CO2激光在女性外陰尖銳濕疣患者治療中的應(yīng)用

強(qiáng)勇

天津市第四中心醫(yī)院皮膚科 （天津 300140）

外陰尖銳濕疣，即生殖器疣或性病疣，是一種常見的性傳播疾病，其發(fā)病因素主要為人類乳頭瘤病毒感染，感染途徑主要為與有傳染性的性伴侶性交。該病患者的典型體征為微小散在的乳頭狀疣，臨床表現(xiàn)為外陰瘙癢、性交后疼痛或燒灼痛等[1]。女性外陰性尖銳濕疣發(fā)病率在我國(guó)女性中僅次于非淋菌性尿道炎，占第二位，且該病遷延難愈，具有較高的復(fù)發(fā)率，嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量。局部藥物治療、物理或手術(shù)治療是治療該病患者的常用方法，其中CO2激光治療是我國(guó)最為常見的治療方法，且治療效果顯著?，F(xiàn)對(duì)CO2激光治療外陰尖銳濕疣患者的現(xiàn)狀和進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 CO2激光治療女性外陰尖銳濕疣患者的歷史和原理

1980年首次采用CO2激光成功治療女性尖銳濕疣患者。CO2激光屬于紅外波段，波長(zhǎng)為10.6 mm，通過高功率聚集光束作為光刀，具有切割、燒灼、凝固的作用，可將病變區(qū)域切割或燒灼，瞬間完成汽化碳化手術(shù)，實(shí)現(xiàn)消除病灶的效果。CO2激光可凝固小血管，減少術(shù)中出血，且激光不會(huì)造成深部組織損傷，可保留組織原解剖結(jié)構(gòu)的完整性，切口愈合效果較好，不造成影響正常功能[2]。同時(shí)醫(yī)師可根據(jù)治療需求自行設(shè)定治療功率，且確保治療深度≤1 mm，在不傷及網(wǎng)狀層的情況下深達(dá)真皮乳頭層，并最終獲得較好的療效。

2 CO2激光治療女性外陰尖銳濕疣患者的效果

CO2激光治療女性外陰尖銳濕疣患者療效較好，但其治療有效率和復(fù)發(fā)率仍存在一定差異。有關(guān)研究顯示，鬼臼毒素聯(lián)合治療難治性尖銳濕疣患者無法控制病情發(fā)展，而CO2激光單獨(dú)使用具有一定的治療效果[3]。國(guó)際尖銳濕疣研究組（The Condylomata International Collaborative Study Group）研究顯示，CO2激光初治大部分非孕期、病變范圍＜2 cm2的初治尖銳濕疣患者均有效，但隨著治療后時(shí)間延長(zhǎng)其復(fù)發(fā)率不斷增加，且多在治療后6個(gè)月復(fù)發(fā)。同時(shí)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)可對(duì)療效造成影響，經(jīng)驗(yàn)不足醫(yī)師的治愈率較低，且復(fù)發(fā)率較高，而經(jīng)驗(yàn)豐富且操作熟練的醫(yī)師使用CO2激光治療尖銳濕疣患者的治愈率高達(dá)89%，復(fù)發(fā)率僅為9%。因此，入選患者標(biāo)準(zhǔn)、病變部位和范圍、醫(yī)師水平、試驗(yàn)設(shè)計(jì)及隨訪時(shí)間等均可對(duì)治療效果造成影響，導(dǎo)致較大的數(shù)據(jù)差異。

藥物治療是治療該病患者的傳統(tǒng)方法，其中鬼臼毒素、咪喹莫特及干擾素等為最為常用的藥物。藥物可抑制組織中病毒的增加，限制病毒擴(kuò)散，還可增強(qiáng)機(jī)體細(xì)胞的免疫功能，抑制腫瘤細(xì)胞，進(jìn)而有效控制亞臨床感染或隱形感染。但目前藥物治療外陰尖銳濕疣患者尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致用藥不規(guī)范，且治愈率和復(fù)發(fā)率不一，易產(chǎn)生多種不良反應(yīng)，影響治療效果。而CO2激光的治療效果與其他切除性治療相近，且在術(shù)后疼痛發(fā)生率、病灶清除率及復(fù)發(fā)率方面與傳統(tǒng)手術(shù)切除治療無明顯差異。有關(guān)研究指出，CO2激光治療的作用深度明顯優(yōu)于冷凍治療，更易于清除病灶，但目前缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持[4]。

隨著研究的不斷深入及隨訪時(shí)間的不斷延長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)，外陰尖銳濕疣患者采用CO2激光治療的復(fù)發(fā)率略高，故越來越多的人關(guān)注CO2激光聯(lián)合其他方法進(jìn)行治療。有研究指出，使用5%咪喹莫特乳膏局部治療CO2激光治療后的部位，其治療效果明顯優(yōu)于單純CO2激光治療[5]。雖然聯(lián)合治療易產(chǎn)生可耐受的紅斑、水腫及糜爛等不良反應(yīng)，但用藥停止后即可痊愈。同時(shí)CO2激光聯(lián)合使用重組人α-2b干擾素治療可顯著降低單獨(dú)CO2激光治療的復(fù)發(fā)率。但CO2激光聯(lián)合5-氨基酮戊酸-光動(dòng)力治療雖安全性較高，但在降低復(fù)發(fā)率、提高治療效果方面無明顯優(yōu)勢(shì)。因此，對(duì)于CO2激光聯(lián)合其他方法治療外陰尖銳濕疣患者的效果，還需進(jìn)一步研究。

3 CO2激光治療女性外陰尖銳濕疣患者的安全性

疼痛為外陰尖銳濕疣患者采用CO2激光治療后常見的并發(fā)癥，但大部分為可耐受的輕中度疼痛，且在1～3周后可即可痊愈。同時(shí)，采用CO2激光治療的患者還將出現(xiàn)一過性出血、水腫和糜爛等常見并發(fā)癥，且醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)直接影響治療后瘢痕的形成，少數(shù)患者出現(xiàn)局部色素沉著、感覺過敏、脫失等。有關(guān)研究表明，部分患者CO2激光治療后2 d出現(xiàn)外陰雙側(cè)嚴(yán)重水腫，但該情況較為罕見，且經(jīng)局部壓迫和冷敷治療2周后痊愈[6]。因此，CO2激光治療外陰和肛門尖銳濕疣患者具有較高的安全性，且尚未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不可逆的并發(fā)癥。

4 CO2激光治療女性外陰尖銳濕疣患者的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

經(jīng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，CO2激光、冷凍、傳統(tǒng)手術(shù)等單次治療均可完全清除病灶，且費(fèi)用較低，約為局部干擾素治療費(fèi)用的1/13，為咪喹莫特、三氯乙酸和鬼臼樹脂治療費(fèi)用的1/3～1/2。CO2激光治療的次數(shù)和費(fèi)用隨著病變范圍的增加而增加，其所需費(fèi)用約為傳統(tǒng)手術(shù)的1.78倍，但仍較局部干擾素、鬼臼樹脂、咪喹莫特的治療費(fèi)用低。因此，在外陰尖銳濕疣患者的治療方法中，CO2激光治療較為經(jīng)濟(jì)。

5 特殊人群和特殊尖銳濕疣采用CO2激光治療的價(jià)值

人類免疫缺陷病毒感染合并尖銳濕疣患者治療后復(fù)發(fā)率較高，需長(zhǎng)時(shí)間接受治療。以往臨床多采用咪喹莫特治療該類患者，可有效縮小瘤體，但其病灶清除率較低，在治療人類免疫缺陷病毒陽(yáng)性患者方面仍存在局限性。而有關(guān)研究指出，CO2激光治療人類免疫缺陷病毒陽(yáng)性和陰性患者的治療有效率相近，證實(shí)在人類免疫缺陷病毒陽(yáng)性患者及合并其他免疫疾病患者中，CO2激光有一定的應(yīng)用價(jià)值[7]。

有關(guān)研究指出，CO2激光治療妊娠期和兒童期外陰和肛門尖銳濕疣患者安全有效[8]。CO2激光屬于微創(chuàng)切除方法，可有效解決兒童的依從性不佳情況，且僅產(chǎn)生可耐受的輕微并發(fā)癥。而孕期尖銳濕疣易復(fù)發(fā)和惡化，咪喹莫特在孕婦治療中的安全性尚未明確，鬼臼毒素因其致畸性而難以在孕婦中推廣使用，故切除性治療仍為首選方式。但外陰尖銳濕疣的主要傳播方式為性接觸，故需男女雙方共同接受治療，且若合并淋球菌、念珠菌、滴蟲等感染，應(yīng)在炎癥控制后接受激光治療[9]。

6 CO2激光治療女性外陰尖銳濕疣患者的評(píng)價(jià)

目前，外陰和肛門尖銳濕疣患者的各種治療方法的優(yōu)劣尚無良好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但治療方式的選擇應(yīng)由病變位置、形態(tài)及患者的免疫狀態(tài)和意愿決定。在歐洲和北美的治療指南中，CO2激光是治療外陰和肛門尖銳濕疣患者的備選治療或二線治療方案，且該治療更適用于角化的、特殊解剖部位的、體積較大的尖銳濕疣，可有效清除病變，減少出血量，獲得顯著效果[10]。

7 小結(jié)

女性外陰尖銳濕疣是一種由人類乳頭狀瘤病毒感染引起的性傳播疾病，常侵犯下生殖道鱗狀上皮，采用CO2激光治療安全有效，且在存在適應(yīng)證和特殊人群中均可獲得較好的效果。但仍需進(jìn)一步探討該治療適應(yīng)證的選擇及是否聯(lián)合其他方法治療等。