違規(guī)操作打開三道通向死亡的閥門

文/新疆維吾爾自治區(qū)安監(jiān)局 圖/徐建軍

2017年7月26日，新疆宜化化工有限公司能源事業(yè)部員工違規(guī)操作，同時(shí)打開南造氣車間12號(hào)煤氣氣化爐三道閘門，致使發(fā)生燃爆事故，造成5人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失3 783.7萬元。

2017年7月26日18時(shí)6分，新疆宜化化工有限公司（以下簡(jiǎn)稱“新疆宜化公司”）能源事業(yè)部南造氣車間12號(hào)煤氣氣化爐（以下簡(jiǎn)稱“造氣爐”）發(fā)生燃爆事故，造成5人死亡、15人重傷、12人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失3 783.7萬元。

事故經(jīng)過

2017年7月26日10時(shí)40分，能源事業(yè)部部長通知能源事業(yè)部工藝技術(shù)員，檢查南造氣車間系統(tǒng)，準(zhǔn)備“墊渣”。

墊渣，就是給造氣爐底部添加一層塊狀煤渣，以避免烘爐時(shí)，溫度過高，將造氣爐的底部燒壞。根據(jù)新疆宜化公司《造氣操作規(guī)程》，墊渣屬于烘爐（將爐子溫度緩慢加熱至要求溫度）的一部分，烘爐分為預(yù)熱性烘爐和正式烘爐，墊渣屬于預(yù)熱性烘爐的第一步，即打開造氣爐的探火孔、方門，向爐內(nèi)裝塊狀渣至爐箅帽上200 ～300 mm，再均勻加入50～100 mm的底煤。

17時(shí)44分，作業(yè)人員到南造氣車間12號(hào)造氣爐現(xiàn)場(chǎng)操作閥門向爐膛內(nèi)放煤進(jìn)行“墊渣”。一名工人違反新疆宜化公司《造氣操作規(guī)程》，將12號(hào)造氣爐放煤通道的插板閥、圓盤閥和布料器閥三道閥門同時(shí)打開進(jìn)行放煤，并有一名操作工從別處取來一根類似鋼管的東西到12號(hào)造氣爐處對(duì)下料通道進(jìn)行擊打。18時(shí)6分，12號(hào)造氣爐發(fā)生燃爆，現(xiàn)場(chǎng)黑煙彌漫，內(nèi)有火星飛濺，持續(xù)一分半鐘后，逐漸消散。高溫氣浪及高溫結(jié)焦物將在12號(hào)造氣爐周邊作業(yè)的操作人員、檢維修及防腐保溫作業(yè)人員不同程度灼傷。

事故現(xiàn)場(chǎng)共有135人作業(yè)，事故共造成5人死亡、15人重傷、12人輕傷。直接經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)3 783.7萬元。

事故性質(zhì)及原因

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

事故直接原因

新疆宜化公司操作人員將煤倉中留存達(dá)3個(gè)多月的已經(jīng)陰燃的煤放入12號(hào)造氣爐，且違規(guī)將12號(hào)造氣爐放煤通道的三道閥門同時(shí)打開，致使放煤落差達(dá)13 m，在放煤過程中由于煤中含有大量的煤塵，形成達(dá)到爆炸濃度的煤塵云，陰燃的煤塊與達(dá)到爆炸濃度的煤塵在富氧環(huán)境中發(fā)生煤塵燃爆。

事故間接原因

一是新疆宜化公司能源事業(yè)部在12號(hào)造氣爐點(diǎn)火準(zhǔn)備過程中，未對(duì)造氣爐爐頂煤倉中留存的煤進(jìn)行檢查，未發(fā)現(xiàn)煤已經(jīng)陰燃，為燃爆提供了點(diǎn)火源。

二是新疆宜化公司能源事業(yè)部在12號(hào)造氣爐開車前沒有進(jìn)行安全檢查消除隱患，中控室操作人員在12號(hào)造氣爐點(diǎn)火過程中，未能發(fā)現(xiàn)12號(hào)造氣爐DCS監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（Distributed Control System，分散控制系統(tǒng)）氧含量比例、流量等參數(shù)異常，為燃爆提供了充裕的氧化劑。

三是新疆宜化公司能源事業(yè)部操作人員，未嚴(yán)格按照操作規(guī)程和規(guī)章制度進(jìn)行作業(yè)，違規(guī)將12號(hào)造氣爐放煤通道的三道閥門同時(shí)打開，在放煤過程中形成達(dá)到爆炸濃度的煤塵云，為燃爆提供了充裕的燃料。

四是新疆宜化公司安全檢查不仔細(xì)，存在漏洞，對(duì)能源事業(yè)部現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)組織監(jiān)督不力，對(duì)造氣爐爐頂煤倉中的煤清理、造氣爐的純氧系統(tǒng)插盲板落實(shí)情況失查。

五是新疆宜化公司落實(shí)從業(yè)人員安全教育不到位，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)操作人員未嚴(yán)格按照操作規(guī)程和規(guī)章制度進(jìn)行作業(yè)督促檢查，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)操作人員多次違章和習(xí)慣性違章監(jiān)督管理不到位，處理不徹底，導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)操作人員違章、違規(guī)操作。

事故防范措施和整改建議

一是新疆宜化公司要切實(shí)增強(qiáng)安全生產(chǎn)意識(shí)，深刻反思事故教訓(xùn)，堅(jiān)持問題導(dǎo)向，切實(shí)履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要進(jìn)一步細(xì)化各工藝操作規(guī)程，細(xì)化停車、開車操作等重點(diǎn)環(huán)節(jié)作業(yè)管理，標(biāo)準(zhǔn)化操作工序和步驟，做好上下游工藝的相互銜接，并嚴(yán)格落實(shí)確認(rèn)制度。嚴(yán)禁違規(guī)或簡(jiǎn)化操作，對(duì)重點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)高的操作要實(shí)行負(fù)責(zé)人聯(lián)合確認(rèn)制，對(duì)關(guān)鍵性作業(yè)點(diǎn)要實(shí)行唱票作業(yè)，禁止出現(xiàn)個(gè)人違章指揮、違規(guī)操作的行為。要認(rèn)真分析事故發(fā)生過程中作業(yè)人員違規(guī)操作和安全意識(shí)淡薄、管理人員違章指揮的根本原因，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)關(guān)鍵性崗位人員的安全教育培訓(xùn)，對(duì)專業(yè)技術(shù)人員、設(shè)備維修人員、生產(chǎn)運(yùn)維人員，要聘請(qǐng)有豐富操作、管理經(jīng)驗(yàn)的行業(yè)專家，開展分專業(yè)、分類別、分層次的一對(duì)一崗位安全培訓(xùn)，全面提高從業(yè)人員整體安全生產(chǎn)操作水平。加強(qiáng)對(duì)承包商的管理和培訓(xùn)。要進(jìn)一步強(qiáng)化企業(yè)安全管理，按照“誰主管、誰負(fù)責(zé)”的原則，優(yōu)化安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)，把責(zé)任落實(shí)到每一個(gè)人，形成一個(gè)運(yùn)轉(zhuǎn)高效的安全管理體系。要抽調(diào)業(yè)務(wù)骨干，進(jìn)一步梳理優(yōu)化整改方案，找準(zhǔn)查實(shí)問題，細(xì)化事故隱患治理，實(shí)施事故隱患閉環(huán)管理，全面提高安全管理水平。要把防范遏制事故發(fā)生作為首要任務(wù)，加大淘汰落后工藝設(shè)備力度，提高自動(dòng)化水平，所有未能達(dá)到本質(zhì)安全的工藝、設(shè)備、設(shè)施，必須徹底改造，從源頭上確保安全。要高度重視安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇、安全評(píng)價(jià)、安全標(biāo)準(zhǔn)化、危險(xiǎn)與可操作性分析等作用，防止走過場(chǎng)，為安全生產(chǎn)提供保障。

二是牢固樹立安全發(fā)展理念，嚴(yán)守安全生產(chǎn)紅線。昌吉州、準(zhǔn)東開發(fā)區(qū)及其有關(guān)部門要深刻吸取事故的慘痛教訓(xùn)，深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)工作的重要批示指示精神，牢固樹立安全發(fā)展理念，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，強(qiáng)化事故防控體系建設(shè)，加大隱患排查治理工作力度，確保生產(chǎn)經(jīng)營單位各項(xiàng)活動(dòng)安全、規(guī)范和有序。要將安全生產(chǎn)擺在首位，和經(jīng)濟(jì)等工作同部署、共謀劃，堅(jiān)決糾正“重發(fā)展、輕安全”的錯(cuò)誤觀念。在招商引資、項(xiàng)目建設(shè)等過程中，要始終堅(jiān)持安全生產(chǎn)的高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求，任何單位和個(gè)人不得以任何理由降低安全生產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)厲打擊安全生產(chǎn)領(lǐng)域的違法違規(guī)行為，嚴(yán)禁不按審批程序特事特辦。地方政府及有關(guān)部門要嚴(yán)格落實(shí)政府和部門監(jiān)管責(zé)任，依法依規(guī)，嚴(yán)格監(jiān)管。

三是切實(shí)加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品行業(yè)安全監(jiān)管，提高危險(xiǎn)化學(xué)品行業(yè)安全監(jiān)管水平。昌吉州和準(zhǔn)東開發(fā)區(qū)要進(jìn)一步加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管，強(qiáng)化基層基礎(chǔ)建設(shè)，提高危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)工作基礎(chǔ)能力和從業(yè)人員素質(zhì)建設(shè)，提高危險(xiǎn)化學(xué)品行業(yè)整體安全水平。充分運(yùn)用安全生產(chǎn)“黑名單”聯(lián)合懲戒制度，引導(dǎo)生產(chǎn)經(jīng)營單位自覺加大安全投入、提高安全管理水平，淘汰落后的生產(chǎn)工藝、設(shè)備、設(shè)施。加強(qiáng)對(duì)設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理、安全評(píng)價(jià)、安全咨詢等項(xiàng)目單位的管理，對(duì)不負(fù)責(zé)任、弄虛作假的相關(guān)單位，依法予以嚴(yán)肅處理。進(jìn)一步加強(qiáng)安全監(jiān)管執(zhí)法人員法律法規(guī)、行政執(zhí)法、專業(yè)理論、新知識(shí)新技術(shù)新理論等方面的培訓(xùn)，增強(qiáng)安全監(jiān)管隊(duì)伍的監(jiān)管能力、行政執(zhí)法能力和重大隱患排查治理能力，全面提升安全監(jiān)管能力素質(zhì)，按照監(jiān)管需要合理配置人員，提高安全監(jiān)管執(zhí)法人員解決實(shí)際問題的能力。