利奈唑胺致白細胞減少1例

但菊開

(武漢大學中南醫(yī)院藥學部，武漢 430071)

1 病例資料

患者，男，75歲，1周前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體腫脹、疼痛，活動受限，局部皮溫高，在當?shù)卦\所輸液(具體藥物不詳)治療后，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。2018年2月28日轉(zhuǎn)入我院，門診血常規(guī)提示：白細胞計數(shù)(WBC)20.8×109·L-1，中性粒細胞84.8%，紅細胞計數(shù)(RBC)為2.49×1012·L-1，血紅蛋白(Hb)85 g·L-1，血糖14.92 mmol·L-1，白蛋白22.8 g·L-1，肌紅蛋白174.79 ng·mL-1(提示肌肉受損)，右側(cè)大腿較左側(cè)大8 cm，右側(cè)小腿較左側(cè)大11 cm，右側(cè)小腿局部顏色變深；左眼失明，右眼僅有感光。雙下肢靜脈B超示：右側(cè)小腿皮下軟組織腫脹，肌層內(nèi)混合回聲區(qū)，考慮血腫可能性，雙下肢動脈廣泛粥樣硬化伴斑塊形成。頭顱CT提示：左側(cè)基底節(jié)及右側(cè)后腦多發(fā)腔間隙性梗塞，部分軟化，腦白質(zhì)缺血，腦萎縮。入院診斷為：右下肢軟組織感染并膿腫形成，2型糖尿病，陳舊性腦梗死。給予抗感染、抗凝、降糖、改善循環(huán)等治療。2018年2月28日，右下肢軟組織感染部位穿刺取分泌物，并進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，給予頭孢他啶2 g，每天3次，靜脈滴注，利奈唑胺葡萄糖注射液(江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司，批號：171101)0.6 g，每天2次，靜脈滴注抗感染治療，丹參川芎嗪注射液10 mL，每天1次，靜脈滴注改善循環(huán)，注射用低分子肝素鈉2500 U，每天1次抗凝，胰島素降糖，臨時醫(yī)囑中間斷性給予脂溶性維生素(Ⅱ)、人血白蛋白、電解質(zhì)和全血等支持治療。2018年3月1日上午10：00，隨機血糖27.6 mmol·L-1，請內(nèi)分泌科醫(yī)生會診，繼續(xù)胰島素泵入降糖(早、中、晚各6 U)，密切觀察。2018年3月2日，WBC為10.4×109·L-1。2018年3月3日，請骨科會診，給予患者下肢穿刺抽膿液減壓，控制血糖至正常水平后行切開引流術(shù)。2018年3月4日，分泌物培養(yǎng)病原學檢查為金黃色葡萄球菌，藥敏試驗結(jié)果顯示該菌對青霉素耐藥，對其余藥物敏感，立即停用頭孢他啶。2018年3月6日，WBC為6.9×109·L-1，患者大便隱血4+，考慮消化道出血，請消化內(nèi)科會診：上消化道出血，消化性潰瘍？暫禁食，停用低分子肝素和丹參川芎嗪 ，加強抑酸、止血治療，給予泮托拉唑鈉80 mg 泵入，卡絡(luò)磺鈉80 mg 靜脈滴注，醋酸奧曲肽0.1 mg靜脈滴注1次。2018年3月8日，WBC為3.7×109·L-1。2018年3月11日，WBC為2.7×109·L-1，行右腿抽膿減壓治療。2018年3月13日局麻下行右小腿膿腫切除術(shù)。2018年3月14日，WBC為2.8×109·L-1。2018年3月15日，患者右下肢疼痛均較前緩解，無發(fā)熱。2018年3月16日，WBC為2.3×109·L-1，患者白細胞持續(xù)降低，臨床藥師參與會診后，考慮與使用利奈唑胺有關(guān)，予以停用，改成頭孢哌酮/舒巴坦鈉3 g，每天3次，靜脈滴注抗感染。2018年3月18日，WBC為1.9×109·L-1。2018年3月20日患者WBC正常(4.6×109·L-1)，2018年3月24日，患者右下肢腫脹明顯好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱，出院。2018年3月27日于內(nèi)分泌科調(diào)降糖方案時，查血常規(guī)：WBC維持在4.6×109·L-1。

2 討論

利奈唑胺是首個用于臨床的惡唑烷酮類人工合成抗菌藥物，2000年和2007年分別在美國和中國上市，對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)和耐青霉素肺炎球菌(PRSP)在內(nèi)的大多數(shù)革蘭陽性菌等有抗菌作用[1-2]。利奈唑胺組織滲透性好，治療皮膚及軟組織感染的效果優(yōu)于萬古霉素[3]，輕中度肝腎功能不良者無需調(diào)整劑量。不良反應(yīng)主要有嘔吐、腹瀉、血小板減少及骨髓抑制等[3-4]。有研究顯示利奈唑胺可能更適合糖尿病患者皮膚及軟組織嚴重感染的抗菌治療[5]。有關(guān)文獻報道利奈唑胺導(dǎo)致血液系統(tǒng)不良反應(yīng)主要是血小板(PLT)和血紅蛋白(Hb)減少，多數(shù)可以恢復(fù)[6]，年齡越大發(fā)生的可能性越大。筆者報道主要的不良反應(yīng)是白細胞持續(xù)性降低，按照國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心制定的關(guān)聯(lián)性評價標準[7]，患者白細胞降低與使用利奈唑胺的關(guān)系為可能。但患者有間斷性輸血治療，可能干擾血常規(guī)中某些指標，尤其是PLT和Hb，因此不排除本例患者導(dǎo)致PLT和Hb降低的可能性。在用藥監(jiān)護方面，使用利奈唑胺時應(yīng)密切監(jiān)測患者血常規(guī)變化，除非嚴重感染事件，用藥一般不要超過兩周。有條件(尤其是高齡患者)可監(jiān)測利奈唑胺的血藥濃度，使其穩(wěn)態(tài)血藥濃度維持在2～7 mg·L-1(或AUC為160～300 mg·h·L-1)[8]。有研究表明，利奈唑胺口服給藥比靜脈給藥對血液系統(tǒng)的風險更小，且口服或靜脈給藥生物利用度均可達100%，在病情允許的情況下，盡快轉(zhuǎn)為口服，以減少對血液系統(tǒng)的影響[9]。在應(yīng)用利奈唑胺時，臨床藥師應(yīng)加強與臨床科室的交流，促進其合理應(yīng)用，降低不良反應(yīng)發(fā)生風險，為患者帶來更好的藥學服務(wù)。