醫(yī)療安全文化理論與研究進展

為了患者人身安全與理想的療效，醫(yī)療機構須構建診療安全與質量保障體系，建立安全文化[1]。但“安全文化”一詞至今尚無統(tǒng)一定義，通常認為這種文化的建立受到諸多因素的影響，如醫(yī)院文化、領導能力、團隊溝通、團隊協(xié)作等。構建安全文化的基礎是團隊內(nèi)部成員的相互信任和責任的擔當，護理人員能夠在醫(yī)療團隊之間、團隊成員之間的交流中起到領導或橋梁作用，保障、協(xié)調(diào)不同醫(yī)療團隊(專科)為患者提供最佳的診療方案。筆者通過查詢近年來的相關文獻，以期深入了解醫(yī)療團隊“安全文化”的內(nèi)涵，對其相關研究進行總結與分析。

醫(yī)療安全文化的理論內(nèi)涵

醫(yī)療的“安全文化”一詞被提出已有20年，但其英文表述仍舊不一，最常見的有：“safety culture”與“safety climate”(安全氛圍)，這反映出國際上對醫(yī)療安全文化的理解還有不同側重，對其內(nèi)涵的解讀也各有不同。Henriqson等[2]對安全文化的解讀為：安全文化是在緊急情況下，安全文化是醫(yī)療團隊具有的一種能力或品質，可以在平時進行訓練并提高。Palmieri等[3]雖然用詞為“安全氛圍”，但是他們與Henriqson等[2]的觀點很接近，即安全氛圍是一種具有可塑性的團隊品質，是團隊中每一個成員的安全意識、安全技能和安全經(jīng)驗的綜合體現(xiàn)。亦有將安全文化解讀為“管理行為”“安全體制”或“安全意識”等[4]。表面上看，一些觀點之間區(qū)別不大，但不論是哪一種解讀都存在其不足之處。更重要的是，內(nèi)涵的不同會直接影響安全文化建立途徑的選擇。譬如，將安全文化主要解讀為領導層的管理行為，那么提升的方法即在團隊中選出一名優(yōu)秀的領導者或提升領導者的管理能力；若主要解讀為“安全意識”，則需要提升醫(yī)療團隊中每一名成員的安全意識。

盡管關于“安全文化”一詞的內(nèi)涵尚未統(tǒng)一，但這并不妨礙醫(yī)療機構試圖營造和提升各自的安全文化，更好地為廣大患者服務，發(fā)揮社會職能。

醫(yī)療安全文化的影響因素

1.團隊交流與協(xié)作。團隊協(xié)作與溝通不利會直接影響患者的安全指標(住院時間、死亡率、用藥失誤)。Welp等[5]對團隊支持與醫(yī)務人員工作壓力之間的關系進行研究，認為缺乏來自團隊的支持與肯定會導致醫(yī)務人員產(chǎn)生較大精神壓力，而壓力會使他們在進行醫(yī)療操作時犯錯誤或遺漏病情。Leape等[6]的研究得到了類似的結論，他們發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員必須在工作中找到快樂和意義才能全身心地關注工作安全。

不同科室間的交流能夠幫助醫(yī)護人員學到有用而平時學不到的專業(yè)知識，使得科室人員之間聯(lián)系更為緊密，在處理疑難病例時互相依靠，相得益彰。然而，Nembhard等[7]發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)嚴格的職稱等級制度很大程度上會妨礙科室間的溝通交流，例如護士一直被認為在醫(yī)院的地位不如醫(yī)生。有學者提出[8]，在等級制度嚴格的醫(yī)療機構中，醫(yī)務人員之間很難真正形成團隊文化與互相平等尊重，醫(yī)療團隊安全文化也無從談起。那么，同一等級的醫(yī)療團隊內(nèi)是否存在安全文化？不同層級的醫(yī)務人員內(nèi)部具有不同的安全文化，例如護士比醫(yī)生和行政人員更容易發(fā)現(xiàn)患者的安全問題，這意味著處在醫(yī)院等級上層的人對影響患者安全的因素了解不足，也就是說他們不能主動去防范這些安全問題。Groves等[9]明確提出“結構化理論”一詞定義醫(yī)院內(nèi)等級森嚴的現(xiàn)象，意為醫(yī)院內(nèi)憑借護士、醫(yī)生、行政人員、后勤人員等職業(yè)普遍社會認可度進行等級劃分，人為造成不同等級人員之間交流障礙或矛盾，溝通效能大大降低。對此，他們認為可以通過情景模擬和角色扮演的方法提前演示患者發(fā)生意外時，不同層級成員之間可能發(fā)生的交流沖突，預先想出解決辦法。

2.團隊領導。一名合格的團隊領導能夠長期保證團隊內(nèi)部交流緊密、開放言路、相互信任、相互學習[10]。例如，在護士長長期的鼓勵和要求下，臨床護士經(jīng)常能夠發(fā)現(xiàn)并指出患者目前可能存在的安全隱患。團隊領導出色的人格魅力和領導才能能夠營造出一個令其他成員舒適的工作環(huán)境，在這種環(huán)境下，每一名醫(yī)務人員都會樂于提出自己對醫(yī)療安全的看法并且主動去改善[11]。寬容度是團隊領導必須具備的素質，并且必須是語言與行為上雙重包容方能使團隊成員隨時表達自己對安全問題的擔憂和見解，而無須擔心被責備。同時，領導本身對安全問題的關注也會讓成員們產(chǎn)生信任感，能提高成員們的安全意識[12]。此外，團隊領導需將安全責任落實到人，明確分工，讓每一名醫(yī)務人員都承擔相應的責任，互相協(xié)作，而不是領導“一肩扛”。Oates[13]就此制定了一套體制，在兼顧團隊信任度和透明度下，將領導責任與每一位成員的責任區(qū)別開來，達到平衡。

從以上對領導層的研究可以看出，等級制度過于森嚴將會嚴重阻礙一個集體內(nèi)部安全文化的建立。因此，醫(yī)院內(nèi)的管理體制應向集體化管理方向發(fā)展。West等[14]認為，集體化管理是構建安全文化最重要的因素，集體化管理能提升每一名醫(yī)務人員的責任感、義務感以及文化感。反之，嚴格的等級劃分只會形成一種被動服從的“責備文化”，義務感和責任感會被緊張與恐懼失敗的情緒所替代。因此，醫(yī)療團隊安全文化的發(fā)展將止步不前。

3.責任與義務。團隊與個人在建立醫(yī)療團隊安全文化中起到同等重要作用。因此，當在集體化管理下，每一名成員都必須清楚團隊與個人之間復雜而動態(tài)發(fā)展的關系[15]。Currie等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，當醫(yī)院內(nèi)已有較為完整的安全管理體系時，醫(yī)務人員警惕性會有所下降，安全責任感下降。例如，一名護士警惕性下降可能會忽略醫(yī)囑中的錯誤，危害到患者人身安全。因此，如何平衡體系與個人之間的責任至關重要。此外，當醫(yī)務人員警惕性足夠高時，能及時發(fā)現(xiàn)其他同事工作中的疏忽并指出，所以在安全文化建立要求中內(nèi)嵌了一種“平等文化”，即不論等級高低，發(fā)現(xiàn)工作錯誤時都應及時指出而不受到責備，將所有工作中值得探討的問題公開化，團隊內(nèi)部成員都可以平等地提出自己意見[17]。

安全文化的效果與評估

1.安全文化與患者人身安全。Sorra等[18]對安全文化與患者人身安全之間的關系展開研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療團隊安全文化能夠顯著預防醫(yī)療意外和降低不良事件發(fā)生率。然而，Ausserhofer等[19]的研究持有相反觀點，他們認為，醫(yī)療團隊安全文化的內(nèi)涵本身沒有統(tǒng)一概念，任何提升安全文化的舉措，例如，提升領導層的能力以及加強成員安全意識等都很難認定為是安全文化對患者安全直接施加影響。此外，包括Ausserhofer在內(nèi)的Farup、Mardon、Sorra等[18-21]學者認為，安全文化是一種抽象意識形態(tài)，無法準確地評估是否真正建立或建立程度高低。

2.安全文化評估模式。Ginsburg等[22]認為，醫(yī)療團隊安全文化定義模糊是導致安全文化評估難以進行的主因。但為了患者安全考慮，醫(yī)務人員確實需要一種能夠精準評估安全文化的方法。Verbakel等[23]采用一種SCOPE-PC調(diào)查方法，即醫(yī)務人員對醫(yī)療過失進行公開化的交流學習并收集討論意見，判斷醫(yī)務人員在交班和團隊合作時的處理是否到位，采用克朗巴哈系數(shù)法得出結果為0.70～0.90，但其調(diào)查反饋率只有23.69%，并且反饋中不同成員差異偏大，影響了該調(diào)查法的可信度。Vincent等[24]設計了一份包括5個維度的問卷：傷害史、可靠性、操作靈敏度、期望與意識、集體化與學習程度。但他沒有對問卷信度和回收率進行描述，無法評估該調(diào)查問卷的可用性。筆者認為，針對安全文化本已較為抽象的概念應給出更為明確、信度與效度合格的評價方法。而Morello等[25]所設計問卷似乎可行性更高，他們調(diào)查了醫(yī)務人員的安全態(tài)度，內(nèi)容涉及團隊協(xié)作、職業(yè)滿意度、自我管理感、工作環(huán)境、安全氛圍以及壓力情況6個維度。問卷回收率60%。結果顯示，團隊成員內(nèi)部差異性很小，可信度較高，安全文化影響因素的提高確實能夠降低患者不良事件發(fā)生，加強患者人身安全。他們計劃繼續(xù)進行涵蓋更多醫(yī)療細節(jié)的調(diào)查，找出更多的干預手段。

3.如何建立和提升安全文化。不少學者還是堅信醫(yī)療團隊安全文化有助于提升患者安全，進一步研究了建立和提升醫(yī)療團隊安全文化的有效途徑。Morello等[26]采用領導層與科室間實地互相巡視，在巡視中觀察問題和學習其他團隊的安全措施和經(jīng)驗。結果顯示，護士與醫(yī)生的工作效率與安全意識都顯著提升。他們認為在此過程中，領導層兌現(xiàn)了加強醫(yī)療安全的諾言，提升了醫(yī)務人員對領導層的信任感。不同科室間互相巡視能夠使被巡視科室提高工作安全意識，使巡視科室提高發(fā)現(xiàn)醫(yī)療隱患的警覺性。他們還建議在巡視中應帶領實習生一道，幫助實習生在學生階段就樹立醫(yī)療安全的意識。Neily等[27]通過加強多學科合作建立手術安全文化，每一個醫(yī)務人員都有權利和責任去發(fā)現(xiàn)任何可能危害到手術安全與成功進行的因素，采用安全簡報為主要形式增加醫(yī)務人員間的溝通。結果顯示，醫(yī)務人員對手術安全隱患的辨別意識增強，糾正工作失誤更為及時，患者手術死亡率顯著降低。Luctkar-Flude等[28]的研究方法在Neily等[27]基礎上附加了對重點患者的額外關注，并且定期對全體醫(yī)務人員進行安全思想的培訓，所得結局指標也與Neily等[27]基本一致。

討論

本文基于近年來文獻對醫(yī)療團隊安全文化的概念、影響因素、提升和評估途徑進行總結，影響安全文化的相關因素有：安全文化的定義、團隊交流與協(xié)作、團隊領導、安全責任與義務。

臨床護士是與這些因素相關性最強的群體，在構建安全文化中作用突出[29]。Quinlan等[30]認為，護士是患者與醫(yī)生及其他工作人員之間溝通的橋梁，能幫助引導更加適合的醫(yī)療方案。年資高的護士能夠將醫(yī)學知識與護理工作緊密結合，促進團隊內(nèi)部的知識交換，有利于團隊的整體發(fā)展。上文提過，一個優(yōu)秀的團隊對安全文化建立至關重要，而團隊內(nèi)醫(yī)務人員之間互相建立牢固的社交關系和穩(wěn)定的聯(lián)系有助于此。Welp等[5]關于團隊協(xié)作的研究認為，醫(yī)療團隊的關系越是緊密，醫(yī)務人員工作會更加努力，患者安全會得到顯著提升。筆者認為，他的研究方法缺乏縱向對比，仍需進一步探明團隊成員關系與工作積極性、患者安全之間的具體影響機制。由Groves等[9]提出的醫(yī)院內(nèi)“結構化理論”會降低人與人的交流效率，不利于安全文化建立，并建議運用角色扮演和情景模擬測試緊急情況下可能出現(xiàn)的狀況，這種練習對護理人員幫助很大，將來可以進一步研究其有效度。團隊領導的個人魅力和領導才能會影響安全文化的建立，尤其是個人的寬容度與言行是否一致直接會影響其他成員的工作表現(xiàn)，未來研究可進一步分析哪些行為對提高團隊領導寬容度和可信度幫助更大。另一種集體化管理是指團隊成員均具有一定的團隊決策權，為治療方案提供各自建議[13]。筆者認為，這是一種較為理想化的領導模式，團隊內(nèi)成員互相尊重，互相學習又互相協(xié)作，這需要成員自身具備很高的安全意識和自覺性。因此，如何能達到這種集體化領導模式很值得進一步探究。不難看出，醫(yī)療團隊“安全文化”一詞本身的含義在學界尚未達成一致，故所有學者的研究結果可靠性均一定程度上受制于此。因此，一些學者評估安全文化的方法可能不具備普適性，即更換另一家醫(yī)療機構再次試驗可能得出陰性結果。

安全文化是一種集體組織層面上的現(xiàn)象，在這種文化內(nèi)部或許還包含了一些“次文化”，如上文提到的“平等文化”“責備文化”。醫(yī)療機構內(nèi)部的等級制度助長了“責備文化”，醫(yī)務人員皆因害怕被責罵而不愿意報告可疑的安全問題[30]，害怕被責備的心理是醫(yī)療系統(tǒng)中無法構建起安全文化的關鍵因素，而建立高效的團隊交流對建立和維護安全文化至關重要。為了克服等級劃分制度帶來的負面影響，更大寬容度的管理和集體化領導或許是未來解決問題的有效方法。實際上，醫(yī)療機構內(nèi)的等級制度是醫(yī)療管理體系的具體表現(xiàn)形式，為了建立安全文化，政府官員仍需要在醫(yī)療管理體系整改中投入大量精力。如果一個醫(yī)療管理體系中缺乏對安全文化的考慮，所有決策缺乏安全考量，那么必是一個低效、不穩(wěn)定的體系；又或是已有的安全文化卻沒有強有力的醫(yī)療管理體系作為支撐與源頭，則這種文化也必將迅速消亡，難以長存。因此，政府部門應該首先建立一個適合安全文化生存發(fā)展的醫(yī)療管理體系，優(yōu)化制度，讓體系與文化互相扶持，共同受益。

結論

本文著重探討了影響安全文化因素(團隊領導、團隊交流與協(xié)作、安全責任與義務)以及評估和提升醫(yī)療團隊安全文化的方法，并指出了未來需要深入研究的方向和領域。安全文化的發(fā)展實際包含了安全意識、優(yōu)秀領導、高效團隊協(xié)作與交流等方面，適用于任何一個?？?。筆者建議，選拔優(yōu)秀護士作為構建安全文化團隊的領導，制定管理策略并嘗試由先建立“平等文化”過渡到“安全文化”。