第五版BI-RADS對乳腺X線可疑鈣化評估分類的臨床應(yīng)用

王紅莉，賴建國，顧 然，劉鳳桃，胡 越，蔣小芳，梅靜思，申時雨，蘇逢錫

（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院乳腺腫瘤中心，廣東廣州510120）

乳腺X線對鈣化的檢出具有較高敏感性，但是其陽性預(yù)測值較低，僅12.3%～42.0%的鈣化被病理診斷為惡性［1-5］。目前，乳腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）已經(jīng)成為乳腺影像診斷領(lǐng)域的經(jīng)典工具書籍，為乳腺鈣化的診斷和鑒別診斷提供了有效的指導(dǎo)。BI-RADS是由美國放射學(xué)院（American College of Radiology，ACR）于1993年出版，其規(guī)范了乳腺X線攝影術(shù)語，評估分類，影像數(shù)據(jù)收集和報告，分別于1995年、1998年、2003年經(jīng)歷3次修訂［6］。第四版（2003年）BI-RADS沿用10年后，ACR在總結(jié)乳腺影像技術(shù)發(fā)展和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，于2013年出版了第五版BIRADS（現(xiàn)為最新版）。BI-RADS建議對病變給予最終BI-RADS分類，這些分類代表著不同的惡性程度和臨床處理建議，但是第四版對于不同形態(tài)鈣化的BI-RADS分類未給出明確建議，僅依據(jù)鈣化形態(tài)將可疑鈣化分為兩類，分別為中間性鈣化（不定形鈣化和粗糙不均質(zhì)鈣化）和高度惡性可能鈣化（細(xì)小多形性鈣化和線樣或線樣分枝鈣化）［7］。據(jù)文獻(xiàn)報道，不定形鈣化、粗糙不均質(zhì)鈣化、細(xì)小多形性鈣化及線樣或線樣分枝鈣化的陽性預(yù)測值（positive predictive value，PPV）分別為21%、13%、29%及 70%［1-4］。據(jù)此，第五版 BIRADS建議不定形鈣化，粗糙不均質(zhì)鈣化及細(xì)小多形性鈣化為4B類（10%＜PPV≤50%），線樣或線樣分枝鈣化為4C類（50%＜PPV＜95%）［8］。至此，第五版BI-RADS把乳腺鈣化形態(tài)征象和BIRADS分類直接聯(lián)系，為臨床提供了較為明確的處理指導(dǎo)。Kim等［9］報道了第五版BI-RADS對形態(tài)可疑鈣化評估分類的臨床應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)不定形鈣化為4A類（2%＜PPV≤10%）、粗糙不均質(zhì)鈣化為4B類（10%＜PPV≤50%）、細(xì)小多形性鈣化為4C類（50%＜PPV＜95%），線樣或線樣分枝鈣化為5類（PPV≥95%），與第五版BI-RADS建議不一致。除了形態(tài)，鈣化分布亦有助于鈣化的診斷［1，3-4，9］。本研究通過回顧性分析乳腺可疑鈣化的形態(tài)和分布，探討第五版BI-RADS對可疑鈣化評估分類的臨床應(yīng)用價值。

1 材料與方法

1.1 病例資料

回顧性分析本中心2012年5月至2017年5月乳腺X線檢查檢出可疑鈣化并切除活檢的患者558例。排除X線鈣化區(qū)域臨床觸及腫塊的患者305例，X線檢查前行組織活檢患者83例，共170例患者納入本研究?；颊呔鶠榕裕挲g28～76歲，平均46（S=8）歲。

1.2 乳腺X線檢查方法及圖像分析

乳腺X線檢查采用數(shù)字乳腺X線設(shè)備（芬蘭，普蘭梅德），由具有5年以上X線檢查經(jīng)驗(yàn)的技師分別拍攝雙乳頭尾位和內(nèi)外斜位。依據(jù)第五版BI-RADS X線術(shù)語詞典，由2名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的乳腺影像診斷醫(yī)師在未知病理結(jié)果的情況下共同閱片分析可疑鈣化的形態(tài)和分布，若兩名醫(yī)師閱片結(jié)論不一致，則邀請上級醫(yī)師參與討論，并達(dá)成一致。鈣化形態(tài)分為不定形、粗糙不均質(zhì)、細(xì)小多形性及線樣或線樣分枝，分布分為彌漫、區(qū)域、成簇、線樣及葉段。第五版BI-RADS評估分類見表 1［8］。

表1 BI-RADS評估分類及相應(yīng)處理意見Table 1 BI-RADS assessment categories and management

1.3 鈣化的活檢方法

乳腺X線檢出的可疑鈣化均行X線引導(dǎo)下的導(dǎo)絲定位，并切除活檢，切除標(biāo)本均術(shù)中行X線攝影以確保鈣化的切除。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對病理診斷為良性的患者建議至少12個月隨訪觀察。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

計算鈣化形態(tài)、分布及組合分類的PPV，各分類的PPV=病理診斷為乳腺癌病例數(shù)/活檢病例數(shù)（即總病例數(shù)），將其與第五版BI-RADS各分類的PPV范圍進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

170例患者中，病理為良性者116例，惡性者54例，PPV為31.8%?；颊卟±眍愋鸵姳?。

2.2 鈣化的PPV

可疑鈣化各形態(tài)及分布的PPV見表3。在鈣化形態(tài)方面，不定形、粗糙不均質(zhì)、細(xì)小多形性及線樣或線樣分枝鈣化的PPV分別為16%、20%、47%及100%。依據(jù)BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)，不定形，粗糙不均質(zhì)，細(xì)小多形性鈣化為4B類（10%＜PPV≤50%），線樣或線樣分枝鈣化為5類（PPV≥95%）。在鈣化分布方面，彌漫、區(qū)域、成簇、線樣及葉段鈣化的PPV分別為0%、12%、23%、60%及76%。

可疑鈣化形態(tài)及分布組合的PPV見表4。彌漫分布的不定形及細(xì)小多形鈣化、區(qū)域分布的粗糙不均質(zhì)及細(xì)小多形鈣化均可降為2類（PPV=0%），不需組織活檢。區(qū)域、成簇、線樣及葉段分布的不定形鈣化，成簇、線樣及葉段分布的粗糙不均質(zhì)鈣化和成簇分布的細(xì)小多形鈣化為4B類（10%＜PPV≤50%）。線樣及葉段分布的細(xì)小多形性鈣化為4C類（50%＜PPV＜95%）、線樣及葉段分布的線樣或線樣分枝鈣化為5類（PPV≥95%）。

2.3 與既往研究鈣化的PPV比較

結(jié)合鈣化的形態(tài)和分布，本研究PPV與既往研究鈣化的PPV對比見表5。既往研究顯示彌漫分布的不定形、粗糙不均質(zhì)及線樣或線樣分枝鈣化，區(qū)域分布的細(xì)小多形和線樣或線樣分枝鈣化

表2 乳腺X線檢出可疑鈣化的病理結(jié)果Table 2 Pathological results of suspicious calcifications detected by mammography

表3 形態(tài)和分布的陽性預(yù)測值Table 3 Positive predictive value(PPV)according to the morphology and distribution descriptors

可降為2類（PPV=0%），不需組織活檢。區(qū)域、成簇、線樣及葉段分布的不定形和粗糙不均質(zhì)鈣化，成簇分布的細(xì)小多形鈣化為4B類（10%＜PPV≤50%）。成簇、線樣及葉段分布的線樣或線樣分枝鈣化和線樣及葉段分布的細(xì)小多形鈣化為4C類（50%＜PPV＜95%）。對比既往研究，本研究區(qū)域分布的粗糙不均質(zhì)鈣化為2類（PPV=0%），低于以往研究的4B類（PPV=20%）；線樣及葉段分布的線樣或線樣分枝鈣化為5類（PPV=100%），高于以往研究的4C類（PPV=86%）。

3 討論

既往研究證實(shí)ACR BI-RADS評估分類有助于乳腺病變的惡性風(fēng)險分層，并為臨床管理提供有效的指導(dǎo)［1，10-13］。依據(jù)鈣化形態(tài)，第五版BI-RADS將鈣化分為兩類：不定形、粗糙不均質(zhì)及細(xì)小多形性鈣化為4B類，線樣或線樣分枝鈣化為4C類［8］。盡管4類均需行組織活檢，但是4B類PPV小于50%，提示病變良性可能大于惡性，而4C類PPV大于50%，提示惡性可能大于良性。本研究顯示，不定形、粗糙不均質(zhì)、細(xì)小多形性及線樣或線樣分枝鈣化的PPV分別為16.3%、20.0%、47.1%及100%。依據(jù)BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)，本研究的不定形、粗糙不均質(zhì)、細(xì)小多形性鈣化評估為4B類，與BI-RADS一致；線樣或線樣分枝鈣化評估為5類，高于BI-RADS建議的4C類（PPV=70%）［1-4，8］。Kim等［9］依據(jù)第五版BI-RADS總結(jié)顯示線樣或線樣分枝鈣化亦為5類（PPV=100%）。筆者分析原因，認(rèn)為既往研究的線樣或線樣分枝鈣化例數(shù)分別為32例、19例、23例或12例［1，3-5］，均大于本研究的6例或Kim等研究的8例，不同研究鈣化形態(tài)分布的不均造成了PPV的差異。然而4C類和5類PPV均大于50%，提示病變惡性可能大于良性，依據(jù)BI-RADS處理意見，兩種分類均需要組織活檢。綜上所述，第五版BI-RADS對可疑鈣化形態(tài)分類的建議具有良好的臨床應(yīng)用價值，為臨床醫(yī)生提供了準(zhǔn)確的處理意見。

表4 形態(tài)和分布組合的陽性預(yù)測值Table 4 Positive predictive value（PPV）according to the combination of morphology and distribution descriptors

在鈣化分布方面，第五版BI-RADS未對各分布的分類提出明確建議。但是研究顯示分布有助于鈣化良惡性的鑒別診斷［1，3-4，9］。第五版 BIRADS總結(jié)以往研究顯示彌漫鈣化為2類（PPV=0%）、區(qū)域及成簇分布鈣化為4B類（PPV=26%、PPV=31%）、線樣及葉段分布鈣化為4C類（PPV=60%、PPV=62%）［8］。Kim等［9］研究顯示彌漫分布鈣化為2類（PPV=0%）、區(qū)域分布鈣化為4A類（PPV=9%）、成簇分布鈣化為4B類（PPV=14%）、線樣及葉段分布鈣化為4C類（PPV=88%、PPV=64%）。本研究顯示彌漫、區(qū)域、成簇、線樣及葉段鈣化的PPV分別為0%、12%、23%、60%及76%。依據(jù)BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)，彌漫分布鈣化為2類、區(qū)域及成簇分布鈣化為4B類、線樣及葉段鈣化為4C類，與BI-RADS一致。

表5 既往研究鈣化形態(tài)及分布組合的陽性預(yù)測值Table 5 Positive predictive value（PPV）according to the combination of morphology and distribution descriptors from previous studies ［%（n/N）］

在實(shí)際臨床工作中，鈣化的BI-RADS評估分類必須綜合考慮鈣化的形態(tài)和分布，少數(shù)研究提出了運(yùn)用鈣化形態(tài)和分布系統(tǒng)地預(yù)測鈣化惡性可能的方法，但是這些方法并未顯示PPV，并未依照BI-RADS 進(jìn)行分類［4，14］。本研究結(jié)合鈣化分布后，結(jié)果顯示，彌漫分布的不定形及細(xì)小多形鈣化、區(qū)域分布的粗糙不均質(zhì)及細(xì)小多形鈣化均可降為2類，不需組織活檢；區(qū)域、成簇、線樣及葉段分布的不定形鈣化，成簇、線樣及葉段分布的粗糙不均質(zhì)鈣化，成簇分布的細(xì)小多形性鈣化仍為4B類；線樣及葉段分布的細(xì)小多形鈣化仍為4C類；線樣及葉段分布的線樣或線樣分枝鈣化升為5類。筆者總結(jié)既往文獻(xiàn)報道鈣化形態(tài)和分布組合的PPV，見表5。對比既往研究，本研究區(qū)域分布的粗糙不均質(zhì)鈣化PPV為0%（BI-RADS 2類），低于既往研究的20%（BI-RADS 4B類）；線樣及葉段分布的線樣或線樣分枝鈣化PPV為100%（BIRADS 5類），高于以往研究的86%（BI-RADS 4C類）。這兩種組合分類的PPV差異可能因本研究樣本量較少有關(guān)。此外，以往多個研究的總例數(shù)補(bǔ)充了本研究樣本量過少的缺陷，其顯示彌漫分布的粗糙不均質(zhì)和線樣或線樣分枝鈣化均可降為2類，不需組織活檢。綜上所述，可疑鈣化的BIRADS分類仍需綜合考慮鈣化的形態(tài)和分布。

總之，第五版BI-RADS對可疑鈣化形態(tài)分類的建議具有良好的臨床應(yīng)用價值。可疑鈣化準(zhǔn)確的BI-RADS分類仍需綜合考慮鈣化的形態(tài)和分布。因本研究樣本量較少，需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。