違規(guī)操作打開三道通向死亡的閥門

文/新疆維吾爾自治區(qū)安監(jiān)局 圖/徐建軍

2017年7月26日，新疆宜化化工有限公司能源事業(yè)部員工違規(guī)操作，同時打開南造氣車間12號煤氣氣化爐三道閘門，致使發(fā)生燃爆事故，造成5人死亡，直接經(jīng)濟損失3 783.7萬元。

2017年7月26日18時6分，新疆宜化化工有限公司（以下簡稱“新疆宜化公司”）能源事業(yè)部南造氣車間12號煤氣氣化爐（以下簡稱“造氣爐”）發(fā)生燃爆事故，造成5人死亡、15人重傷、12人輕傷，直接經(jīng)濟損失3 783.7萬元。

事故經(jīng)過

2017年7月26日10時40分，能源事業(yè)部部長通知能源事業(yè)部工藝技術員，檢查南造氣車間系統(tǒng)，準備“墊渣”。

墊渣，就是給造氣爐底部添加一層塊狀煤渣，以避免烘爐時，溫度過高，將造氣爐的底部燒壞。根據(jù)新疆宜化公司《造氣操作規(guī)程》，墊渣屬于烘爐（將爐子溫度緩慢加熱至要求溫度）的一部分，烘爐分為預熱性烘爐和正式烘爐，墊渣屬于預熱性烘爐的第一步，即打開造氣爐的探火孔、方門，向爐內(nèi)裝塊狀渣至爐箅帽上200 ～300 mm，再均勻加入50～100 mm的底煤。

17時44分，作業(yè)人員到南造氣車間12號造氣爐現(xiàn)場操作閥門向爐膛內(nèi)放煤進行“墊渣”。一名工人違反新疆宜化公司《造氣操作規(guī)程》，將12號造氣爐放煤通道的插板閥、圓盤閥和布料器閥三道閥門同時打開進行放煤，并有一名操作工從別處取來一根類似鋼管的東西到12號造氣爐處對下料通道進行擊打。18時6分，12號造氣爐發(fā)生燃爆，現(xiàn)場黑煙彌漫，內(nèi)有火星飛濺，持續(xù)一分半鐘后，逐漸消散。高溫氣浪及高溫結(jié)焦物將在12號造氣爐周邊作業(yè)的操作人員、檢維修及防腐保溫作業(yè)人員不同程度灼傷。

事故現(xiàn)場共有135人作業(yè)，事故共造成5人死亡、15人重傷、12人輕傷。直接經(jīng)濟損失共計3 783.7萬元。

事故性質(zhì)及原因

經(jīng)調(diào)查認定，該事故是一起較大生產(chǎn)安全責任事故。

事故直接原因

新疆宜化公司操作人員將煤倉中留存達3個多月的已經(jīng)陰燃的煤放入12號造氣爐，且違規(guī)將12號造氣爐放煤通道的三道閥門同時打開，致使放煤落差達13 m，在放煤過程中由于煤中含有大量的煤塵，形成達到爆炸濃度的煤塵云，陰燃的煤塊與達到爆炸濃度的煤塵在富氧環(huán)境中發(fā)生煤塵燃爆。

事故間接原因

一是新疆宜化公司能源事業(yè)部在12號造氣爐點火準備過程中，未對造氣爐爐頂煤倉中留存的煤進行檢查，未發(fā)現(xiàn)煤已經(jīng)陰燃，為燃爆提供了點火源。

二是新疆宜化公司能源事業(yè)部在12號造氣爐開車前沒有進行安全檢查消除隱患，中控室操作人員在12號造氣爐點火過程中，未能發(fā)現(xiàn)12號造氣爐DCS監(jiān)測系統(tǒng)（Distributed Control System，分散控制系統(tǒng)）氧含量比例、流量等參數(shù)異常，為燃爆提供了充裕的氧化劑。

三是新疆宜化公司能源事業(yè)部操作人員，未嚴格按照操作規(guī)程和規(guī)章制度進行作業(yè)，違規(guī)將12號造氣爐放煤通道的三道閥門同時打開，在放煤過程中形成達到爆炸濃度的煤塵云，為燃爆提供了充裕的燃料。

四是新疆宜化公司安全檢查不仔細，存在漏洞，對能源事業(yè)部現(xiàn)場作業(yè)組織監(jiān)督不力，對造氣爐爐頂煤倉中的煤清理、造氣爐的純氧系統(tǒng)插盲板落實情況失查。

五是新疆宜化公司落實從業(yè)人員安全教育不到位，對現(xiàn)場操作人員未嚴格按照操作規(guī)程和規(guī)章制度進行作業(yè)督促檢查，對現(xiàn)場操作人員多次違章和習慣性違章監(jiān)督管理不到位，處理不徹底，導致現(xiàn)場操作人員違章、違規(guī)操作。

事故防范措施和整改建議

一是新疆宜化公司要切實增強安全生產(chǎn)意識，深刻反思事故教訓，堅持問題導向，切實履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。要進一步細化各工藝操作規(guī)程，細化停車、開車操作等重點環(huán)節(jié)作業(yè)管理，標準化操作工序和步驟，做好上下游工藝的相互銜接，并嚴格落實確認制度。嚴禁違規(guī)或簡化操作，對重點和風險高的操作要實行負責人聯(lián)合確認制，對關鍵性作業(yè)點要實行唱票作業(yè)，禁止出現(xiàn)個人違章指揮、違規(guī)操作的行為。要認真分析事故發(fā)生過程中作業(yè)人員違規(guī)操作和安全意識淡薄、管理人員違章指揮的根本原因，進一步加強對關鍵性崗位人員的安全教育培訓，對專業(yè)技術人員、設備維修人員、生產(chǎn)運維人員，要聘請有豐富操作、管理經(jīng)驗的行業(yè)專家，開展分專業(yè)、分類別、分層次的一對一崗位安全培訓，全面提高從業(yè)人員整體安全生產(chǎn)操作水平。加強對承包商的管理和培訓。要進一步強化企業(yè)安全管理，按照“誰主管、誰負責”的原則，優(yōu)化安全生產(chǎn)責任制落實，把責任落實到每一個人，形成一個運轉(zhuǎn)高效的安全管理體系。要抽調(diào)業(yè)務骨干，進一步梳理優(yōu)化整改方案，找準查實問題，細化事故隱患治理，實施事故隱患閉環(huán)管理，全面提高安全管理水平。要把防范遏制事故發(fā)生作為首要任務，加大淘汰落后工藝設備力度，提高自動化水平，所有未能達到本質(zhì)安全的工藝、設備、設施，必須徹底改造，從源頭上確保安全。要高度重視安全設施設計專篇、安全評價、安全標準化、危險與可操作性分析等作用，防止走過場，為安全生產(chǎn)提供保障。

二是牢固樹立安全發(fā)展理念，嚴守安全生產(chǎn)紅線。昌吉州、準東開發(fā)區(qū)及其有關部門要深刻吸取事故的慘痛教訓，深入貫徹落實習近平總書記關于安全生產(chǎn)工作的重要批示指示精神，牢固樹立安全發(fā)展理念，落實安全生產(chǎn)責任，強化事故防控體系建設，加大隱患排查治理工作力度，確保生產(chǎn)經(jīng)營單位各項活動安全、規(guī)范和有序。要將安全生產(chǎn)擺在首位，和經(jīng)濟等工作同部署、共謀劃，堅決糾正“重發(fā)展、輕安全”的錯誤觀念。在招商引資、項目建設等過程中，要始終堅持安全生產(chǎn)的高標準、嚴要求，任何單位和個人不得以任何理由降低安全生產(chǎn)的標準，嚴厲打擊安全生產(chǎn)領域的違法違規(guī)行為，嚴禁不按審批程序特事特辦。地方政府及有關部門要嚴格落實政府和部門監(jiān)管責任，依法依規(guī)，嚴格監(jiān)管。

三是切實加強危險化學品行業(yè)安全監(jiān)管，提高危險化學品行業(yè)安全監(jiān)管水平。昌吉州和準東開發(fā)區(qū)要進一步加強危險化學品安全監(jiān)管，強化基層基礎建設，提高危險化學品生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)工作基礎能力和從業(yè)人員素質(zhì)建設，提高危險化學品行業(yè)整體安全水平。充分運用安全生產(chǎn)“黑名單”聯(lián)合懲戒制度，引導生產(chǎn)經(jīng)營單位自覺加大安全投入、提高安全管理水平，淘汰落后的生產(chǎn)工藝、設備、設施。加強對設計、施工、監(jiān)理、安全評價、安全咨詢等項目單位的管理，對不負責任、弄虛作假的相關單位，依法予以嚴肅處理。進一步加強安全監(jiān)管執(zhí)法人員法律法規(guī)、行政執(zhí)法、專業(yè)理論、新知識新技術新理論等方面的培訓，增強安全監(jiān)管隊伍的監(jiān)管能力、行政執(zhí)法能力和重大隱患排查治理能力，全面提升安全監(jiān)管能力素質(zhì)，按照監(jiān)管需要合理配置人員，提高安全監(jiān)管執(zhí)法人員解決實際問題的能力。