糖尿病患者自我護(hù)理評估工具的研究進(jìn)展

孫冬冬

糖尿病(diabetes mellitus,DM)是一種代謝紊亂的慢性疾病，其特點(diǎn)表現(xiàn)為慢性血糖增高，伴有胰島素分泌不足和(或)作用缺陷[1]，是人類常見的多發(fā)病之一。據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)統(tǒng)計(jì)，在20世紀(jì)90年代，全世界大約有1億多人患有糖尿病，到2011年，這個數(shù)字已經(jīng)飆升到了3億7千萬，預(yù)計(jì)到2030年，將有5億5千萬人受到糖尿病的威脅[2]。自我護(hù)理是指個體在有或沒有醫(yī)護(hù)人員的參與下，管理慢性疾病而采取的行為措施[3]。既往，醫(yī)護(hù)人員忽略了患者的自我護(hù)理，導(dǎo)致疾病控制欠佳，從而對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生了巨大的影響。目前，國內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了充分而廣泛的研究，開發(fā)了一系列糖尿病自我護(hù)理評估工具。本文就糖尿病自我護(hù)理評估工具的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在提高患者的自我護(hù)理水平,為研制出符合中國特色文化的評定量表提供參考依據(jù)。

1 糖尿病自我護(hù)理評估工具

1.1 糖尿病自我管理評定量表

1.1.1 糖尿病自我管理調(diào)查問卷(the summary of diabetes self-care activities，SDSCA) ①量表內(nèi)容：由 Toobert等人[4]于2000年修訂而成。SDSCA共有25個條目，6個維度，內(nèi)容包含了飲食、運(yùn)動鍛煉、血糖監(jiān)測、足部護(hù)理、吸煙和藥物使用。每個維度分別補(bǔ)充了自我管理的相關(guān)建議。以在過去的7天內(nèi)從事以上活動的天數(shù)為計(jì)分，每項(xiàng)得分范圍為0～7分，每個維度分別計(jì)算出平均分，并把各項(xiàng)平均分相加為該患者的總分?jǐn)?shù)[5]。②量表可靠性：張婧珺等[6]將SDSCA引入中國，在其基礎(chǔ)上進(jìn)行修改和信效度的檢驗(yàn)。量表總體的Cronbach’sα為 0.738 ,重測信度為 0.89，內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為0.89。③量表優(yōu)缺點(diǎn)：SDSCA量表的使用簡單且廣泛，只需10 min就可以完成評估，被翻譯成多種語言并應(yīng)用到很多國家和地區(qū)。缺點(diǎn)是評估的時間范圍較短，只考察最近7天的情況，而糖尿病患者需要進(jìn)行長時間的自我管理。

1.1.2 技能、信心和準(zhǔn)備指數(shù)量表(the LMC skills, confidence & preparedness index， SCPI) ①量表內(nèi)容：是由Mbuagbaw等人[7]于2017年發(fā)表。SCPI具有25個條目，分為3個子量表，包含9個評估糖尿病自我管理技能的條目(如飲食、血糖測量、藥物服用、降低風(fēng)險(xiǎn)、健康的應(yīng)對等)，8個評估患者自我管理信心能力的條目和8個針對患者實(shí)施自我管理行為準(zhǔn)備的條目。以Likert評分法進(jìn)行評分，將每個問題的得分?jǐn)?shù)相加除以總數(shù)量，總分為10分。②量表可靠性：整體一致性為0.94(95%CI 0.92～0.99;P<0.001)。子量表的一致性分別為0.85，0.83和0.88。③量表優(yōu)缺點(diǎn)：目前，大多數(shù)用于評估知識、自我管理、自我效能的工具是一維的，而此量表則是多維度的糖尿病自我管理評價工具并且整個評估過程僅需要10 min，但尚未被我國引進(jìn)。

1.2 糖尿病自我效能量表(diabetes self—efficacy scale，DSES)

①量表內(nèi)容：美國學(xué)者Hurley和Shea于1992年編制，英文版量表共有28個條目[8]。Wang等[9]在1998年將量表引入我國，并對其內(nèi)容進(jìn)行了編譯和修改。修改后的中文版量表包含了5個維度(飲食效能、運(yùn)動效能、用藥效能、血糖監(jiān)測效能和足部與高低血糖的預(yù)防和護(hù)理效能)，共包含26個條目。每個條目按Likert 5級評分法進(jìn)行評分(總是做到=5分，沒有做到=1分)，分?jǐn)?shù)越高說明患者的自我控制能力越好。②量表可靠性：量表整體的Cronbach’sα=0.91，其中飲食、運(yùn)動、用藥、血糖監(jiān)測、足部與高低血糖的預(yù)防和護(hù)理效能的Cronbach’sα值分別為0.92、0.93、0.94、0.78和0.91，量表的重測信度為0.85(P=0.002)。③量表優(yōu)缺點(diǎn)：DSES量表在多個國家和地區(qū)被廣泛使用，具有良好可靠性和信效度。但此量表的使用偏于中老年患者，因此量表在兒童、青少年及1型糖尿病患者中的應(yīng)用還有待商榷[10]。

1.3 糖尿病知識測試問卷(diabetes knowledge test，DKT)

①量表內(nèi)容：是由密西根糖尿病研究培訓(xùn)中心(michigan diabetes research and training center，MDRTC)于20世紀(jì)80年代中期開始開展的一系列有效和可靠的知識測試[11]。DKT量表總共分為2個部分：14項(xiàng)一般測試和9項(xiàng)胰島素使用測試，總計(jì)23項(xiàng)。 其中，前半部分適用于1型和2型糖尿病的成人；后半部分適用于1型糖尿病的成人和使用胰島素的2型糖尿病患者。內(nèi)容涉及了飲食、運(yùn)動情況、檢查項(xiàng)目、并發(fā)癥的護(hù)理以及胰島素的使用等方面的問題。DKT是單選題，每個問題有3～4個選項(xiàng)，答對計(jì)1分，答錯或漏選者均不得分。獲得的分?jǐn)?shù)越多說明患者對糖尿病知識掌握的越好。②量表可靠性：Fitzgerald等[12]證實(shí)該量表的Cronbach’sα≥ 0.70。③量表優(yōu)缺點(diǎn)：該量表目前被多個國家所使用，但它更適合國外糖尿病教育者和研究人員應(yīng)用。量表里面涉及的內(nèi)容比較適合西方的飲食文化和生活習(xí)慣，因此，我國的研究人員需在此基礎(chǔ)上發(fā)展適合本國飲食習(xí)慣的評價量表。

1.4 密西根糖尿病管理評定量表(diabetes care profile，DCP)

①量表內(nèi)容： DCP是美國密西根糖尿病研究培訓(xùn)中心制定的一套用于廣泛評價與糖尿病自我管理及治療相關(guān)的影響因素的工具[13]。DCP是以健康信念模型(health belief model)為基礎(chǔ)建立，由14個分量表、234個問題組成，包括控制問題、社會及個人因素、積極態(tài)度、消極態(tài)度、自我管理能力、管理重要性、自我管理依從性、飲食、藥物、運(yùn)動、血糖監(jiān)測、對管理行為的認(rèn)識、長期管理的益處和支持、支持需要、支持態(tài)度等方面。每項(xiàng)得分范圍為0～5分；自我護(hù)理分量表得分越高，提示糖尿病患者在相應(yīng)領(lǐng)域的自我管理的依從性越高；障礙相關(guān)得分越高，提示糖尿病者在相應(yīng)領(lǐng)域的自我管理所遇到的障礙越多。②量表可靠性：研究者[13]測量了DCP在746例2型糖尿病患者中使用的信度和效度，發(fā)現(xiàn)該量表中各分量表的Cronbach’sα系數(shù)在0.68～0.97；該量表有較好的結(jié)構(gòu)效度和內(nèi)容效度。③量表優(yōu)缺點(diǎn)：該量表的形成是基于夯實(shí)的理論基礎(chǔ)，能夠從多方面深入評價患者行為及影響因素。缺點(diǎn)在于量表?xiàng)l目眾多，填寫耗時可能會影響患者回答問題的完整性和準(zhǔn)確性。此量表雖然已經(jīng)引進(jìn)國內(nèi)，但并沒有進(jìn)行嚴(yán)格的信效度檢驗(yàn)及問題文化適應(yīng)性調(diào)整，因此仍需要文獻(xiàn)支撐以確認(rèn)其在中國的適應(yīng)度。

1.5 糖尿病問題調(diào)查量表(the problem areas in diabetes survey，PAID)

①量表內(nèi)容：是由Polonsky等人[14]于1995年研制開發(fā)，共包含了20項(xiàng)條目。每個條目都以Likert 6級評分法(≤2分說明沒有問題，≥5分說明嚴(yán)重問題)進(jìn)行評分，通過將各條目的分?jǐn)?shù)相加來計(jì)算總體評分，反映了糖尿病患者相關(guān)情緒困擾的總體水平。得分越高，表明患者受負(fù)面情緒困擾的程度越大，心理適應(yīng)的能力越低。得分>50分，表明患者可能處于情緒崩潰的邊緣，需要社會的積極支持和干預(yù)。②量表可靠性：任潔等[15]在北京市某綜合三甲醫(yī)院內(nèi)分泌科門診搜集2型糖尿病患者203例，對糖尿病問題量表的效度和信度進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果顯示總量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.94,4個因子的α系數(shù)在0.81～0.88之間;量表的重測信度為0.65,4個因子的重測信度在0.53～0.73之間。表明糖尿病問題量表中文版具有較好的效度和信度。③量表優(yōu)缺點(diǎn)：PAID將糖尿病患者可能出現(xiàn)的心理情緒綜合在一起，廣泛應(yīng)用于國內(nèi)外的糖尿病護(hù)理教育中，是一種很好的糖尿病患者心理情緒評價工具。

1.6 糖尿病患者生存質(zhì)量量表

1.6.1 糖尿病生活質(zhì)量量表(audit of diabetes-dependent quality of life，ADDQOL) ①量表內(nèi)容：是由 Bradley等人[16]于1999年設(shè)計(jì)而成，共13個評價條目，內(nèi)容涉及了就業(yè)、社會生活、家庭與朋友關(guān)系、性生活、體育鍛煉、度假或休閑等。②量表可靠性：經(jīng)過檢驗(yàn)，該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.85，英國糖尿病協(xié)會(BDA)指定ADDQOL量表為糖尿病患者標(biāo)準(zhǔn)評價工具[17]。丁元林等人[18]于2000年將ADDQOL進(jìn)行編譯和修訂，測量ADDQOL重測信度為0.82,折半信度為0.80,Cronbach’sα為0.87,θ系數(shù)為0.91,Ω系數(shù)為0.92。③量表優(yōu)缺點(diǎn)：與其他QOL措施不同，ADDQOL是對糖尿病及其治療對生活質(zhì)量影響的個性化測量問卷，建立了糖尿病患者的可靠性和有效性的初步證據(jù)。結(jié)果表明，ADDQOL對通用的QOL措施的變化和對差異的反應(yīng)更為敏感。

1.6.2 2型糖尿病患者生活質(zhì)量量表測試版(quality of life scale for patients with type 2 diabetes mellitus,DMQLS) ①量表內(nèi)容：2002年，王樂三等人[19]根據(jù)WHO對生活質(zhì)量的定義，采取了多維度的方法，編制了適合我國糖尿病患者使用的生活質(zhì)量量表(DMQLS)。DMQLS量表共87個條目，內(nèi)容包含了疾病情況、生理反應(yīng)、心理適應(yīng)、社會支持、滿意度共5個維度。②量表可靠性： DMQLS 1周重測系數(shù)=0.996, 內(nèi)部一致性Cronbach’s alpha=0.969，分半信度系數(shù)=0.879。各維度的 Cronbach’sα系數(shù)為0.861 1～0.945 7，各維度的分半信度系數(shù)為0.676 3～0.915 5?？烧J(rèn)為DMQLS具有良好的可靠性。③量表優(yōu)缺點(diǎn)：DMQLS出現(xiàn)以前，我們還沒有看到適合國內(nèi)的關(guān)于2型糖尿病患者生活質(zhì)量評估量表的報(bào)告[20]。DMQLS是符合我國生活習(xí)慣的生活質(zhì)量評估工具，可在國內(nèi)進(jìn)行廣泛的推廣。

2 小結(jié)與展望

糖尿病是慢性終身性疾病，尚未找到可以徹底根治的方法，所以控制疾病的發(fā)生發(fā)展就尤為重要。糖尿病患者是管理和控制病情的主要執(zhí)行者，因此對患者進(jìn)行教育使其真正掌握自我護(hù)理知識，并應(yīng)用科學(xué)合理的方式方法控制血糖，減少疾病對身體健康的損害具有舉足輕重的作用。而自我護(hù)理評價工具對糖尿病患者所掌握的知識進(jìn)行科學(xué)評判，對患者自我管理狀況進(jìn)行客觀評估，進(jìn)而使患者針對性地執(zhí)行自我管理教育計(jì)劃；同時，自我護(hù)理評價工具的使用，增大了不同自我教育模式的可比性，使得優(yōu)化自我護(hù)理教育成為可能[15]。但目前自我護(hù)理評估工具種類繁多，在進(jìn)行選擇時，不僅要考慮項(xiàng)目的一致性和評估工具的目的和內(nèi)容，而且還要考慮評估工具的可靠性、可行性和理論框架，最主要的是考慮評估工具和研究目的是否符合，可以用客觀的視角來分析解決問題和提供護(hù)理措施[21]。例如：研究過程只需評價糖尿病患者自我管理水平時，可使用SDSCA；但如果也要了解全部影響因素時，可以選擇DCP；研究糖尿病患者社會心理適應(yīng)能力或者心理負(fù)擔(dān)，可以應(yīng)用PAID；對于2型糖尿病患者預(yù)防和處理高、低血糖的評價，可以采用DSES；糖尿病患者生活質(zhì)量的研究，則可以選用ADDQOL、DMQLS?？傊F(xiàn)有自我護(hù)理評價工具都有其自身的優(yōu)點(diǎn)和局限性，在進(jìn)行研究應(yīng)用之前要充分了解各量表所適用的范圍，選用國外量表時要注意進(jìn)行內(nèi)容修正以增加文化適應(yīng)性和自我護(hù)理測量的準(zhǔn)確性。

糖尿病患者自我護(hù)理的評價工具大部分是由國外引入的，經(jīng)過編譯和修改之后檢測工具的可靠性，然后應(yīng)用于我國糖尿病患者人群中。而當(dāng)前符合我國的糖尿病自我護(hù)理評價工具的研究尚未成熟，還處于起步階段。因此，充分考慮中國特有的飲食文化和生活習(xí)慣，研發(fā)制定適用于中國文化的評定量表具有重要意義。