少陽(yáng)經(jīng)穴位透刺對(duì)比常規(guī)針刺防治偏頭痛的Meta分析

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1.湖州師范學(xué)院，浙江 湖州 313000；2.湖州市中醫(yī)院治未病中心，浙江 湖州 313000

偏頭痛是常見(jiàn)的原發(fā)性頭痛，以其反復(fù)性發(fā)作并逐漸加重，較難治愈為主要特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)多為偏側(cè)中重度搏動(dòng)樣頭痛，可持續(xù)4～72 h，并有惡心、嘔吐等伴隨癥狀[1]。全世界有2.4億偏頭痛病人每年經(jīng)受14億次的偏頭痛[2]。我國(guó)18～65歲人群中偏頭痛患病率高達(dá)9.3%[3]，在亞洲屬于高發(fā)區(qū)。頭痛發(fā)生焦慮和抑郁的發(fā)病率可達(dá)18.8%～42%[4]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。2012年WHO將其定為40種負(fù)擔(dān)疾病之一，又將慢型偏頭痛定義為最致殘的慢性病[5]，造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

針刺療法作為指南中推薦的偏頭痛預(yù)防治療方法[3]，以其療效佳、不良反應(yīng)少受到國(guó)內(nèi)外關(guān)注。自古以來(lái)，針灸就是治療偏頭痛的常用手段、且療效確切。在針刺療法有常規(guī)的單穴刺法和透刺法。偏頭痛位置多在顳側(cè)的少陽(yáng)經(jīng)絡(luò)[6]，少陽(yáng)經(jīng)透刺療法與藥物療效研究文獻(xiàn)較多，而少陽(yáng)經(jīng)透刺與常規(guī)針刺文獻(xiàn)較少，影響研究結(jié)果的客觀性與科學(xué)性，故需對(duì)少陽(yáng)經(jīng)透刺療法與常規(guī)針刺的文獻(xiàn)進(jìn)行更加全面的評(píng)價(jià)。

為了更加客觀與科學(xué)地評(píng)價(jià)少陽(yáng)經(jīng)透刺療法治療偏頭痛的臨床療效，本研究運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的思路，通過(guò)Meta分析的方法對(duì)國(guó)內(nèi)外少陽(yáng)經(jīng)透刺對(duì)比常規(guī)針刺治療偏頭痛的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCTs)進(jìn)行匯總與分析，為臨床合理運(yùn)用少陽(yáng)經(jīng)透刺治療偏頭痛提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

1.1.1 文獻(xiàn)檢索來(lái)源 文獻(xiàn)資料來(lái)源于中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、Pubmed和Cochrane library。

1.1.2 文獻(xiàn)檢索方法 文獻(xiàn)檢索時(shí)間：建庫(kù)以來(lái)至2018年1月。檢索主題詞：中文2組。第一組：“透穴”、“透刺”；第二組：“偏頭痛”、“偏頭風(fēng)”。英文亦為2組，第一組為:“Penetration acu Puncture”；第二組為:“migraine”。

1.2 文獻(xiàn)采集

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①原始研究納入對(duì)象確診為“偏頭痛”；②研究類型必須為RCT，語(yǔ)種不限；②原始研究實(shí)驗(yàn)組以針灸透刺少陽(yáng)經(jīng)穴位為主；對(duì)照組為常規(guī)針刺；③透刺穴位中至少有一個(gè)穴位在少陽(yáng)經(jīng)(手少陽(yáng)三焦經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng))；④結(jié)局指標(biāo)包括治療有效率等。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①其他疾病(如頸椎病、腦血管病變等)引發(fā)的偏頭痛的針灸透刺療法；②治療組針灸透刺療法為輔助治療；③治療組配合其他中醫(yī)療法(如中藥、艾灸、耳穴、推拿等)；④急性發(fā)作期治療；⑤動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；⑥結(jié)局指標(biāo)評(píng)價(jià)方法不標(biāo)準(zhǔn)；⑦重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選 由2位研究員依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)原始文獻(xiàn)進(jìn)行篩選、資料提取，首先閱讀標(biāo)題和摘要進(jìn)行初篩，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，進(jìn)而閱讀經(jīng)過(guò)首次篩選的文獻(xiàn)全文，確定其真正符合納入標(biāo)準(zhǔn)。2位研究員交叉審核所納入研究的結(jié)果，如有分歧由小組討論決定。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.3.0的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。該評(píng)價(jià)工具包括：隨機(jī)分配方法、分配方案隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果、其他偏倚來(lái)源等6個(gè)條目。資料交叉核對(duì)，如遇分歧，如有分歧由小組討論決定。

1.5 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)合并與Meta分析 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manager 5.3軟件進(jìn)行meta分析。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)、計(jì)量資料采用均數(shù)差(MD)分析，以95%可信區(qū)間為效應(yīng)統(tǒng)計(jì)量。如研究結(jié)果之間異質(zhì)性較小或不存在(I2<50%)采用固定效應(yīng)模型，如異質(zhì)性較大(I2≥50%)用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，并采取亞組或及敏感性分析。采用漏斗圖評(píng)估發(fā)表偏倚，如對(duì)稱說(shuō)明不存在發(fā)表偏倚，如不對(duì)稱說(shuō)明可能存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 依中文關(guān)鍵詞搜索到非重復(fù)文獻(xiàn)211篇，其中中文文獻(xiàn)198篇、英文13篇。通過(guò)納排標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格篩選出10篇合格文獻(xiàn)，均為中文文獻(xiàn)，其中學(xué)位論文4篇，期刊論文6篇，篩選流程如下所示。

檢索篩選流程圖

姓名年份病例數(shù)診斷指標(biāo)干預(yù)措施實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組療程(d)隨訪檢測(cè)指標(biāo)陳月[7]200630/30第四版神經(jīng)病學(xué)透刺(絲竹空透率谷,配穴為太沖、足臨泣、外關(guān)、豐隆、頭維、風(fēng)池、角孫。1次/天)常規(guī)針刺(主穴取太沖、足臨泣、外關(guān)、豐隆,配穴為頭維、風(fēng)池、角孫、率谷。1次/天)14無(wú)療效性觀察、頭痛指數(shù)、腦動(dòng)脈血流速度蔡玉穎等[10]200645/45孫增華,楊玉金.偏頭痛診斷、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)意見(jiàn)透刺(太陽(yáng)透率谷、頭臨泣透正營(yíng)、上星透百會(huì)、腦空透風(fēng)池、合谷透后溪。1次/天。)常規(guī)針刺(阿是穴、合谷、三陰交、膈俞、委中。1次/天)15無(wú)療效性觀察、頭痛積分、腦動(dòng)脈血流速度韓林等[9]2001040/3119108年擬定的無(wú)先兆偏頭痛(MWA)診斷標(biāo)準(zhǔn)透刺(絲竹空透率谷、率谷透角孫、頷厭透懸顱、風(fēng)池透風(fēng)池。1次/天)常規(guī)針刺(隨證取穴。1次/天)15無(wú)療效性觀察劉香 君[10]201030/30ICHD-2透刺(絲竹空透率谷穴。隔日一次)常規(guī)針刺(雙側(cè)風(fēng)池、百會(huì),患側(cè)太陽(yáng)。隔日一次)24無(wú)療效性觀察、疼痛強(qiáng)度、VAS、SF-36、WHO-QOL-BREF林錦 長(zhǎng)[11]201135/35ICHD-2、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》透刺+電針(神庭透百會(huì)、頭維透率谷、角孫透太陽(yáng),5次/周)常規(guī)針刺+電針(太陽(yáng)、率谷、風(fēng)池、外關(guān)、太沖、足臨泣,5次/周)2101個(gè)月療效性觀察、發(fā)作的次數(shù)、發(fā)作程度、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀、VAS、WHOQOL-BREF魏丹[12]201230/3019108 年國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》透刺(主穴:患側(cè)頭維透率谷;配穴:風(fēng)池、行間、太沖。1次/天,5次/周,治療 20 次)常規(guī)針刺(患側(cè)頭維、率谷,配穴:風(fēng)池、行間、太沖。每日 1 次,每周 5 次,治療 20 次)283個(gè)月療效性觀察、頭痛積分(總)朱蘭[13]201430/30ICHD-2、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》透刺(患側(cè)頭維透率谷;配穴為患側(cè)風(fēng)池、雙側(cè)行間、俠溪;1次/天)常規(guī)針刺(頭維、率谷平刺,配穴為患側(cè)風(fēng)池、雙側(cè)行間、俠溪;1次/天213個(gè)月療效性觀察、頭痛積分(總)盧雨晴[14]201630/30ICHD-3、1992年頭風(fēng)診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》透刺+電針(太陽(yáng)透角孫,絲竹空透率谷,均取患側(cè),再隨證増加配穴;3次/周)常規(guī)針刺+電針(患側(cè)太陽(yáng)、絲竹空、角孫、率谷為主穴,再隨證增加配穴;3次/周)301個(gè)月療效性觀察、頭痛積分(總)、VAS、WHOQOL-BREF張志強(qiáng) 等[15]201630/30ICHD-2、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》透刺(取雙側(cè)外關(guān)、內(nèi)關(guān)、太沖透涌泉,患側(cè)絲竹空透率谷。1次/天,5次/周)常規(guī)針刺(取雙側(cè)外關(guān)、內(nèi)關(guān)、太沖、涌泉,患側(cè)絲竹空、率谷。每天一次,5次/周)28無(wú)療效性觀察、頭痛指數(shù)、VAS、腦動(dòng)脈血流速度鈕飛峰 等[16]201630/30ICHD-2、《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》透刺+電針(絲竹空透率谷、率谷透曲鬢、頷厭透懸顱、腦空透風(fēng)池。隔日一次)常規(guī)針刺+電針(太陽(yáng)、率谷、懸顱、頭維、風(fēng)池、合谷和太沖。隔日一次)40無(wú)療效性觀察、頭痛積分、VAS、MI-DAS

2.2 納入情況 共有10項(xiàng)研究中647名患者納入到本Meta分析中，在各研究間偏頭痛患者數(shù)量差異較小，在透刺選穴上以絲竹透率谷空最多，常規(guī)針刺以太陽(yáng)、率谷最多。具體特征見(jiàn)表1。

2.3 納入研究 質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果其中僅有兩篇為低風(fēng)險(xiǎn)偏倚的高質(zhì)量文獻(xiàn)除林錦長(zhǎng)[11]有單盲控制之外，其他9篇文獻(xiàn)皆有實(shí)施偏倚的風(fēng)險(xiǎn)。有張志強(qiáng)[15]和韓林[9]隨機(jī)數(shù)字產(chǎn)生存在高偏倚風(fēng)險(xiǎn)。所有研究均未描述是否對(duì)結(jié)果測(cè)量人員實(shí)施盲法，可能存在測(cè)量偏倚，如圖1所示。

3 統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

3.1 透刺與常規(guī)針刺有效率比較 Meta分析結(jié)果

3.1.1 Meta分析 共納入10篇文獻(xiàn)，各研究之間具有同質(zhì)性(P=0.97>0.05，I2=0%)良好，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組療效差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.14,CI(1.08,1.22)，P<0.0001]如圖2所示，表明少陽(yáng)經(jīng)穴透刺治療偏頭痛療效對(duì)比常規(guī)針刺較好。

3.1.2敏感性分析 10篇文獻(xiàn)中有2篇[9,15]低質(zhì)量文獻(xiàn)，刪除后進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示[RR=1.14,CI(1.07,1.23)，P<0.0001]如圖3所示。與刪除前的綜合結(jié)果[RR=1.14,CI(1.08,1.22)，P<0.0001]相似，表明評(píng)價(jià)結(jié)果較穩(wěn)定。

3.1.3 發(fā)表偏倚分析 以臨床有效率結(jié)果做漏斗圖分析，漏斗圖顯示較為對(duì)稱如圖4所示，提示不存在發(fā)表偏倚。

3.2 透刺與常規(guī)針刺治療后VAS比較Meta分析結(jié)果

3.2.1 Meta分析 共納入3篇[10,15-16]文章，各研究之間具有異質(zhì)性(P<0.0001，I2=92%)較大，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組療效差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.62,CI(-2.70,-0.55)，P=0.003]如圖5所示，表明少陽(yáng)經(jīng)穴透刺治療偏頭痛后VAS對(duì)比常規(guī)針刺較低。

3.2.2 敏感性分析 3篇文獻(xiàn)中有1篇[15]低質(zhì)量文獻(xiàn)，刪除后進(jìn)行敏感性分析，異質(zhì)性(P=0.48，I2=0%)得到明顯控制，Meta分析得[MD=-2.16,CI(-2.54,-1.79)，P<0.00001]如圖6所示，與刪除前的綜合結(jié)果相比[MD=-1.62,CI(-2.70,-0.55)，P=0.003]統(tǒng)計(jì)學(xué)差異更加明顯。

3.3 透刺與常規(guī)針刺即時(shí)鎮(zhèn)痛前后VAS差值比較 Meta分析結(jié)果共納入2篇[11-14]文章，各研究之間具有異質(zhì)性(P=0.14，I2=54%)較大，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組療效差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=1.03,CI(0.62,1.45)，P<0.00001]如圖7所示，表明少陽(yáng)經(jīng)穴透刺治療偏頭痛即時(shí)鎮(zhèn)痛效應(yīng)較常規(guī)針刺強(qiáng)。

3.4 透刺與常規(guī)針刺治療后頭痛持續(xù)時(shí)間積分比較的Meta分析結(jié)果

3.4.1 Meta分析 共納入3篇[8,11,16]文章，各研究之間具有異質(zhì)性(P<0.00001，I2=92%)較大，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組療效差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=1.03,CI(0.62,1.45)，P=0.04]如圖8所示，表明少陽(yáng)經(jīng)穴透刺治療偏頭痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間控制較常規(guī)針刺強(qiáng)。

3.4.2敏感性分析 3篇文獻(xiàn)，逐篇?jiǎng)h除進(jìn)行敏感性分析，刪除1篇[8]后異質(zhì)性(P=0.68，I2=0%)得到明顯控制，使用固定效應(yīng)模型分析得[MD=-0.32,CI(-0.46,-0.18)，P<0.00001](圖9)與刪除前的綜合結(jié)果相比[MD=1.03,CI(0.62,1.45)，P=0.04]統(tǒng)計(jì)學(xué)差異更加明顯。

3.5 不良反應(yīng) 納入的10篇臨床研究中，均未見(jiàn)有不良反應(yīng)的報(bào)道，說(shuō)明少陽(yáng)經(jīng)透刺和常規(guī)針刺都具有不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)。

4 討論

偏頭痛在古代稱“頭風(fēng)”、“偏頭痛”等。中醫(yī)病因病機(jī)多為“不通則痛”的實(shí)證頭痛和“不榮則痛”的虛證頭痛；針刺腧穴可疏通經(jīng)絡(luò)、疏利經(jīng)氣，改善諸如肝陽(yáng)上亢、痰濁型等實(shí)癥偏頭痛；亦可補(bǔ)益氣血、益精填髓，改善諸如腎虛型、氣血虧虛型等虛證偏頭痛。

針刺類型、針刺經(jīng)絡(luò)和腧穴是決定針刺療效的重要因素。透刺最早見(jiàn)于宋朝馬丹陽(yáng)《天星十二穴治雜病歌》中的擔(dān)法，即為今之透刺[11]；后元朝王國(guó)瑞對(duì)透刺極為推崇，在其《扁鵲應(yīng)針灸玉龍經(jīng)》所言：“偏正頭風(fēng)痛難醫(yī)，絲竹金針亦可施，沿皮向后透率谷，一針兩穴世間稀”[17]，即是對(duì)透刺治療偏頭痛的應(yīng)用。偏頭痛發(fā)作多在顳側(cè)少陽(yáng)經(jīng)循行部位疼痛，即為手足少陽(yáng)經(jīng)的主治范疇；透刺少陽(yáng)經(jīng)即可疏通其經(jīng)氣，調(diào)節(jié)氣血，從而改善偏頭痛[6]。

本研究對(duì)2018年前發(fā)表的有關(guān)少陽(yáng)經(jīng)透刺對(duì)比常規(guī)針刺治療偏頭痛的文獻(xiàn)進(jìn)行了匯總及Meta分析，結(jié)果顯示少陽(yáng)經(jīng)透刺治療偏頭痛有效率優(yōu)于常規(guī)針刺；同時(shí)透刺在治療前后VAS變化、即時(shí)鎮(zhèn)痛VAS變化、頭痛持續(xù)時(shí)間方面較于常規(guī)針刺有較明顯的優(yōu)勢(shì)，且無(wú)不良反少。

同時(shí)本研究存在一定的局限性：①納入研究的總樣本量較少，質(zhì)量不高，偏倚風(fēng)險(xiǎn)可能較高；②診斷標(biāo)準(zhǔn)不一，西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)多以ICHD為準(zhǔn)，中醫(yī)診斷無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，缺乏權(quán)威“金標(biāo)準(zhǔn)”；③療效標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，多用療效性觀察，不同標(biāo)準(zhǔn)的頭痛積分，VAS，生活質(zhì)量量表，療效標(biāo)準(zhǔn)差異較大，導(dǎo)致部分結(jié)局指標(biāo)無(wú)法合并，影響研究結(jié)果的論證強(qiáng)度；④部分研究沒(méi)有提到隨訪，所提及隨訪的研究只有1～3個(gè)月，隨訪后評(píng)價(jià)指標(biāo)也較為單一，不利于慢性偏頭痛遠(yuǎn)期療效的觀察。

綜上，基于現(xiàn)有的研究發(fā)現(xiàn)，少陽(yáng)經(jīng)透刺治療偏頭痛較常規(guī)針刺治療偏頭痛效果顯著，雖有診斷、療效指標(biāo)的不統(tǒng)一，但對(duì)偏頭痛的臨床治療仍有一定參考價(jià)值。今后仍需更多科研設(shè)計(jì)嚴(yán)格的大樣本量、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。以明確少陽(yáng)經(jīng)透刺在治療偏頭痛中的臨床療效。與此同時(shí)，透刺治療偏頭痛仍需要中醫(yī)辨證基礎(chǔ)上對(duì)選穴以及手法上進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，從而制定出可行性強(qiáng)、療效確切的透刺治療方案。