乳腺癌免疫治療進展

臧智超，梁俊青，郭偉春，王浩然，楊玉蘭

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，呼和浩特 010059； 2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院乳腺外科，呼和浩特 010059)

乳腺癌是全球性疾病，發(fā)病率居全球女性惡性腫瘤之首[1]。2018年全球癌癥調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，全球新發(fā)乳腺癌占所有新發(fā)惡性腫瘤的24.2%，乳腺癌的病死率占惡性腫瘤病死率的15%[1]。乳腺癌病死率居我國女性惡性腫瘤的第六位[2]。乳腺癌基因具有高度變異性和特殊的生物學(xué)微環(huán)境，目前仍無法根治，乳腺癌患者多死于腫瘤的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，迫切需要可提高患者生存率的有效治療方法。

最初，乳腺癌被認為是一種免疫原性較差的惡性腫瘤，因其對免疫治療不敏感而未被廣泛研究。隨著研究的不斷深入，乳腺癌免疫治療取得了具有臨床意義的研究進展。腫瘤浸潤淋巴細胞(tumor infiltrates lymphocytes，TILs)是最早被發(fā)現(xiàn)的免疫細胞,TILs存在于細胞周圍，對判斷乳腺癌患者預(yù)后具有重要意義，免疫治療的發(fā)展為乳腺癌的治療帶來了新的希望?，F(xiàn)就乳腺癌免疫治療的相關(guān)成果，對乳腺癌的免疫表型以及相關(guān)免疫細胞在乳腺癌中的作用予以綜述。

1 乳腺癌的免疫分型

免疫基因組學(xué)的研究提高了現(xiàn)階段對乳腺癌免疫治療的認識。在免疫治療中，明確相關(guān)乳腺癌分型可更精準(zhǔn)地選擇相應(yīng)的治療方案，避免盲目治療，更好地治療疾病。采用免疫組織化學(xué)標(biāo)記法根據(jù)免疫病理分型將乳腺癌分為4種亞型：①管腔上皮A型。雌激素受體、孕激素受體陽性，人表皮生長因子受體-2(human epidermal growth factor 2，HER-2)陰性，Ki67低表達<14%。②管腔上皮B型。雌激素受體陽性，孕激素受體陽性，HER-2陰性或陽性，Ki67高表達>14%。③HER-2過表達型。雌激素受體陰性，孕激素受體陰性，HER-2陽性。④基底細胞樣型。雌激素受體陰性，孕激素受體陰性，HER-2陰性，細胞角蛋白5/6或表皮生長因子受體陽性[3-4]。其中，管腔上皮型乳腺癌占50%～70%，預(yù)后較好(管腔上皮A型較管腔上皮B型預(yù)后好)，內(nèi)分泌治療有效，但化療反應(yīng)較差；HER-2過表達型乳腺癌占15%～20%，預(yù)后較差，對新輔助化療反應(yīng)較好；基底細胞型乳腺癌占10%～15%，約35%絕經(jīng)前美國黑色人種女性乳腺癌為此型，預(yù)后差，無藥物靶點，新輔助化療反應(yīng)較好[4-6]。

乳腺癌臨床治療時，可以根據(jù)病理分型以及免疫細胞數(shù)量的變化選擇免疫治療方式并判斷預(yù)后。①HER-2過表達型乳腺癌選擇標(biāo)準(zhǔn)新輔助化療治療，基于蒽環(huán)類及紫杉類藥物的新輔助化療可直接誘導(dǎo)免疫原性腫瘤細胞的死亡，增加抗原呈遞，誘導(dǎo)炎癥通路，如干擾素、Wnt和轉(zhuǎn)化生長因子-β信號通路，增加TILs數(shù)量并改變腫瘤微環(huán)境[7]。②根據(jù)管腔上皮型乳腺癌的治療敏感性選擇內(nèi)分泌治療，曲妥珠單抗治療TILs數(shù)量較高管腔上皮型乳腺癌患者的生存時間和生活質(zhì)量均高于其他TILs較低患者。③CD8+T細胞可與某些通道阻滯劑結(jié)合，提高乳腺癌的治療效果，如使用程序性死亡蛋白1配體阻斷程序性死亡蛋白1配體信號通路有利于提高三陰性乳腺癌患者的生存率[8]。④放療可誘導(dǎo)免疫原性細胞死亡、抗原釋放和局部炎癥，從而誘發(fā)對腫瘤的先天性和適應(yīng)性免疫反應(yīng)，并可根據(jù)免疫反應(yīng)預(yù)測內(nèi)分泌治療的臨床應(yīng)答[9-10]。

2 乳腺癌的被動免疫治療

免疫細胞分布于黏膜層，可對乳腺重塑以及乳腺癌的免疫監(jiān)視發(fā)揮重要作用。研究證實，免疫細胞的動態(tài)平衡有助于維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，預(yù)防腫瘤發(fā)生，并在腫瘤預(yù)后中發(fā)揮作用[11]。免疫細胞主要包括T細胞(通常表達標(biāo)記CD3、CD4、CD8)、B細胞(CD19、CD20)、巨噬細胞(CD68)和樹突狀細胞(dendritic cells，DCs)[12]。以上免疫細胞均存在于小葉間質(zhì)中，具有一定的范圍局限性，其中T淋巴細胞存在于小葉上皮層，在腫瘤免疫治療中起重要作用，是乳腺癌免疫治療的基礎(chǔ)[12-13]。

2.1TILs TILs是乳腺癌免疫治療中發(fā)現(xiàn)最早、研究最多的免疫細胞，不僅可作為判斷乳腺癌預(yù)后的重要因子，還可為預(yù)測新輔助化療臨床效果提供重要依據(jù)。其中CD8+細胞毒性T淋巴細胞可不借助抗原呈遞細胞直接溶解殺傷腫瘤細胞。TILs殺傷腫瘤細胞的主要作用機制為分泌白細胞介素-2、γ干擾素，并同時表達多種表面激活物質(zhì)[14]。Dieci等[15]對未化療乳腺癌患者的研究發(fā)現(xiàn)，TILs與早期三陰性乳腺癌及HER-2陽性乳腺癌患者的預(yù)后呈正相關(guān)，TILs細胞數(shù)量較高乳腺癌患者預(yù)后相對較好，較高CD4+T水平也對患者預(yù)后有積極作用[16]。CD4+T的主要功能是啟動并維持細胞抗腫瘤免疫，可大量分泌白細胞介素-2和γ干擾素等細胞因子，并協(xié)同CD8+細胞毒性和自然殺傷細胞功能，誘導(dǎo)腫瘤細胞主要組織相容性復(fù)合體Ⅱ類分子的表達，形成腫瘤免疫記憶細胞，從而充分發(fā)揮體液免疫和細胞免疫功能，達到長時間的抗腫瘤免疫作用[17]。根據(jù)TILs相關(guān)免疫特性，通過回輸或注射體外分離相關(guān)T細胞提高乳腺癌患者的免疫功能。隨著乳腺癌相關(guān)研究的不斷深入，未來有望通過增加患者體內(nèi)TILs數(shù)量改善乳腺癌患者預(yù)后并提高其生存率。

2.2DCs DCs是適應(yīng)性免疫應(yīng)答的關(guān)鍵。當(dāng)DCs成熟發(fā)生在腫瘤內(nèi)時，存在腫瘤抑制機制，使其不能誘導(dǎo)機體產(chǎn)生足夠的免疫應(yīng)答，可不通過DCs腫瘤抑制通路直接激活DCs產(chǎn)生T細胞免疫反應(yīng)[18-19]。根據(jù)DCs種類的不同，相應(yīng)的DCs免疫功能也存在一定的區(qū)別。常規(guī)DC將死亡的腫瘤細胞或細胞碎片內(nèi)吞，并將腫瘤相關(guān)抗原轉(zhuǎn)移到反應(yīng)中，引導(dǎo) T細胞極化，并在組織相容性復(fù)合物Ⅰ或組織相容性復(fù)合物Ⅱ上呈現(xiàn)外源性和內(nèi)源性抗原。 常規(guī)DC可分為常規(guī)DC1和常規(guī)DC2兩類，其中常規(guī)DC1需要轉(zhuǎn)錄因子干擾素調(diào)節(jié)因子8、B細胞活化轉(zhuǎn)錄因子3和DNA結(jié)合抑制蛋白2，優(yōu)先表達趨化因子C-基元受體1，通過組織相容性復(fù)合物Ⅰ呈遞外源性抗原并激活CD8+T細胞。常規(guī)DC2依賴于轉(zhuǎn)錄因子干擾素調(diào)節(jié)因子8和轉(zhuǎn)錄因子E盒結(jié)合鋅指蛋白2優(yōu)先表達CD172a，激活CD4+T細胞[20]。目前，對腫瘤免疫抑制途徑的認識尚不全面，DCs可刺激細胞免疫及抗原呈遞，對細胞毒性和靶向藥物應(yīng)答至關(guān)重要[21]。

DCs在乳腺癌主動免疫治療中發(fā)揮重要作用，將DCs作為T細胞抗原呈遞細胞是大部分疫苗的基礎(chǔ)，可見DCs對疫苗研究具有重要意義。按呈遞方法可將DCs分為非靶向型、體內(nèi)靶向型、體內(nèi)負載型[22]。DCs發(fā)育成熟度可能與腫瘤細胞的死亡類型及死亡程度有關(guān)，此外，還與腫瘤引起的局部和全身免疫抑制的水平相關(guān)[23-24]。

2.3過繼細胞治療 過繼細胞治療是將體外增殖處理的有活性的異體或自體免疫細胞回輸?shù)交颊唧w內(nèi)的新型乳腺癌免疫治療方法。目前，用于過繼細胞治療的細胞主要包括自然殺傷細胞和T細胞，且治療效果均較理想[25]。美國國家癌癥研究所采用過繼細胞治療聯(lián)合白細胞介素-2和免疫檢查點抑制劑治療1例49歲晚期轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的研究顯示，治療后患者癌細胞全部消失[26]。但由于腫瘤微環(huán)境可對回輸免疫細胞產(chǎn)生相應(yīng)影響，使其效能降低，故此方法的治療成功率并不高。過繼細胞治療無效的原因主要指效應(yīng)T細胞與腫瘤生長負荷競爭的失敗、腫瘤細胞分泌的某些液體因素可在一定程度上阻止效應(yīng)T細胞的殺傷作用、抗原主要組織相容性復(fù)合體的丟失、T細胞的無能性、抑制性T細胞的產(chǎn)生等。

3 乳腺癌的主動免疫治療

目前，乳腺癌疫苗是乳腺癌主動免疫治療的主要方法。通過注射具有免疫原性的乳腺癌疫苗使乳腺癌患者體內(nèi)產(chǎn)生具有腫瘤抗原特異性的免疫應(yīng)答。乳腺癌疫苗的種類主要有DCs疫苗和特異性抗原疫苗(如HER-2疫苗、多肽疫苗、病毒載體疫苗等)。疫苗在體內(nèi)通過復(fù)制轉(zhuǎn)錄激活相關(guān)免疫細胞，清除殘存的少量癌細胞，并在體內(nèi)形成相關(guān)記憶細胞，從而起到長效抑制腫瘤生長的作用。

3.1HER-2疫苗 HER-2是與乳腺癌發(fā)病機制有關(guān)的重要的腫瘤相關(guān)抗原。HER-2單體基本無活性，且必須形成二聚體才能產(chǎn)生活化信號。HER-2基因可在15%～30%的乳腺癌中過表達，并可在一定程度上降低患者治療后的生存率[27]。對HER-2的研究多集中于HER-2的免疫原性肽，相應(yīng)的抗HER-2疫苗顯示出特異性免疫反應(yīng)的差異[28]。

NeuVaxTM是(美國)研究乳腺癌HER-2蛋白疫苗，能夠刺激CD8+細胞毒性T淋巴細胞和CD8+記憶細胞，并激活HER-2蛋白相關(guān)免疫原性肽及主要組織相容性復(fù)合體Ⅰ類抗原表位。腫瘤內(nèi)巨噬細胞集落刺激因子與被激活的特異性細胞毒性T淋巴細胞以及人類白細胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)A2/A3分子中抗原呈遞細胞的共同作用可完全激活腫瘤周圍HER-2蛋白相關(guān)免疫原性肽，使其發(fā)揮特異性功能[29]。由于HER-2蛋白相關(guān)免疫原性肽具有HLA依賴性，因此，目前NeuVaxTM僅應(yīng)用于HLA-A2+或HLA-A3+乳腺癌患者，而HLA-A2/A3陰性患者未接種。Ⅰ期臨床試驗研究顯示，接種NeuVaxTM乳腺癌患者對NeuVaxTM的耐受性良好，未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)；Ⅱ期臨床試驗研究表明，NeuVaxTM可改善HER-2陽性乳腺癌患者的總生存率，且耐受性良好，不良反應(yīng)輕微，僅表現(xiàn)為注射部位紅斑、瘙癢以及輕度流感樣癥狀、乏力、骨痛[30]。NeuVaxTM是目前唯一進行Ⅲ期臨床試驗的乳腺癌疫苗[30]。

3.2病毒載體疫苗 病毒載體疫苗是將能夠表達腫瘤抗原基因的病毒作為載體并重組制成的疫苗。病毒載體疫苗可表達腫瘤抗原基因和病毒基因，并可在體內(nèi)激活CD4+、CD8+等輔助性T細胞，從而產(chǎn)生特異性細胞和體液免疫應(yīng)答。AVX 901具有抗腫瘤活性，首次在委內(nèi)瑞拉馬腦炎病毒的一個弱毒株中被發(fā)現(xiàn)[31]。由于AVX901疫苗的弱毒性，故其作為載體時不具有傳染性，即患者接種后不會成為傳染源?；颊呓臃NAVX 901疫苗后，病毒樣顆粒細胞能完全感染其介導(dǎo)的細胞，并可復(fù)制表達大量HER-2蛋白，活化細胞毒性T細胞和CD8+記憶細胞，抑制HER-2表達[31]。此外，AVX 901可抑制抗HER-2/neu過表達惡性腫瘤細胞免疫系統(tǒng)，同時還可阻斷野生型HER-2的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，從而抑制腫瘤活性。PANVAC疫苗發(fā)現(xiàn)于一種痘病毒中[32]。研究發(fā)現(xiàn)，PANVAC疫苗可激活轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者體內(nèi)CD4+T淋巴細胞，使特異性T細胞增多，且疫苗接種的不良反應(yīng)輕微。因此，病毒載體疫苗有望成為治療乳腺癌的高表達型疫苗，對控制乳腺癌病情進展發(fā)揮作用。

3.3端粒酶DNA疫苗 端粒酶是由RNA和蛋白組成的核糖蛋白復(fù)合體，可在乳腺癌在內(nèi)的85%以上的人類癌癥中高表達?；罨亩肆Ｃ缚赏ㄟ^自身RNA模板合成端粒DNA，并可作為維持染色體長度和穩(wěn)定性、保護端粒DNA、維持細胞永生化的核糖酶[33]。端粒酶的以上特性與異常表達細胞和惡性腫瘤細胞長期存活和無限增殖有關(guān)[34]。

人端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶(human telomerase reverse transcriptase，hTERT)是維持端粒酶活性的關(guān)鍵酶，廣泛存在于人體各組織器官中。Vonderheide等[35]研究顯示，hTERT僅作用于免疫細胞中的B淋巴細胞，對B細胞以外正常細胞的影響很小，因此，hTERT可在免疫治療中發(fā)揮免疫細胞特異性，從而靶向治療惡性腫瘤細胞。目前，合成hTERT DNA疫苗的相關(guān)臨床研究正在進行，未來有望成為新的乳腺癌抗原特異性免疫治療方法。

Aloysius等[36]對19例接種含有巨噬細胞集落刺激因子hTERT肽的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者免疫細胞變化的研究發(fā)現(xiàn)，含有巨噬細胞集落刺激因子hTERT肽可使所有患者體內(nèi)產(chǎn)生新的TIL，并誘導(dǎo)了hTERT特異性CD8+T細胞應(yīng)答，表明含有巨噬細胞集落刺激因子hTERT肽可能具有提高轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者生存率的作用[37]。

3.4DCs疫苗 DCs是適應(yīng)性免疫反應(yīng)的中心調(diào)節(jié)因子，可在T細胞介導(dǎo)的抗癌免疫中發(fā)揮不可或缺的作用。DCs的成熟受多種因素的影響，如抗原捕獲活性降低；主要組織相容性復(fù)合體Ⅱ類分子和共刺激分子表達增加；趨化因子受體，如趨化因子受體7引導(dǎo)的遷移；細胞因子的作用，如控制T細胞分化的白細胞介素-12，但并不是所有DCs都能激活T細胞，腫瘤可抑制腫瘤細胞內(nèi)發(fā)育成熟的DCs，使其無法激活T細胞免疫[38]。疫苗佐劑可不通過免疫抑制通路釋放T細胞效應(yīng)，進一步增強患者免疫功能，可見疫苗佐劑可提高DCs疫苗的治療效果。

目前，體內(nèi)捕獲非靶向肽/蛋白的核酸DCs疫苗和直接與抗DCs抗體偶聯(lián)的抗原DCs疫苗均處于研發(fā)階段[39]。由9～10個氨基酸組成的DCs疫苗用于轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤，可激活CD8+T細胞，但不能產(chǎn)生記憶T細胞，故長期治療效果欠佳[40]。由于DCs疫苗的免疫原性較差，與激活免疫系統(tǒng)的佐劑同時使用可大大提高機體的免疫反應(yīng)，如加入各種細胞毒性T淋巴細胞的激動劑(單磷酸脂質(zhì)A、皂素QS-21和CpG寡核苷酸等)，且免疫佐劑的應(yīng)用在小細胞肺癌和黑色素瘤患者的DCs疫苗Ⅲ期臨床試驗中也得到了驗證[41-42]。由此可見，未來DCs疫苗具有很大的發(fā)展?jié)摿Α?/p>

3.5免疫檢查點疫苗 在腫瘤發(fā)生過程中，腫瘤的相應(yīng)抗原會激活體內(nèi)的相應(yīng)配體和受體，從而進一步激活T淋巴細胞。免疫檢查點疫苗以相關(guān)受體作為免疫靶點通過對相關(guān)基因的激活、抑制、改造達到免疫治療的目的。淋巴細胞激活基因-3是一種免疫球蛋白，可在自然殺傷細胞、T細胞、DCs細胞中表達，并抑制免疫細胞的活化，通過基因改造的淋巴細胞激活基因-3(即IMP321)激活效應(yīng)T細胞，增強抗原呈遞細胞的活化[43-44]。對26例轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者應(yīng)用IMP321聯(lián)合化療的臨床研究獲得了良好的治療效果，患者的無進展生存率高達90%[45]。

細胞毒T淋巴細胞相關(guān)抗原-4是一種免疫檢查點抑制劑，可在免疫細胞和腫瘤細胞中表達，并與T細胞受體CD28競爭配體CD80、CD86，抑制T細胞活化，因此，可通過抑制細胞毒T淋巴細胞相關(guān)抗原-4解除對T細胞活化的抑制[46]。Tremelimumab單克隆抗體是一種細胞毒T淋巴細胞相關(guān)抗原-4抑制劑，臨床研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)注射Tremelimumab腫瘤患者出現(xiàn)CD4+和CD8+T細胞絕對計數(shù)的增加[45]。程序性死亡受體-1與其配體結(jié)合后可使T細胞失活，導(dǎo)致腫瘤發(fā)生免疫逃逸反應(yīng)。程序性死亡受體-1抑制劑已廣泛用于臨床多種惡性腫瘤(非小細胞肺癌、轉(zhuǎn)移性黑色素瘤等)的治療，且治療效果較好[47-48]。

4 小 結(jié)

目前，臨床尚缺乏更有效的乳腺癌治療方法。隨著研究的不斷深入，免疫治療逐漸成為乳腺癌治療的新希望。通過對乳腺癌進行免疫分型，可更有針對性地制定敏感的腫瘤治療方案，并可通過腫瘤免疫細胞的種類和數(shù)量更好地判斷腫瘤患者的預(yù)后。乳腺癌疫苗的應(yīng)用實現(xiàn)了腫瘤的治療和預(yù)防。多種療法聯(lián)合應(yīng)用可調(diào)節(jié)體內(nèi)特異性抗腫瘤的免疫力，并消除殘留的散發(fā)性惡性腫瘤細胞，防止腫瘤復(fù)發(fā)，延長患者生存期。但由于腫瘤微環(huán)境及免疫逃逸的影響，并不是所有免疫療法的治療效果都令人滿意，因此，調(diào)節(jié)腫瘤微環(huán)境和減少腫瘤免疫逃逸將成為未來腫瘤研究的方向。