經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)麻醉的研究進(jìn)展

闞濟(jì)偉

天津市和睦家醫(yī)院 (天津 300221)

以往泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者多采用開放性手術(shù)治療，該種治療會(huì)對(duì)患者造成一定的創(chuàng)傷。現(xiàn)階段，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)受到臨床醫(yī)師及患者的青睞，對(duì)其麻醉方式予以研究能夠保障治療的安全性及有效性。本研究就經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的麻醉方式進(jìn)行綜述。

1 全身麻醉法

雖然經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的創(chuàng)口較小，但其對(duì)麻醉的要求較高。麻醉在逆行輸尿管插管操作中可起到尿道鎮(zhèn)痛作用，并可促使膀胱呈現(xiàn)松弛狀態(tài)，還需確保腎穿操作與碎石操作中腎區(qū)的效果[1]。當(dāng)前，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)通常選擇全身麻醉法，以促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行。胡兢等[2]選取80例腎結(jié)石患者，平均分為觀察組與對(duì)照組，觀察組采用全身麻醉法，對(duì)照組采用常規(guī)麻醉法。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)時(shí)間、安全性、疼痛感均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組呼吸活動(dòng)正常，俯臥位腹部未見受壓癥狀，通氣量處于正常狀態(tài)，未見尿潴留等并發(fā)癥。但是，全身麻醉的費(fèi)用較高，插管與拔管時(shí)刺激性強(qiáng)，操作流程煩瑣，手術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長，恢復(fù)過程中容易出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。因此，應(yīng)根據(jù)患者癥狀正確應(yīng)用全身麻醉法，以免引發(fā)術(shù)后不適感[3]。

2 硬膜外麻醉法

腎區(qū)與輸尿管上段區(qū)域的腎鏡支配中，腎部交感神經(jīng)主要來源于第11～12胸椎脊神經(jīng)，而腎上腺的相關(guān)交感神經(jīng)主要來源于第5胸椎至第1腰椎脊神經(jīng)，膀胱組織的交感神經(jīng)來源于第12胸椎至第2腰椎尿道，其中的神經(jīng)支配來源于腰骶神經(jīng)叢[4]。目前，在行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的患者中，硬膜外麻醉法的應(yīng)用受到廣泛重視，主要因?yàn)樵撔g(shù)式的肌松要求較低，采用硬膜外麻醉法的鎮(zhèn)痛效果良好。因此，可以從第10～11腰椎間隙穿刺，向其中注射局部麻醉藥物，保證手術(shù)操作的順利進(jìn)行。何志權(quán)等[5]選取100例經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的腎結(jié)石患者，采用硬膜外麻醉法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該麻醉法的應(yīng)用效果較高，手術(shù)過程較穩(wěn)定，手術(shù)后的恢復(fù)速度較快。但手術(shù)過程中應(yīng)密切監(jiān)測患者生命體征，做好應(yīng)急處理工作。硬膜外麻醉法具有簡單、快速的特點(diǎn)，費(fèi)用較低，適用范圍較廣，多數(shù)患者都在耐受范圍內(nèi)。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)操作中采用硬膜外麻醉法，患者需要由原來的仰臥位轉(zhuǎn)變?yōu)楦┡P位，體位有著較大的改變，且胸段位置很容易發(fā)生硬膜外阻滯現(xiàn)象，導(dǎo)致內(nèi)臟神經(jīng)麻痹；腹腔內(nèi)的血管呈擴(kuò)張狀態(tài)，導(dǎo)致回心血流量降低，循環(huán)系統(tǒng)也容易受到此類因素的影響出現(xiàn)波動(dòng)；因此，在手術(shù)操作中需要密切監(jiān)測患者生命體征，必要時(shí)還需注射阿托品或者麻黃堿，保持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定狀態(tài)[6]。

3 脊麻醉與硬膜外麻醉法

目前手術(shù)治療中，脊麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉法的應(yīng)用較為安全，受到了廣泛關(guān)注[7]。但是，受到諸多因素的影響，在手術(shù)過程中應(yīng)密切監(jiān)測體征，防止因體位的變動(dòng)幅度較大誘發(fā)血壓變化。如果患者血壓變化，需要靜脈輸注藥物，以起到鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛作用。管世明和李友生[8]回顧性分析60例采用脊麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉法進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者的資料，發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果較好，手術(shù)過程中改變體位后，循環(huán)系統(tǒng)出現(xiàn)波動(dòng)，血壓有所增加，采用血管活性藥物后，血壓波動(dòng)現(xiàn)象得到了有效控制。吳志偉和朱桂環(huán)[9]選取80例腎結(jié)石患者，將其平均分為兩組，A組使用脊麻醉與硬膜外麻醉結(jié)合法，B組使用硬膜外麻醉法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，A組的麻醉起效時(shí)間、腰骶神經(jīng)改善率、輔助藥物使用效果、鎮(zhèn)痛效果均優(yōu)于B組(P<0.05)。姜?dú)J亮等[10]選取60例腎結(jié)石患者進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，給予患者脊麻醉法聯(lián)合硬膜外麻醉法，治療后1例患者因?yàn)樾g(shù)中操作不當(dāng)出現(xiàn)不適，采用小劑量哌氟合劑治療，不適感消除；手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果為98.0%，未發(fā)生呼吸抑制、惡心等不良反應(yīng)；隨訪發(fā)現(xiàn)未出現(xiàn)與麻醉有關(guān)的并發(fā)癥。脊麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉法具有操作流程少、藥物起效時(shí)間短及麻醉效果高的優(yōu)勢，且局部麻醉操作期間，藥物的使用量較少，不良反應(yīng)也少，且疼痛的阻滯效果較高。但是，手術(shù)過程中仍需重點(diǎn)監(jiān)測呼吸及循環(huán)系統(tǒng)情況，采用科學(xué)合理的方法提升麻醉安全性[11]。

4 硬膜外的骶管麻醉

采用此類麻醉法，主要是進(jìn)行胸部神經(jīng)或是腰骶神經(jīng)的阻滯，應(yīng)用效果較好，不容易出現(xiàn)脊神經(jīng)的影響，可以規(guī)避循環(huán)系統(tǒng)受到的威脅。曹永等[12]選取50例腎結(jié)石患者作為研究對(duì)象，均給予硬膜外的骶管麻醉法，發(fā)現(xiàn)阻滯效果較高，手術(shù)操作期間血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)處于穩(wěn)定狀態(tài)，體位轉(zhuǎn)變后，2例出現(xiàn)了血壓降低，4例出現(xiàn)了血壓增高，變化幅度為術(shù)前血壓的31%，術(shù)中血壓自行恢復(fù)到正常狀態(tài)。張剛等[13]選取40例患者，采用硬膜外的骶管麻醉法、單純硬膜外麻醉法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，后者在使用過程中需要藥物輔助，由硬膜外腔部位，經(jīng)過腰部區(qū)域，然后擴(kuò)散到腰骶神經(jīng)區(qū)域，而其最為主要的阻滯范圍是腰部神經(jīng)，其次為腰骶部位。

5 局部浸潤類型

我國臨床上采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療時(shí)，麻醉方式多為硬膜外麻醉及全身麻醉，而局部浸潤麻醉的應(yīng)用較少。申英[14]分析了局部浸潤麻醉法的應(yīng)用情況，發(fā)現(xiàn)該麻醉方式的應(yīng)用有利于提升患者的疼痛耐受性，只要患者適合此類麻醉方式，就可以在局部浸潤的麻醉操作下，以更好地進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。鄧小林等[15]認(rèn)為采用局部浸潤麻醉法的主要適應(yīng)證包括：(1)腰椎的第4椎體部分以上腎盂結(jié)石；(2)脊柱呈現(xiàn)出畸形狀態(tài)，無法采用脊柱之內(nèi)的麻醉方式；(3)腎結(jié)石合并積水。

綜上所述，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的麻醉方式具有明顯發(fā)展趨勢，需要結(jié)合患者的臨床癥狀及結(jié)石狀況等，篩選最佳的麻醉操作法，以提升治療安全性，增強(qiáng)麻醉效果。