門診會話中家屬參與診療的作用研究*

張 帥 吳 迪

在當代醫(yī)療系統(tǒng)日趨復雜[1]和我國醫(yī)患關系日趨緊張的情況下，良好的醫(yī)患溝通對改善醫(yī)患關系的作用越來越明顯[2]。一般來說，醫(yī)患交際的典型模式是醫(yī)生與患者對話的二元交際[3]，但真實的醫(yī)患交際要遠比醫(yī)患二元對話復雜得多，第三方或多方常會參與到醫(yī)患交際中，所以真實情況下的醫(yī)患交際更常是“醫(yī)生-患者-家屬”的三方交際[4]。

醫(yī)療領域的人際溝通和醫(yī)患互動研究早已受到越來越多學者的關注，綜觀前人研究，國際對醫(yī)患互動的研究主要集中在社會學、醫(yī)學、倫理學等領域，語言學領域?qū)︶t(yī)患互動的研究則起步較晚，且選題寬泛，研究方法各異[5]。對三方或多方醫(yī)患交際的研究已成為醫(yī)學、醫(yī)學人類學、社會學、應用語言學等多種學科的研究熱點，但是國內(nèi)少有研究觸及家屬在醫(yī)療領域人際溝通和互動研究。目前的家屬陪同就診主要針對兒童、老年人、認知障礙的患者(如癡呆癥患者、癌癥患者和非母語患者)就診的情況，這些患者不(完全)具備獨立表述和判斷能力，或患有特殊重疾或由譯者不加評論地單純翻譯[6]。然而，國內(nèi)對醫(yī)療領域中常見的、患者具備與醫(yī)生獨立交流能力的家屬參與的交際卻少有研究?；谧匀话l(fā)生的醫(yī)患門診會話，本文探索門診會話的參與者(醫(yī)生-患者-家屬)如何共同建立門診交際和實現(xiàn)診療目的，重點探究家屬在診療過程中所用的話語策略和實現(xiàn)的社會語用功能。

1 語料和研究方法

本文分析的語料來自于筆者建立的醫(yī)患會話語料庫，基于對患者隱私的考量，語料收集主要以錄音的方式，收集了一家三級甲等醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科、骨科、外科、心腦血管科和中醫(yī)科等多個科室的門診會話，約6小時的78個醫(yī)患會話錄音片段，基于Jefferson[7]的轉(zhuǎn)寫符號，進而轉(zhuǎn)寫了約9.6萬字。出于隱私保護，醫(yī)患雙方的姓名和醫(yī)院名將被替代。本文所關注的醫(yī)患會話發(fā)生在門診中，由當值醫(yī)生、患者和家屬實現(xiàn)的會話交際互動，不涉及醫(yī)生間、醫(yī)護間等其他類型的交際。另外，心理科和精神科話語具有治療疾病的特殊作用，與普通門診會話大有不同，這兩個科室的醫(yī)患會話亦不在本文考察范圍內(nèi)。

作為一種尊重言語交際事實的研究視角，會話分析(conversation analysis，CA) 作為研究人類言語交際的最有力的分析手段之一，已成為國際上研究醫(yī)患會話普遍使用且最有效的研究方法[5]。從會話分析的視角開展研究是對現(xiàn)有研究的有益補充，因為運用會話分析的研究方法能夠揭示一些其他研究方法尚未發(fā)現(xiàn)的規(guī)律和特點[8]。在話語的序列中，某種話語或行為在不同會話個案中總會穩(wěn)定地引起對方一種或幾種話語或行為決定了其后的話語或行為的序列[9]。

2 結(jié)果分析

綜觀以往對多方參與醫(yī)患會話的研究發(fā)現(xiàn)，家屬的角色主要是替患者交流、為患者交流和關于患者的交流(speak on behalf of,for and about patients)[3]。對在三方交際中家屬所扮演的角色一直是重要的關注點。前人的研究主要集中探討兒科和老年科中的家屬參與交際的角色和作用[10-12]。其他對三方或多方參與醫(yī)患交際的研究主要關注患者的健康現(xiàn)狀、年齡和家屬參與到交際中的原因和認知能力等方面[13-14]?？紤]到兒童和老年人的認知、社交和語言能力的不足，家屬參與程度更高，甚至對診療有更大的控制力[3]。本文將研究的科室范圍拓展，關注除兒科和老年科以外的其他一般科室的門診會話，這種多科室的語料選擇更能體現(xiàn)研究的普遍性。本文從不同的視角分析家屬參與到醫(yī)患交際中所使用的語言和交際策略。通過對語料的研究發(fā)現(xiàn)，在門診會話中，家屬參與醫(yī)患交際主要通過提問、回應、提供信息等。在交際中扮演了不同的角色，實現(xiàn)了不同的社會語用功能：提供信息，分擔責任；提出疑問，參與決策；提出話題，表示建議。

2.1 提供信息，分擔責任

醫(yī)患交際的研究表明大量的問答存在于醫(yī)患會話中[15]，醫(yī)生會詢問大量的涉及患者身體、情緒和事實的問題，以期患者回應。在多方會話中，患者依然是優(yōu)先的回應者[3]，他們是更具有權利做出回應和承擔責任的一方。作為患者回應的補充，家屬的回應有助于闡明患者的回應，體現(xiàn)了其對問題的理解并對此做出反饋，表明了家屬參與交際的積極性和對患者的關切。

案例1:節(jié)選一對老年夫妻(男患者60歲左右，女為家屬，65歲左右)對神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生詢問病史階段問題的回應。

45醫(yī)生：還有其他病么，高血壓、糖尿病什么的

46患者：沒有什么

47醫(yī)生：有么

48患者：外觀？

49醫(yī)生：不是，你最近有沒有(疼)史

50家屬：沒有，查的沒有

51醫(yī)生：沒有是吧

52家屬：嗯 查的沒有

53醫(yī)生：盡量 [的

54家屬： [照的心電圖，咱不大懂反正是

55醫(yī)生：就是你自己感覺有沒有明顯

56患者：我覺得沒病，他就是說又是冠心病了，么病都有，誰知道()，做過心電圖，做過冠心病=

57家屬：都沒事

58患者：=做過血糖，做過糖尿病，讓我住的院，又不是糖尿病，()我那個是多少，五點幾，五點一么，五點一不正常么

59醫(yī)生：行，你躺下吧，躺下吧

案例1體現(xiàn)了患者和家屬共同參與、協(xié)作組建對醫(yī)生問題的回應以及家屬對醫(yī)生問題的回應對交際的影響。第45行醫(yī)生對既往病史發(fā)問，患者在第46行僅是籠統(tǒng)地回答了這個問題“沒有什么”，患者對自身病史及病情的掌握處于K+狀態(tài)[16]，“言簡”的回應給交際帶來了不確定性。在門診會話中，參與者(醫(yī)生-患者-家屬)對知識的獲取和告知具有不同權利分配，承擔了不同的責任，這體現(xiàn)了知識域(epistemic domain)梯級上交際者的認知狀態(tài)。這種相對位置狀態(tài)反映了交際者的認知狀態(tài)(epistemic status)，處于較高位置的是K+狀態(tài)，較低位置的是K-狀態(tài)[16]。交際者認知狀態(tài)是交際者對雙方的認知地位的理解和據(jù)此作出的實時表達。鑒于此，醫(yī)生繼續(xù)發(fā)問以尋求準確信息(第47行的“有么”)。然而對醫(yī)生的發(fā)問，患者并未意識到是對上一問題(第45行)的重復，誤以為是繼續(xù)詢問自己的病史，與“高血壓心臟病”身體內(nèi)部疾病相對應的是身體表面的傷病，患者在第48行“外觀”作為插入序列來對醫(yī)生的問題詢問，想要明確醫(yī)生所問的內(nèi)容。醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者對自己的問句理解有偏差，在第49行，醫(yī)生先用“不是”作為插入的問答序列的答語回答患者的問題，并結(jié)束了插入序列，然后重述(reformulation)了所問，繼續(xù)發(fā)問。此時，在第50行，家屬通過直接回應醫(yī)生的重述問題參與到交際中，用“沒有”來直接回答了醫(yī)生的問題，接著，為了進一步證實自己的回答，家屬又借以之前做的檢查結(jié)果作為引證(“查的沒有”)。對于家屬的回答，在第51行，醫(yī)生使用了回聲問的一種變體形式“沒有是吧”用以再次尋求家屬或患者的確認[17]。在第52行，家屬通過“嗯”肯定性地回答了醫(yī)生尋求確認的問題，并重復自己前一話語中的信息“查的沒有”，再次證實自己的推斷。在得到肯定性回應后，醫(yī)生想要在第53行開啟新的話論和提出新的話題，但很快就被家屬打斷，她再次發(fā)出信息，繼續(xù)上一話題。在第54行，家屬將(檢)“查”的內(nèi)容進一步具體化(“照的心電圖”)，使用了模糊限制語(“不大”)并借對專業(yè)醫(yī)學知識的不精通(“咱不大懂反正是”)將回應的確定程度降低，并為自己的回應留有余地。此處需要說明的是，家屬所說的“照的心電圖”還是和患者來就診時的“頭暈/心慌”(所選語料未顯示)的癥狀相關，而非第45行醫(yī)生所問的“高血壓糖尿病”的“其他病”。至此，醫(yī)生在第50行和52行得到的家屬的肯定性回應又被家屬的模糊性回應(第54行)打亂，所要獲取的信息又變得不再確定。因此，在第55行醫(yī)生再次重述了自己所問的問題，并通過使用“你自己”將問題明確指向了患者，讓患者成為了優(yōu)先應答者?；颊咦R別出醫(yī)生的指向自己的意圖，在第56行對醫(yī)生的問題做出回應。而家屬在第57行再次參與到交際中來，并非直接回應醫(yī)生的問題，而是通過總結(jié)、再述患者的回答(“都沒事”)間接地參與。家屬的這次回應直接打斷了患者的描述(第56行和第58行)，強行參與到醫(yī)生指向患者的問題序列中。在第59行，醫(yī)生通過肯定性回應標識“行”表明自己已獲取了所需信息，并開啟新的話論，開始了檢查階段(“你躺下吧”)。

2.2 提出疑問，參與決策

門診會話中，問題常被用來獲取病癥、藥物等信息，有助于醫(yī)生收集病狀和做出診斷，也為患者訴說自己病癥和釋放心理壓力提供了切實有效的方法。通常而言，鑒于醫(yī)療的機構性特征，醫(yī)生往往是提問者，患者或者家屬是回應的一方。但是，患者和家屬也并非被動地參與交際，他們也可針對醫(yī)生提供的診療判斷和建議發(fā)問。家屬的提問可以針對醫(yī)生和患者，主要是涉及藥物(如藥用目的、藥效等)、患者的病癥、檢查和其他實際問題(如下次診療時間等)。有時，家屬的提問直接或間接地影響或改變交際的方向，如例2。

案例2:家屬(女，37歲左右)陪伴患者(男，60歲左右)因頸椎疼就診。

79醫(yī)生：這個得做手術，頸椎引起來

80患者：昂

81家屬：得動手術？

82醫(yī)生：嗯

83家屬：這手術大吧？那個：X主任？

84醫(yī)生：手術本身創(chuàng)傷不大

85家屬：創(chuàng)傷不大？

86醫(yī)生：嗯，但是精細

87家屬：昂=

88醫(yī)生：=精細，仔細

(省略30行)

118家屬：別的沒好辦法是吧？

119醫(yī)生：沒有，他應該做手術了，卡壓的比較厲害，肌肉都有：：萎縮，是吧？=

120家屬：=萎縮，嗯

121醫(yī)生：當然做之前還得做個肌電圖，哈

122家屬：哦

123醫(yī)生：做個肌電圖 [這個-

124家屬： [去年做過一次肌電-在那個中心醫(yī)院，他說沒事兒

125醫(yī)生：去年做的：做過的肌電圖？

126家屬：哎

127醫(yī)生：那個時候，就-麻木了？

128家屬：哎，就是去年就-在中心醫(yī)院，他們讓查這里，他就說沒大有事兒

129醫(yī)生：哦

130家屬：在中心醫(yī)院做的，看看不行

131醫(yī)生：這兒：卡壓的比較厲害了，是吧？

132家屬：嗯，行，回家商 [量

133醫(yī)生： [行吧？你：回去]再過來就行

134患者：哦

135家屬：謝謝你

案例2節(jié)選了醫(yī)生給出治療建議階段的醫(yī)生-患者-家屬的門診交際會話。第79行醫(yī)生給出的治療建議“做手術”雖然在第80行得到了患者的回應，但并未被家屬認可。此處第80行患者“昂”不能單純地理解為肯定性回應，更像是對醫(yī)生話語表示理解的接收性回應。第81行，家屬使用了回聲問表示了驚訝[18]，這與自己對診療結(jié)果預期不一致，這可從第83行對手術性質(zhì)的問題可以看得出。第85行，家屬再次使用了回聲問，對手術的創(chuàng)傷繼續(xù)發(fā)問，因為醫(yī)生僅僅“創(chuàng)傷不大”的這一表達不能消除自己心中的疑慮。中間省略的30行是家屬對住院情況(床位、費用、報銷情況)的詢問。在第118行，家屬通過詢問“別的好辦法”再次表明對診療結(jié)果的意外和一時難以完全接受，盡管在第119行醫(yī)生再次解釋了手術的必要性，在當醫(yī)生要求“肌電圖”時，家屬再次抓住機會，通過敘述去年的情況和引用醫(yī)生的評價來表示不做手術的合理性。第125行和第127行是醫(yī)生詢問去年做的肌電圖情況，家屬在第128行對醫(yī)生詢問的那時病癥“麻木”做了肯定性回應后，再次回到肌電圖話題上，并再次引證那時醫(yī)生的話語為自己后續(xù)的不做手術做合理性鋪墊。在第131行醫(yī)生再次描述現(xiàn)在患者的病況時，家屬以“嗯”作為回應，不再是對醫(yī)生判斷的肯定性回應，而是對醫(yī)生話語的反饋，并急切想要結(jié)束話論和序列，以“回家商量”為由作為結(jié)束交際的信號。值得注意的是，至此，在第134行，患者才參與到交際中來。對于自己的病況和治療方法，家屬的選擇和控制遠大于患者，這也從側(cè)面反映了當前的社會現(xiàn)實，尤其是父母年紀較大，又無穩(wěn)定、較豐厚經(jīng)濟基礎時，兒女通常對父母的治療起到關鍵甚至決定性的作用。

在門診互動中，家屬有時使用提問、重復等話語策略質(zhì)疑患者或醫(yī)生的話語，甚至挑戰(zhàn)、否定對方的話語行為。有序、良好的互動交際較少會出現(xiàn)這種有損對方面子(face)的話語和行為，但是在醫(yī)療背景下，由于機構的特殊性，這種有損面子、不禮貌(impolite)的話語和行為也并非不常見，這與門診交際的特點密切相關。在門診就診時，家屬和患者帶有明確的交際目的，即以患者的診療為目的，而且受中國傳統(tǒng)中的“久病成醫(yī)”的影響，他們通常在就診前會提前為病情“把脈”，帶有一定的診斷和治療預期。當他們的這種預期與醫(yī)生所做出的診療不完全一致時，交際的不和諧因素就出現(xiàn)，但是在這種預期還在可控范圍內(nèi)時，他們還是會遵從醫(yī)生的診療決定，通過問句、重復等手段要求得到醫(yī)生的解釋、確定。這種交際上的不和諧，不僅影響到正常的門診互動，更會對醫(yī)患關系產(chǎn)生不良的影響。

2.3 提出話題，表示建議

除了提問和對問題做出回應，家屬還可在門診交際中提出話題和建議。話題是交際動力的立足點和出發(fā)點，盡管話題被提出后，后續(xù)的交際可由交際參與者的任何一方進行，但是在門診會話中，家屬在提出話題后，述題的角色也往往由自己或醫(yī)生承擔，患者參與程度會降低。

案例3:患者(男，45歲左右)和家屬(女，45歲左右)來內(nèi)科門診就診。

95醫(yī)生：開五十毫克膠囊

96家屬：那大便問題能解決？

97醫(yī)生：吃上藥不疼了就能解決，嗯 [：：

98家屬： [是嗎？

99醫(yī)生：另外就是 [你：：：=

100患者： [化驗不疼了就行

101醫(yī)生：=你：：很有可能-這不好幾天不大便了，那現(xiàn)在便秘

102家屬：嗯

103醫(yī)生：便秘

104患者：昨天一-一使 [勁{ }

105醫(yī)生： [你想個辦法得

106家屬：嗯

(省略24行)

130醫(yī)生：啊，去吃上這個藥，如果要是半片兒能夠止住疼，就吃半片兒，要是半片兒止不住，就吃一片兒，這個藥一般是先從半片兒開始吃，十二小時吃一次啊

131家屬：嗯嗯嗯

132醫(yī)生：就一天一片兒哈，如果吃了以后一天還不管 [用：=

133家屬： [加量

134醫(yī)生：=量不夠，就是一次吃一片兒，一天吃兩次

135家屬：昂：

136家屬：他這基本上需-需要注意什么恁？

137醫(yī)生：平時：：：平時別-別扭著就行了

138家屬：不是，他這-還給他烤烤電什么的嗎你說？

139醫(yī)生：?。憾伎梢?，那個慢：，沒有藥快， [是吧？

140家屬： [不是，他吃著藥，現(xiàn)在烤著電更[好嗎？

141醫(yī)生：[可以啊

142醫(yī)生：這個烤電啊=

143家屬：啊

144醫(yī)生：=正常人都有好處哈

145家屬：嗯

(省略20行)

165家屬：吃上藥不疼了慢慢地就：

166醫(yī)生：對

167家屬：行，不行先那個先拍拍片：解決這個大便的事兒

168醫(yī)生：對，對

169家屬：緩解緩解是吧？

170醫(yī)生：啊

171家屬：{走}就行了是吧？

172醫(yī)生：行好好好，好

案例3是醫(yī)生給出治療建議后門診交際的節(jié)選。在第95行，醫(yī)生給出了治療建議即藥物治療“開五十毫克膠囊”，家屬對于醫(yī)生所給出的治療建議心存疑慮，接著在第96行提出問題，再次將話題轉(zhuǎn)回到家屬和患者所關心的病癥“便秘”問題。針對家屬的提問和疑慮，醫(yī)生隨即在第97行做出 “解釋性回應+肯定性標識”的回應，先通過對藥效的解釋回答了家屬的問題，并使用了帶有拖長音的肯定性回應的標識語“嗯：：”回應家屬的疑慮。在醫(yī)生的拖長音“嗯”結(jié)束之前，家屬在第98行隨即使用了簡單的問題“是嗎”表示對醫(yī)生的解釋仍心存疑慮。對于這種疑慮，醫(yī)生在再次識別并欲繼續(xù)解釋(第99行、第101行)，這與第100行患者的讓步性的回應重合。值得注意的是，當患者參與到交際中后，家屬逐漸減少了話語表達，降低了參與度(第102行的“嗯”、第106行的“嗯”)僅以“嗯”作為反饋性回應，保持自己對交際的參與。省略的24行是醫(yī)生-家屬-患者對藥量的討論，從130行仍然可以看出這種討論并未結(jié)束。需要注意的是第136行和第138行，這體現(xiàn)了家屬提出了新的話題，表達了自己對診療的建議。從第130行到135行，醫(yī)生和家屬繼續(xù)就用藥的藥量進行了討論，可以明顯地看出，在第133行家屬對藥量的建議(“加量”)，這與第132行醫(yī)生對藥效的描述密切相關。這種打斷性的建議，體現(xiàn)了家屬積極參與到交際中，并對患者的病況和相關的醫(yī)學知識有一定的了解。這與第134行醫(yī)生的對用量的詳細描述一致。在第136行，家屬提出了新的話題，涉及到患者的日常注意事項，這明顯與前面序列討論藥量不同。更為重要的是第138行，醫(yī)生在137行的回答與家屬對注意事項的預期并不完全一致，家屬先通過“不是”否定了醫(yī)生的建議，然后提出新的信息“烤烤電”，提出新的話題，從而表達了自己對患者診療的建議，后續(xù)的討論體現(xiàn)了醫(yī)生對這一建議的認可。中間省略的20行是對這一“烤電”話題的進一步討論。在第165行，家屬讓話題從“烤電”再次轉(zhuǎn)回到藥效上來，并且在第167行開啟了新的信息，提出新的話題“拍拍片”，再次表達了對解決病癥的建議，這也得到第168行醫(yī)生的肯定。

3 討論與啟示

在交際互動中，不同的言語主體有不同的知識(信息)獲取方式和策略，這也制約著交際者的話論設計和話語策略的選擇[19]?；又薪浑H者的語言和話語策略的不同從根本上是交際雙方的認知差異。在門診會話中，參與者(醫(yī)生-患者-家屬)對知識的獲取和告知具有不同權利分配，承擔了不同的責任。通常而言，醫(yī)生對于醫(yī)學知識的掌握處于K+狀態(tài)，而患者對自身病史和病情的掌握處于K+狀態(tài)[5]，但彼此之間存在著交集知識信息：患者及家屬對個人經(jīng)歷，如患病時間、病情嚴重程度、既往病史等，相比醫(yī)生而言掌握更多知識，處于K+狀態(tài)；而醫(yī)生比患者掌握更多的專業(yè)知識，如病理知識等，處于K+狀態(tài)。在門診交際中，隨著信息和知識不斷得以提供和獲取，這種連續(xù)統(tǒng)會從K-→K+變化，交際者的知識不平衡也逐漸減退并最后消失。

通過細致的語料分析，本文探索了家屬與患者參與門診交際所使用的語言和話語策略及其社會語用功能，主要實現(xiàn)了提供信息，分擔責任；提出疑問，參與決策；提出話題，表示建議的功能。語言形式的不同反映了認知立場和狀態(tài)的不同。不同的語言和話語形式，體現(xiàn)了醫(yī)生-患者-家屬在門診交際中在動態(tài)中獲取知識，實時調(diào)整的認知域反映了他們動態(tài)的身份構建和轉(zhuǎn)變。

通過對醫(yī)生-患者-家屬的門診互動交際的分析，獲得的啟示是：第一，增進理解，擴大認知域。設身處地為對方著想，醫(yī)生要理解患者的身體病痛和著急的心情，給予其身心的照應，不急于做出診斷、結(jié)束會話；患者和家屬要理解醫(yī)生面對的巨大的工作壓力和身心疲憊感，控制情緒，盡量有針對性地做出回應。盡量使對方理解自己的話語，醫(yī)生、患者和家屬盡量讓自己的表述清晰、簡明，將對方的知識狀態(tài)考慮在內(nèi)?；颊邔€人經(jīng)歷的知識狀態(tài)掌握更多，處于K+狀態(tài)，而醫(yī)生對專業(yè)知識的知識狀態(tài)掌握更多，占據(jù)K+位置，在各自的敘述時盡量照應到彼此的知識狀態(tài)不同，盡可能地擴大共有知識范圍，減少誤解和困惑出現(xiàn)的可能性。第二，加強培訓，提高交際能力。醫(yī)生和其他的醫(yī)療人員應了解門診中多方會話的特點，加強語言和話語策略的訓練和溝通技能的訓練和提升，接受各種形式的教育訓練和指導。同時，家屬和患者也應該了解門診的特點，盡量言簡意賅，言語簡單而內(nèi)容詳盡、信息全面。今后的研究可拓展到其他的科室、不同的醫(yī)療機構(不僅限于門診)和不同類型的醫(yī)護人員(門診醫(yī)生、護士、麻醉師、實習醫(yī)生等)等方面，可采用錄像的方式收集語料，可以關注到交際的參與者所使用的更多的非言語和多模態(tài)的資源，可關注多方(多個家屬、多個醫(yī)生)而不僅限于三方交際，更有助于揭示和更好地理解復雜的醫(yī)患交際，改善醫(yī)患關系。