成人腎上腺皮質(zhì)癌預后的影響因素分析

李少華，唐菊英，張少玲，尤麗麗，向柯旭，林刁珠，郭 穎，嚴 勵，黃 健

（中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院1.內(nèi)分泌科，2.泌尿外科，廣東廣州 510120）

腎上腺皮質(zhì)癌（adrenocortical carcinoma，ACC）是發(fā)生于腎上腺皮質(zhì)的少見的惡性腫瘤，惡性程度高，死亡率高。盡管做了大量的臨床研究，ACC的預后仍然很差［1］，5 年生存率僅為 16～40%［2］。然而，由于可供研究的ACC病例少，對于其臨床病理特征以及影響ACC的預后因素還不十分清楚，特別是國內(nèi)的研究較少。本研究通過回顧性分析成人ACC患者的臨床資料及術(shù)前實驗室檢查結(jié)果，探討影響成人ACC患者預后的潛在因素，為臨床實踐中評估以及改善ACC預后提供參考。

1 材料與方法

1.1 基本資料

回顧性收集2011.12-2017.03在中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院就診并經(jīng)病理確診的成人ACC患者。排除標準：①入院前已確診為ACC并已接受手術(shù)或其他抗腫瘤治療，因腫瘤復發(fā)就診者；②合并其它惡性腫瘤者。本研究共納入合格患者20例，主要收集患者的臨床資料及術(shù)前實驗室檢查結(jié)果，包括性別、年齡、腫瘤大小和部位、有無臨床癥狀、腫瘤分期、治療情況、相關(guān)激素水平、生化檢查結(jié)果及病理報告等。患者術(shù)后或未接受手術(shù)治療的患者出院后1年內(nèi)每3個月隨訪一次，此后每6個月隨訪一次，直至死亡或失訪或最后一次隨訪。采用門診或電話聯(lián)系等形式進行隨訪，收集患者治療和疾病進展情況，以及相應的復發(fā)、轉(zhuǎn)移和死亡等信息。如果患者死亡則記錄死亡日期及其死亡原因，因為ACC腫瘤發(fā)生死亡的定義為事件，其他原因?qū)е滤劳鰟t定義為非事件。最后一次隨訪時間為2018年3月。本研究已獲得本院醫(yī)學倫理委員會的批準。

1.2 評價標準

實驗室檢測皮質(zhì)醇、醛固酮或雄/雌激素水平高于參考值范圍上限定義為激素水平升高（hormonal overproduction）；有關(guān)庫欣綜合征診斷依據(jù)庫欣綜合征專家共識［3］，檢查包括：至少兩次24 h尿游離皮質(zhì)醇、血清皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律、午夜唾液皮質(zhì)醇水平、血漿促腎上腺皮質(zhì)激素濃度（ACTH）、小劑量過夜地塞米松抑制試驗。24 h尿游離皮質(zhì)醇、血清皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律、午夜唾液皮質(zhì)醇水平三項中至少兩項檢查異常，如小劑量過夜地塞米松抑制試驗不被抑制、ACTH下降，則診斷為庫欣綜合征；三項指標一項及一項以上異常者，診斷皮質(zhì)醇高分泌（cortisol hypersecretion）。實驗室檢測血清白蛋白（參考值范圍40～55 g/L）低于正常值范圍下限提示低蛋白血癥（hypoproteinemia）；血清鉀（參考值范圍3.5～5.3 mmol/L）低于正常值范圍下限提示低鉀血癥（hypokalemia）。腎上腺意外瘤（adrenal incidentaloma）指因與腎上腺無關(guān)的疾病或健康檢查時行影像學檢查而意外發(fā)現(xiàn)的腎上腺腫塊。高血壓（hypertension）為有高血壓既往病史者。腫瘤分期以歐洲腎上腺腫瘤研究網(wǎng)絡（European Network for the Study of Adrenal Tumors，ENSAT）推薦的TNM分期系統(tǒng)為依據(jù)進行診斷［4］。根治性手術(shù)（radical surgery）指完整切除腫瘤及清除周圍脂肪、淋巴結(jié)和可疑受腫瘤侵犯的區(qū)域。腫瘤復發(fā)（recurrence）或轉(zhuǎn)移（metastasis）的診斷標準是：行根治性切除術(shù)后的患者，在隨訪過程中有明確的影像學證據(jù)（腹部或肺部增強CT或MRI）顯示腫瘤新發(fā)結(jié)節(jié)和/或腫大淋巴結(jié)的出現(xiàn)［5］，發(fā)生于原發(fā)腫瘤部位的腫塊為腫瘤局部復發(fā)，其它部位的為腫瘤轉(zhuǎn)移。總生存時間的定義為自手術(shù)日期（如果行手術(shù)）或確診ACC日期（如果未行手術(shù)）至死亡日期（如果死亡）或最近一次隨訪日期（如果健在）或倒數(shù)第二次隨訪日期（如果失訪）。無瘤生存時間的定義為自根治性手術(shù)日期至確診復發(fā)或轉(zhuǎn)移的日期。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差或中位數(shù)（P25，P75）表示數(shù)據(jù)分布的集中趨勢及離散趨勢。在探討影響患者生存因素的分析過程中，采用Kaplan-Meier法計算生存率并繪制生存曲線，中位生存時間（median OS）無法獲得者以平均生存時間（mean OS）替代。采用Log-rank檢驗比較各個因素不同組間患者的生存曲線有無差異。采用Cox單因素回歸模型計算各因素與生存的關(guān)系。利用Cox多因素回歸模型，在調(diào)整了年齡、腫瘤部位等混雜因素后，計算不同組間ACC患者生存率的風險比（hazard ratios，HRs）及95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）。所有的統(tǒng)計檢驗均為雙側(cè)概率檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的臨床特征

本研究共納入成人ACC患者20例，患者一般情況見表1。20例患者中男性8例，女性12例，平均年齡（47.5±13.0）歲，平均腫瘤大?。?0.4±4.5）cm。腎上腺意外瘤15例（75.0%），就診時具有臨床癥狀者5例（25.0%），表現(xiàn)為腰背部疼痛或內(nèi)分泌功能紊亂相關(guān)癥狀。腫瘤具有內(nèi)分泌功能者10例（50.0%），其中皮質(zhì)醇高分泌者9例（90.0%），4例符合Cushing綜合征的診斷（40.0%）；另有1例（10%）患者表現(xiàn)為原發(fā)性醛固酮增多癥。血鉀水平3.9（3.4，4.2）mmol/L，合并有低鉀血癥者5例（25.0%）。按照ENSAT分期，Ⅰ期3例（15.0%），Ⅱ期8例（40.0%），Ⅲ期8例（40.0%），Ⅳ期1例（5.0%）。

表1 研究對象的臨床特征Table 1 Characteristics of the subjects （n=20）

2.2 治療方式及預后

1例Ⅲ期患者因術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤廣泛侵犯周圍組織，考慮到行根治性手術(shù)創(chuàng)傷過大，故僅行姑息性手術(shù)。1例Ⅳ期患者因確診時已經(jīng)存在肝、肺多發(fā)轉(zhuǎn)移無法手術(shù)切除，行EDP方案化療及密托坦輔助治療。其余18例均接受根治性腫瘤切除術(shù)，其中5例完整切除腫瘤及同側(cè)腎上腺，4例同時切除了受累的腎臟、肝臟、部分腔靜脈、周圍淋巴結(jié)及腹膜等。采取腹腔鏡手術(shù)腫瘤切除者15例（均為腹膜后入路），采取開放性手術(shù)者3例。4例患者術(shù)后給予密托坦治療。10例患者術(shù)后發(fā)生復發(fā)或轉(zhuǎn)移，其中5例為局部復發(fā)，5例發(fā)生肝、腎、肺部及鄰近多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本組患者的中位隨訪時間13個月（6～73個月），平均生存時間49.2個月（6～73個月），1年生存率為70.0%。在行根治性切除術(shù)的患者中，中位無瘤生存時間為36（3～42）個月，1年無瘤生存率為55.6%。

2.3 影響ACC總生存時間的單因素與多因素Cox回歸模型分析

納入分析的因素包括性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤直徑、是否具有臨床癥狀、ENSAT分期、腫瘤是否有內(nèi)分泌功能、是否合并皮質(zhì)醇高分泌、是否合并高血壓、低蛋白血癥、低鉀血癥、是否接受根治性手術(shù)及手術(shù)方式、有無服用密托坦治療、不同水平的Ki67等。各單因素影響ACC患者總生存時間的生存曲線見圖1。單因素分析結(jié)果提示：腫瘤位于右側(cè)（HR=5.41，95%CI：1.18-24.81，P=0.030，圖 1A）、分期晚（HR=9.27，95%CI：1.11-77.37，P=0.040，圖1B）、合并皮質(zhì)醇高分泌（HR=10.54，95%CI：1.26-88.42，P=0.030，圖 1C）、合并低 鉀 血 癥（HR=15.91，95%CI：2.96-85.62，P=0.001，圖1D）以及未采取根治性手術(shù)切除腫瘤（HR=6.45，95%CI：1.17-35.72，P=0.033，圖1E）與ACC預后不良有關(guān)（表2）。

將單因素分析結(jié)果中P＜0.05的因素以及年齡等臨床上認為有意義的因素納入Cox多因素分析模型中，通過“向前逐步回歸法”進行多因素Cox回歸分析。結(jié)果顯示：合并皮質(zhì)醇高分泌及低鉀血癥是影響ACC患者預后的獨立危險因素。與皮質(zhì)醇分泌水平正常的患者相比，合并皮質(zhì)醇高分泌的患者死亡風險提高13.53倍（HR=14.53，95%CI：1.11-190.80，P=0.042）；與血鉀水平正常的患者相比，合并低鉀血癥的患者死亡風險提高22.60 倍（HR=23.60，95%CI：2.49-223.79，P=0.006；表3）。

2.4 影響ACC無瘤生存時間的單因素與多因素Cox回歸模型分析

在18例行根治性切除術(shù)的患者中，納入分析的因素包括性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤直徑、是否具有臨床癥狀、ENSAT分期、腫瘤是否有內(nèi)分泌功能、是否合并皮質(zhì)醇高分泌、是否合并高血壓、低蛋白血癥、低鉀血癥、根治性手術(shù)的方式、有無服用密托坦治療、不同水平的Ki67等。各單因素影響ACC患者無瘤生存時間的生存曲線見圖2。單因素分析結(jié)果提示：無瘤生存時間的縮短與分期晚（HR=4.41，95%CI：1.06-18.42，P=0.042，圖2A）、合并低鉀血癥（HR=6.45，95%CI：1.41-29.54，P=0.016，圖2B，表2）有關(guān)。

表2 臨床基本特征及影響腎上腺皮質(zhì)癌患者總生存時間/無瘤生存時間的單因素分析Table 2 Univariate Cox regression analysis of relationship between Clinical data and overall survival/disease-free survival of ACC

表3 影響腎上腺皮質(zhì)癌患者總生存時間的多因素分析Table 3 Multivariate Cox regression analysis of influencing factors on overall survival of ACC （n=20）

將單因素分析結(jié)果中P＜0.05的因素以及年齡等臨床上認為有意義的因素納入Cox多因素分析模型中，通過“向前逐步回歸法”進行多因素Cox回歸分析。結(jié)果顯示：合并低鉀血癥是影響ACC患者無瘤生存時間的獨立危險因素。與血鉀水平正常的患者相比，合并低鉀血癥（HR=6.45，95%CI：1.41-29.54，P=0.016）的患者復發(fā)風險提高5.45倍（表4）。

3 討論

圖1 各單因素影響ACC患者總生存時間的生存曲線Fig.1 Survival curves of each influencing factor on overall survival of ACC

表4 影響腎上腺皮質(zhì)癌患者無瘤生存時間的多因素分析Table 4 Multivariate Cox regression analysis of influencing factors on disease-free survival of ACC （n=18）

ACC是發(fā)生于腎上腺皮質(zhì)的惡性腫瘤，其發(fā)生發(fā)展可能與IGF-2的過表達、TP53基因突變以及Wnt/β-catenin信號通路異常激活等［6］有關(guān)，然而具體的分子機制并不清楚。ACC約占兒童惡性腫瘤的1.3%和成人惡性腫瘤的0.02%～0.2%［7］。年發(fā)病率約為1～2/100萬例［8］，多數(shù)為散發(fā)性，發(fā)病年齡呈雙峰分布［4］：5歲以下和40～50歲。ACC的預后總體來說很差，但ACC的進展、復發(fā)和總體生存期存在著顯著的個體差異，一些晚期的病人仍能獲得較長的生存期［7］。由于ACC本身的復雜性以及可供研究的病例少等原因，影響ACC預后的因素不甚明了。本研究發(fā)現(xiàn)，合并皮質(zhì)醇高分泌、低鉀血癥是影響成人ACC預后的獨立危險因素，為ACC患者的預后評估甚至對臨床上影響預后的不良因素進行干預提供了科學依據(jù)。

腫瘤分期晚是影響成人ACC預后的重要不良因素［1，4，9-10］，而且分期越晚，ACC 患者預后越差。本組患者中，Cox單因素分析結(jié)果也提示腫瘤分期晚（ENSAT Ⅲ-Ⅳ期）（HR=9.27，95%CI：1.11-77.37，P=0.040）與患者總體生存時間的縮短有關(guān)聯(lián)，但多因素分析結(jié)果尚未證明腫瘤分期晚是影響患者預后的獨立危險因素。這可能與本研究隨訪時間較短，且納入研究人群樣本量較少有關(guān)。另外，Tella等［11］對美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫（NCDB）中的ACC患者進行了大樣本的回顧性研究，結(jié)果顯示ACC患者的預后不良與年齡大、查爾森合并癥指數(shù)（Charlson comorbidity index）高、腫瘤級別高、分期晚以及未行手術(shù)治療等有關(guān)。在39例ACC患者的腫瘤病理學研究中，張發(fā)明等［12］發(fā)現(xiàn)存在血管擬態(tài)（vasculogenic mimicry，VM）是影響ACC患者預后的獨立危險因素，而血管內(nèi)皮生長因子受體-2（vascular endothelial growth factor receptor-2，VEGFR-2）可能參與ACC中VM的形成，為ACC的血管靶向治療提供了新的理論支持。

圖2 各單因素影響ACC患者無瘤生存時間的生存曲線Fig.2 Survival curves of each influencing factor on disease-free survival of ACC

目前，手術(shù)仍是治療腎上腺皮質(zhì)癌最有效的方法［13］。無論有無功能性，腎上腺皮質(zhì)癌患者一經(jīng)診斷，即使出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，如果能完整切除原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移灶，都應盡早做根治性手術(shù)［14］。本組患者中，單因素分析結(jié)果也提示未采取根治性手術(shù)切除腫瘤（HR=6.45，95%CI：1.17-35.72，P=0.033）是ACC預后不良的危險因素。值得注意的是，很多患者只有在術(shù)后才通過病理確診ACC。因此，對于術(shù)前懷疑為ACC的患者，建議行術(shù)中冰凍切片快速診斷，如發(fā)現(xiàn)為ACC，應進行廣泛探查，爭取行根治性手術(shù)。然而，盡管接受了手術(shù)治療，腎上腺皮質(zhì)癌患者的復發(fā)率仍然很高（50%～85%）［15］。Erdogan 等［16］通過對154例術(shù)后復發(fā)的ACC患者進行回顧性分析，提出復發(fā)間隔大于12個月及再次手術(shù)達到R0切除（切緣陰性）是延長患者總生存時間的有利因素。因此，對于術(shù)后的ACC患者，應定期行增強CT等相關(guān)檢查以盡早發(fā)現(xiàn)復發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶，如復發(fā)間隔大于12個月，積極采取二次手術(shù)并盡可能完整地切除病灶［17］，仍可延長患者的生存期。而關(guān)于手術(shù)方式對ACC患者預后的影響，本組資料分析結(jié)果提示：采取腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)相比，ACC患者的術(shù)后預后尚未提示有統(tǒng)計學差異，與Machado等［18］的研究結(jié)果一致。對于ACC患者，是否應采取腹腔鏡手術(shù)及其具體的應用指征仍存在爭議，有學者提出直徑小于10 cm的腫瘤采取腹腔鏡手術(shù)是相對安全的，但也有觀點認為這會增加腫瘤復發(fā)的風險［17］。另有研究結(jié)果表明，術(shù)前合并低蛋白血癥［10］的ACC患者預后不良，可能與營養(yǎng)不良導致的治療反應差、易合并術(shù)后并發(fā)癥等原因有關(guān)。

根據(jù)腫瘤有無內(nèi)分泌功能，ACC可分為有功能性和無功能性，約45～70%的ACC屬于有內(nèi)分泌功能的腫瘤，而50～80%有內(nèi)分泌功能的腫瘤分泌過量的皮質(zhì)醇［7］。既往的研究結(jié)果表明，腫瘤分泌皮質(zhì)醇是影響 ACC 預后的不良因素［5，19］。Berruti等［5］報道524例接受根治性切除手術(shù)后的ACC患者，首次提出皮質(zhì)醇高分泌與患者的總生存時間（OS）以及無復發(fā)生存時間（DFS）的縮短均顯著相關(guān)。本組患者中，合并皮質(zhì)醇高分泌的患者中位生存時間為9個月，顯著低于皮質(zhì)醇水平正常（中位生存時間17個月）的患者（P=0.030）。進一步的多因素分析結(jié)果顯示，合并皮質(zhì)醇高分泌的患者死亡風險提高13.53倍（HR=14.53，95%CI：1.11-190.80，P=0.042）。長期的皮質(zhì)醇水平升高會導致免疫抑制，進而增大微小轉(zhuǎn)移灶發(fā)生的機會［5］。此外，腫瘤分泌皮質(zhì)醇的ACC患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風險更高，而且長期隨訪提示腫瘤復發(fā)風險提高67%［20］。因此，對于皮質(zhì)醇高分泌的患者，應提高對常見術(shù)后并發(fā)癥如呼吸道感染、電解質(zhì)紊亂等的防治意識，進行早期識別和干預。另外，ACC術(shù)后監(jiān)測皮質(zhì)醇水平的變化也可能對評估患者預后以及警惕腫瘤是否復發(fā)有所幫助。

本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前合并低鉀血癥是影響成人ACC患者預后的獨立危險因素，而低鉀血癥與ACC預后的關(guān)系在以往的文獻報道中較少被提及。本組患者中，合并有低鉀血癥的患者相比于血鉀水平正常的患者，死亡風險和復發(fā)風險分別提高了 22.60倍（HR=23.60，95%CI：2.49-223.79，P=0.006）、5.45 倍（HR=6.45，95%CI：1.41-29.54，P=0.016）。血皮質(zhì)醇水平過高會使HSD11B2酶飽和，造成糖皮質(zhì)激素介導的鹽皮質(zhì)激素受體的激活［7］，因此，合并有庫欣綜合征的ACC患者常常同時出現(xiàn)低鉀血癥。但是，導致ACC患者出現(xiàn)低鉀血癥的潛在原因有很多，我們認為ACC患者的低鉀血癥是長期的腫瘤消耗導致鉀的攝入和吸收減少、某些激素水平的改變或者由于腫瘤分化不成熟導致的某些激素前體的蓄積使得排鉀增加以及合并其它代謝紊亂等共同作用的結(jié)果。晚期腫瘤患者合并的低鉀血癥常常嚴重且難以糾正［21］。嚴重的低鉀血癥可致麻痹性腸梗阻，誘發(fā)心律失常甚至出現(xiàn)心室纖顫或心臟停搏，增加患者的病死率。有研究表明，將近50%合并有低鉀血癥或高鉀血癥的患者出院后仍有持續(xù)存在的鉀代謝紊亂［22］。而有些長期慢性低血鉀的患者，由于機體已適應，臨床表現(xiàn)不明顯，更增加了低血鉀的潛在危險性。因此，臨床上首先應加強對ACC患者血鉀濃度的監(jiān)測，預防低鉀的發(fā)生，并積極尋找患者發(fā)生低鉀血癥的具體原因，及時處理，糾正低血鉀。

本研究尚存在不足之處：首先，限于本研究為單中心的回顧性研究，在病例的選擇上可能存在偏倚；其次，本研究納入的樣本量較少且隨訪時間較短。因此，研究結(jié)果亟需在設計科學的多中心的大樣本人群中隨訪更長時間加以驗證。但是本研究收集病例資料較為完整，例數(shù)也屬于國內(nèi)相同研究中較多的，對于了解影響成人ACC預后的因素，仍然不失其價值。

總之，目前手術(shù)治療仍是ACC患者延長壽命的最佳治療方式。合并皮質(zhì)醇高分泌、低鉀血癥是影響成人ACC預后的獨立危險因素。進一步的研究需進行多中心、大樣本研究的驗證，其分子機制也值得進一步的探討。