集束化護(hù)理在血液透析患者中的應(yīng)用效果

任紅艷

天津市黃河醫(yī)院 (天津 300110)

血液透析是目前臨床治療終末期腎病患者的主要手段，能延長(zhǎng)患者生命?；颊呤状窝和肝銮熬杞⒀芡?，以確保治療順利完成。但留置導(dǎo)管是一種有創(chuàng)性操作，如操作失誤或護(hù)理不當(dāng)，則會(huì)引發(fā)并發(fā)癥，其中以導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(catheter-related bloodstream infection,CRBI)較為常見(jiàn)。這不僅加重了患者的病情，還延長(zhǎng)了治療時(shí)間，增加患者及家庭負(fù)擔(dān)。因此，加強(qiáng)血液透析患者的臨床護(hù)理干預(yù)尤為重要[1]?，F(xiàn)階段，越來(lái)越多的學(xué)者將集束化護(hù)理應(yīng)用于血液透析患者，雖能明顯改善治療結(jié)局，但是否可降低CRBI發(fā)生率仍需進(jìn)一步驗(yàn)證[2]。本研究旨在探討集束化護(hù)理在血液透析患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年1—12月收治的60例實(shí)施集束化護(hù)理的血液透析患者作為觀察組，選取2016年1—12月收治的60例實(shí)施常規(guī)護(hù)理的血液透析患者作為對(duì)照組。對(duì)照組男34例，女26例；年齡25～53歲，平均(38.37±6.68)歲；原發(fā)疾病，慢性腎小球腎炎31例，急性腎衰竭6例，糖尿病腎病23例；置管部位，頸內(nèi)靜脈48例，股靜脈12例。觀察組男32例，女28例；年齡23～52歲，平均(38.24±6.62)歲；原發(fā)疾病，慢性腎小球腎炎35例，急性腎衰竭4例，糖尿病腎病21例；置管部位，頸內(nèi)靜脈50例，股靜脈10例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合血液透析的適應(yīng)證，且每周血液透析時(shí)間均為12 h；均首次留置導(dǎo)管；年齡20～55歲，具有高中以上的文化水平，溝通能力正常；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期發(fā)生感染患者；合并心肺疾病的患者；凝血功能障礙患者；有出血傾向的患者；精神異?；颊?。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，即血液透析前講解治療的目的、流程和注意事項(xiàng)，透析時(shí)觀察患者生命體征、有無(wú)不適，透析后給予用藥和飲食指導(dǎo)，教會(huì)患者導(dǎo)管護(hù)理方法，積極預(yù)防并發(fā)癥，提醒患者按時(shí)血液透析。

觀察組采用集束化護(hù)理干預(yù)，具體如下。

1.2.1準(zhǔn)備階段

(1)成立集束化護(hù)理小組：由護(hù)士長(zhǎng)、1名主管護(hù)師和4名護(hù)士組成集束化護(hù)理小組，主管護(hù)師擔(dān)任組長(zhǎng)，具備豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和帶教能力，負(fù)責(zé)整個(gè)護(hù)理過(guò)程中護(hù)理人員的培訓(xùn)和質(zhì)量監(jiān)控；護(hù)士長(zhǎng)為指導(dǎo)人員，護(hù)士具備血液透析專科資質(zhì)。(2)人員培訓(xùn)：組織護(hù)士學(xué)習(xí)集束化護(hù)理的相關(guān)知識(shí)，包括流程、要點(diǎn)、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)等，并加強(qiáng)醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。(3)確定護(hù)理措施：護(hù)士檢索、查閱各種相關(guān)文獻(xiàn)，獲取預(yù)防CRBI的護(hù)理措施，并結(jié)合CRBI的預(yù)防控制指南和臨床實(shí)際情況，最終篩選出5個(gè)集束化護(hù)理措施。

1.2.2實(shí)施階段

(1)手衛(wèi)生與無(wú)菌操作：觸摸插管部位前后、留置導(dǎo)管前后及更換敷料前后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生程序，并由質(zhì)控護(hù)士定期檢查和考核，提出反饋意見(jiàn)；留置導(dǎo)管和血液透析過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，實(shí)施最大無(wú)菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、無(wú)菌手套。(2)穿刺部位的選擇和消毒：合理選擇穿刺部位，條件允許的情況下選擇右頸內(nèi)靜脈穿刺，避免股靜脈穿刺；置管前應(yīng)用含有氯己定的乙醇溶液消毒局部皮膚，如患者對(duì)氯己定過(guò)敏，可選擇使用碘酊或聚維酮碘。(3)敷料及導(dǎo)管護(hù)理：合理選擇更換敷料，使用透明敷貼或無(wú)菌紗布覆蓋插管部位；穿刺后第2天更換敷料，之后每3天1次，如敷料松動(dòng)或污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換敷料；置入導(dǎo)管前應(yīng)檢查導(dǎo)管的密封性是否良好；置入后應(yīng)予以消毒，并使用0.9%氯化鈉注射液沖洗動(dòng)靜脈管腔，再注入肝素鹽水沖洗，蓋上無(wú)菌肝素帽，用無(wú)菌紗布包裹、膠布固定。(4)感染監(jiān)測(cè)：定時(shí)監(jiān)測(cè)患者體溫，評(píng)估穿刺部位有無(wú)紅腫、硬結(jié)、疼痛等癥狀，如有異常及時(shí)處理，必要時(shí)監(jiān)測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)；對(duì)于帶導(dǎo)管的患者應(yīng)定期消毒和換藥，并遵醫(yī)囑給予抗菌藥物治療。(5)健康宣教。重點(diǎn)說(shuō)明血液透析的重要性和注意事項(xiàng)，教會(huì)患者日常護(hù)理的方法，保持導(dǎo)管清潔干燥，并告知患者應(yīng)適當(dāng)攝入蛋白質(zhì)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。

1.3 觀察指標(biāo)

參考《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[3]中關(guān)于CRBI診斷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)兩組CRBI發(fā)生情況，并比較兩組導(dǎo)管留置時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種CRBI發(fā)生情況比較

觀察組CRBI發(fā)生率為1.67%(1/60)，低于對(duì)照組的13.33%(8/60)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.324，P=0.015)。

2.2 兩種導(dǎo)管留置時(shí)間比較

觀察組導(dǎo)管留置時(shí)間(30.58±4.16)d，短于對(duì)照組的(48.24±6.47)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=17.784，P=0.000)。

3 討論

血管通路是保障血液透析正常開(kāi)展的前提條件，對(duì)改善患者生命質(zhì)量和提高生存率具有重要作用。尤其是隨著血液透析技術(shù)的不斷發(fā)展和成熟，中心靜脈留置導(dǎo)管逐漸成為建立血管通路的重要方式。但有研究認(rèn)為，留置導(dǎo)管后，隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，容易發(fā)生并發(fā)癥，如CRBI、導(dǎo)管堵塞等，導(dǎo)致導(dǎo)管功能喪失，影響透析質(zhì)量[4]。為此，如何降低CRBI發(fā)生率是護(hù)理研究者的主要課題。余美花等[5]研究指出，實(shí)施集束化護(hù)理能在一定程度上降低CRBI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，縮短導(dǎo)管留置時(shí)間。

集束化護(hù)理由美國(guó)健康促進(jìn)研究所首先提出，可通過(guò)采取一系列有循證基礎(chǔ)的護(hù)理措施，進(jìn)而提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者結(jié)局。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組CRBI發(fā)生率較低，導(dǎo)管留置時(shí)間較短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明集束化護(hù)理干預(yù)可降低CRBI發(fā)生率，縮短導(dǎo)管留置時(shí)間，這與江培蘭等[6]研究結(jié)果相似。分析其原因在于：(1)考慮患者基本情況、CRBI預(yù)防控制指南、措施的安全性和可行性等，制定針對(duì)性護(hù)理措施，能明顯提高護(hù)理效果，確?；颊甙踩?2)手衛(wèi)生與無(wú)菌操作可增強(qiáng)操作人員無(wú)菌意識(shí)，預(yù)防和控制病原菌傳播，利于減少感染的發(fā)生；(3)合理選擇穿刺部位、科學(xué)消毒穿刺皮膚、敷料及導(dǎo)管護(hù)理、感染監(jiān)測(cè)等措施，能預(yù)防CRBI的發(fā)生；(4)通過(guò)健康宣教、加強(qiáng)人員集束化護(hù)理知識(shí)和技能培訓(xùn)等措施，不僅可增強(qiáng)患者配合度，還能提高護(hù)士護(hù)理能力，有助于提升護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述，血液透析患者應(yīng)用集束化護(hù)理干預(yù)，能明顯縮短導(dǎo)管留置時(shí)間，減少CRBI的發(fā)生。