評估以及預測促排卵過程中的卵巢反應性的敏感性和特異性與AFC基本相似，優(yōu)于其他評估指標，是可以單獨評估卵巢儲備功能的敏感指標。本研究發(fā)現(xiàn)AMH、AFC與PCOS患者的IUI累積妊娠率呈正相關(guān)；AMH與HCG日成熟卵泡數(shù)可能是影響患者IUI累積臨床妊娠的獨立影響因素。HCG日成熟卵泡越多，IUI成功率相應增高，但當HCG日3個以上卵泡直徑≥16 mm或2個以上卵泡直徑≥18 mm時，IUI多胎妊娠率、IUI周期取消率相應增高［13］。而在進一步的ROC曲線分析中，我們認為AMH較AFC更適合預測IUI周期取消及預測累積妊娠更敏感。這與我們既往的研究認為AMH對PCOS患者輔助生殖治療的妊娠結(jié)局無預測價值的結(jié)論有所不同［14］，這可能是因為我們所選擇的是促排卵聯(lián)合IUI的助孕方式進行分析，而之前是選擇對行IVF/ICSI的PCOS患者進行回顧分析所形成的偏倚有關(guān)。AMH在預測輔助生殖治療結(jié)局中的作用仍有爭議，其預測價值尚未得到統(tǒng)一。

AMH對PCOS患者行IUI輔助生殖治療的妊娠結(jié)局，特別是預測IUI周期取消及累積妊娠有一定的預測價值。當AMH≥6.56 ng/mL時IUI的累積妊娠幾率增高，但當AMH≥14.72 ng/mL時，IUI因多卵泡發(fā)育或無優(yōu)勢卵泡發(fā)育而取消促周期風險增高。重復IUI周期可提高PCOS不孕夫妻的妊娠幾率。后期還需進一步擴大樣本量并增加不同助孕方案的種類以進一步證實此結(jié)論。