散光矯正型人工晶狀體軸位標(biāo)記方法研究現(xiàn)狀

萬(wàn)佳昱 趙春梅 陳艷輝 劉湘云

在白內(nèi)障術(shù)前對(duì)散光矯正型人工晶狀體的軸位進(jìn)行標(biāo)記時(shí)，術(shù)者常采用傳統(tǒng)標(biāo)記方法，如：裂隙燈顯微鏡下水平標(biāo)記、直視下手動(dòng)標(biāo)記等方法。近年來(lái)，隨著飛秒激光輔助系統(tǒng)、導(dǎo)航系統(tǒng)等設(shè)備的不斷發(fā)展，進(jìn)一步完善了散光矯正型人工晶狀體(toric intraocular lens，Toric IOL)的標(biāo)記方法，有助于提高

該人工晶狀體植入軸位的精準(zhǔn)性。本文就白內(nèi)障手術(shù)植入Toric IOL軸位標(biāo)記方法研究方面的進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 屈光性白內(nèi)障手術(shù)研究現(xiàn)狀

在全球范圍內(nèi)，白內(nèi)障是致盲的主要原因之一。其患病率隨著患者年齡的增加呈逐年上升趨勢(shì)，研究顯示，55～64歲人群白內(nèi)障患病率為3.9%，而80歲及以上人群白內(nèi)障患病率已達(dá)92.6%[1]。在準(zhǔn)備接受白內(nèi)障手術(shù)的患者中，一些患者存在的角膜散光會(huì)影響術(shù)后的視覺質(zhì)量，如出現(xiàn)視物模糊、眩光或重影等[2]。其中，約15%～29%的患者角膜散光≥1.5 D，我國(guó)白內(nèi)障流行病學(xué)研究指出，32.5%～36.4%的患者術(shù)前存在0.5～1.0 D的角膜散光，21.3%～22.4%的患者術(shù)前存在1.0～1.5 D的角膜散光[3]。隨著患者對(duì)術(shù)后視覺質(zhì)量的期望越來(lái)越高，更多患者希望通過(guò)白內(nèi)障手術(shù)來(lái)矯正術(shù)前存在的屈光不正。對(duì)于存在散光的白內(nèi)障患者，有多種可供選擇的治療方法，其中包括：角膜最大屈光力軸向設(shè)置透明角膜手術(shù)切口、角膜緣松解切開術(shù)、全弧度深度依賴性散光角膜切開術(shù)、對(duì)側(cè)透明角膜切口、Toric IOL、傳導(dǎo)性角膜成形術(shù)、角膜T形切開等[4]。其中Toric IOL是專門為合并散光的白內(nèi)障患者所設(shè)計(jì)的，該晶狀體可以通過(guò)較小的切口將Toric IOL植入眼內(nèi)，用以消除或減少術(shù)前存在的角膜散光。Toric IOL散光軸的準(zhǔn)確對(duì)位對(duì)白內(nèi)障患者術(shù)后視覺效果是至關(guān)重要的，1°旋轉(zhuǎn)可導(dǎo)致矯正的散光量減少3.3%，如果旋轉(zhuǎn)的程度超過(guò)了30°，所引起的散光量會(huì)比術(shù)前散光量還要高，并引起散光軸向的改變[5]。因此，應(yīng)盡量減少術(shù)后殘余散光量以降低白內(nèi)障術(shù)后患者對(duì)眼鏡依賴程度，而手術(shù)前對(duì)于角膜散光陡峭軸的測(cè)量以及散光軸位的標(biāo)記關(guān)系到術(shù)后角膜散光的矯正是否精準(zhǔn)，尤其散光軸位的術(shù)前標(biāo)記難以避免人為誤差。傳統(tǒng)的標(biāo)記方法有很多種，如：裂隙燈顯微鏡下1 mL注射器針頭標(biāo)記法、Toric IOL標(biāo)記器輔助下角膜水平子午線標(biāo)記法、擺錘標(biāo)記法、氣泡標(biāo)記法、眼壓標(biāo)記器標(biāo)記法。隨著技術(shù)的進(jìn)步，人們發(fā)現(xiàn)手動(dòng)標(biāo)記測(cè)量容易受到一些主觀因素的影響。2000年Nguyen等[6]率先應(yīng)用計(jì)算機(jī)作為Toric IOL散光軸位標(biāo)記的輔助系統(tǒng)。近年來(lái)數(shù)字化系統(tǒng)輔助散光晶狀體標(biāo)記逐漸應(yīng)用于白內(nèi)障手術(shù)中，如德國(guó)蔡司公司的Callisto eye導(dǎo)航系統(tǒng)、瑞士Haag-Streit公司的Lenstar LS900手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)、Alcon公司的Verion數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)以及最新的ORA系統(tǒng)(ORA System with Verif Eye Technology,ORA)等均有類似功能[7-9]。隨著數(shù)字化平臺(tái)引導(dǎo)下測(cè)量及標(biāo)記方法的進(jìn)步，虹膜識(shí)別技術(shù)被用于更多研究中。其中Cassini眼前節(jié)分析儀、Pentacam眼前節(jié)全景分析儀、Aladdin光學(xué)生物測(cè)量?jī)x及OPD-ScanⅢ屈光分析儀等儀器，均可利用虹膜定位引導(dǎo)飛秒激光輔助系統(tǒng)，在術(shù)前對(duì)植入Toric IOL的患者進(jìn)行角膜標(biāo)記或囊膜標(biāo)記，其中囊膜標(biāo)記這項(xiàng)新技術(shù)是基于飛秒激光撕囊時(shí)在囊膜邊緣設(shè)計(jì)一對(duì)標(biāo)記，該標(biāo)記不僅可以協(xié)助醫(yī)師對(duì)Toric IOL的放置軸位進(jìn)行精確校準(zhǔn)，同時(shí)還為永久性標(biāo)記，為患者術(shù)后Toric IOL旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的評(píng)估提供了較為可靠的依據(jù)。同時(shí)飛秒激光系統(tǒng)精準(zhǔn)而居中的前囊膜環(huán)形切開，保證了人工晶狀體植入后中心的準(zhǔn)確性[10]。白內(nèi)障手術(shù)更加精準(zhǔn)，真正地發(fā)展為屈光性白內(nèi)障手術(shù)。

2 手動(dòng)標(biāo)記測(cè)量

2.1 裂隙燈顯微鏡下水平標(biāo)記傳統(tǒng)的手動(dòng)標(biāo)記仍然是Toric IOL散光軸位對(duì)準(zhǔn)的廣泛流行方法，如裂隙燈顯微鏡下使用1 mL注射器針頭在角膜緣處標(biāo)記患者的水平軸位。Carey等[11]進(jìn)一步改進(jìn)了裂隙燈下標(biāo)記方法，即在患者角膜緣3點(diǎn)、6點(diǎn)、9點(diǎn)及12點(diǎn)方向做標(biāo)記，這種有共同中心的4個(gè)參考標(biāo)記點(diǎn)也可作為臨床上標(biāo)記散光軸位的一種準(zhǔn)確的方法。然而，裂隙燈下手動(dòng)標(biāo)記需要使用針頭在患者的角膜緣處做標(biāo)記，當(dāng)患者面對(duì)一個(gè)銳器在眼球表面晃動(dòng)時(shí)，雖然標(biāo)記前為患者做表面麻醉并不會(huì)帶來(lái)明顯的疼痛感，但心理的壓力有時(shí)會(huì)影響患者的配合度，并且術(shù)者的主觀因素也會(huì)影響標(biāo)記的準(zhǔn)確性，而術(shù)者所畫標(biāo)記點(diǎn)，由于墨水具有可溶解性，易受表面麻醉的藥物、淚液、術(shù)中對(duì)角膜的沖刷等因素的影響，使得標(biāo)記顏色變淺變淡，進(jìn)而影響術(shù)中Toric IOL的正確對(duì)位[7,12]。

2.2 直視下手動(dòng)標(biāo)記直視下手動(dòng)標(biāo)記采用牛角規(guī)標(biāo)記，并在標(biāo)記器的刀刃處涂無(wú)菌藍(lán)色墨水，囑患者取坐位且平視前方，保持眼部的正位，標(biāo)記者與患者視線保持平齊，用拇指打開患者眼睛，囑患者眼部固定，在角膜緣水平位上標(biāo)記兩個(gè)點(diǎn)[13]。

2.3 氣泡標(biāo)記法除使用牛角規(guī)標(biāo)記，氣泡標(biāo)記法則參照Farooqui等[14]的研究方法做Toric IOL參考標(biāo)記軸，氣泡標(biāo)記儀器具有幫助水平定位的氣泡，使用該儀器浸入藍(lán)色印泥板后接觸角膜，在3、6、9點(diǎn)鐘位做標(biāo)記，當(dāng)氣泡位于兩條垂直線之間時(shí)，表明標(biāo)記的3點(diǎn)鐘位以及9點(diǎn)鐘位的位置是水平的，這種技術(shù)具有簡(jiǎn)單性、可重復(fù)性及易用性[15-16]。

2.4 擺錘標(biāo)記法擺錘標(biāo)記的方法為術(shù)前裂隙燈輔助標(biāo)記患者的水平軸位，再使用附有擺錘的裝置輔助標(biāo)記，該裝置半圓上的0°、90°、180°通過(guò)中空手柄內(nèi)的軸可旋轉(zhuǎn)地連接到重力擺錘，該重力擺錘保證了即使手柄旋轉(zhuǎn)到任一側(cè)，該裝置也會(huì)保持完全水平，再使用無(wú)菌手術(shù)記號(hào)筆進(jìn)行標(biāo)記，此方法同樣具有較高的準(zhǔn)確性[8,14]。

2.5 眼壓標(biāo)記法眼壓標(biāo)記法是將眼壓標(biāo)記器(Tomark，Geuder AG)[15]放置在Goldmann眼壓計(jì)上的裂隙燈處，它同樣是將該裝置浸入藍(lán)色印泥版并接觸角膜進(jìn)行標(biāo)記，但眼壓標(biāo)記法的準(zhǔn)確性較其他手動(dòng)標(biāo)記方法差。

雖然直視下的手動(dòng)標(biāo)記測(cè)量較為方便快捷，但是此種方法較容易受一些主觀因素影響，如術(shù)者標(biāo)記的經(jīng)驗(yàn)、患者體位頭位的改變、標(biāo)記筆的粗細(xì)，且使用墨水對(duì)患者眼部進(jìn)行標(biāo)記還可能構(gòu)成感染源，最重要的是墨水痕跡可能隨著手術(shù)中角膜被沖洗發(fā)生遷移、模糊、褪色甚至消失，且過(guò)程相對(duì)繁瑣[7,17]。手動(dòng)標(biāo)記測(cè)量很大程度上取決于術(shù)者的標(biāo)記技術(shù)，盡管術(shù)者努力去使標(biāo)記準(zhǔn)確，但仍存在標(biāo)記偏差的情況，且更易標(biāo)記出向上偏差的軸位，這可能要?dú)w因于貝爾現(xiàn)象[13]。

3 導(dǎo)航引導(dǎo)的標(biāo)記測(cè)量

隨著白內(nèi)障領(lǐng)域技術(shù)的不斷發(fā)展，在植入Toric IOL前可通過(guò)導(dǎo)航標(biāo)記系統(tǒng)輔助Toric IOL的軸位標(biāo)記，省略了術(shù)前復(fù)雜的標(biāo)記步驟，使手術(shù)更為精準(zhǔn)、安全。目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用較為廣泛的有Callisto eye導(dǎo)航系統(tǒng)、Lenstar LS900手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)以及 Verion數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)等[9]。

3.1 Callisto eye導(dǎo)航系統(tǒng)Callisto eye輔助定位導(dǎo)航系統(tǒng)是白內(nèi)障術(shù)中一套無(wú)痕導(dǎo)航系統(tǒng)，它通過(guò)識(shí)別患者的鞏膜或結(jié)膜血管，根據(jù)導(dǎo)航系統(tǒng)實(shí)時(shí)提供的散光軸的位置，術(shù)者在手術(shù)時(shí)依據(jù)目鏡中動(dòng)眼的標(biāo)記線來(lái)定位Toric IOL散光軸位，同時(shí)可個(gè)性化設(shè)置不同患者的角鞏膜緣切口及植入Toric IOL時(shí)所需的輔助線，在白內(nèi)障撕囊時(shí)，Callisto eye同時(shí)具有撕囊輔助環(huán)幫助手術(shù)醫(yī)師實(shí)現(xiàn)完美的撕囊，最重要的是Zalign即Toric IOL定位導(dǎo)航功能減少了主觀因素給手術(shù)帶來(lái)的誤差，精準(zhǔn)化的白內(nèi)障手術(shù)對(duì)于緩解青光眼患者瞳孔阻滯同樣具有一定效果[18]。因此，依據(jù)導(dǎo)航定位功能實(shí)現(xiàn)參考線與目標(biāo)軸的準(zhǔn)確定位，給手術(shù)帶來(lái)了便利。

Callisto eye系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)在于：Toric IOL散光軸的定位由點(diǎn)定位升級(jí)到線定位；標(biāo)記由手動(dòng)到自動(dòng)，減少了人為的標(biāo)記誤差；可使Toric IOL的光學(xué)中心與視軸達(dá)到精準(zhǔn)的重合，同時(shí)對(duì)切口輔助線的標(biāo)記可精確至1°，醫(yī)師在顯微鏡下可實(shí)時(shí)觀察到全程手術(shù)的標(biāo)記線，且跟隨性較好，對(duì)于一些配合程度較差的患者還可以進(jìn)行手動(dòng)調(diào)整，適應(yīng)性依然良好[16,19]。Hura等[20]及Osher[21]等研究發(fā)現(xiàn)結(jié)膜下血管的改變會(huì)對(duì)導(dǎo)航系統(tǒng)產(chǎn)生影響，如術(shù)中血管清晰度較差、結(jié)膜水腫、眼部血管的充血腫脹、移動(dòng)開瞼器時(shí)或術(shù)前使用某些滴眼液(如苯腎上腺素滴眼液)可引起局部血管缺血變白等情況，均會(huì)導(dǎo)致該系統(tǒng)圖像捕捉定位不準(zhǔn)確，出現(xiàn)識(shí)別誤差，故對(duì)于需要矯正散光的患者所行的手術(shù)方式應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。

3.2 Lenstar LS900手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)Lenstar LS900手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)是以光學(xué)低相干反射生物測(cè)量?jī)x(optical low coherence reflectometry，OLCR)為基礎(chǔ)的一套定位導(dǎo)航系統(tǒng)[22]，可對(duì)患者眼前節(jié)的多項(xiàng)生物數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)量，術(shù)前Lenstar利用眼部照相中結(jié)膜及角鞏膜緣處的血管、患者瞳孔以及虹膜特征等進(jìn)行定位，術(shù)中實(shí)時(shí)定位導(dǎo)航，并將眼部信息投射到術(shù)者的顯微鏡中，提供個(gè)性化的手術(shù)切口以及Toric IOL中心放置的精準(zhǔn)位置[23]。有學(xué)者研究證明，Lenstar所測(cè)得的角膜曲率、散光度、眼軸長(zhǎng)度等參數(shù)與IOL Master所測(cè)得的數(shù)值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[23-25]。2017年，Lenstar應(yīng)用了IOL compass軟件來(lái)引導(dǎo)IOL的對(duì)準(zhǔn)以及制作精準(zhǔn)的角膜切口，術(shù)者可根據(jù)顯微鏡中的圖像來(lái)指導(dǎo)屈光性白內(nèi)障手術(shù)。但Lenstar也有一定的局限性，對(duì)于核硬度在四級(jí)(Emery-Little分級(jí))以上的患者，眼軸測(cè)量數(shù)據(jù)并不能測(cè)出來(lái)，雖然Lenstar只需一次測(cè)量便可測(cè)出眼部較多參數(shù)，但整個(gè)過(guò)程所耗時(shí)間卻是IOL-Master的2倍[22,26]。由于Lenstar 也存在部分弊端，因此應(yīng)根據(jù)不同患者的實(shí)際情況去選擇相應(yīng)的儀器。

3.3 Verion數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)Verion數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)整合了術(shù)前生物測(cè)量、術(shù)前手術(shù)設(shè)計(jì)模塊、術(shù)中撕囊的導(dǎo)航、IOL定位導(dǎo)航及術(shù)后的再次測(cè)量以及對(duì)SIA等相關(guān)評(píng)估為一體的多功能數(shù)字化手術(shù)平臺(tái)[19,27]。Verion數(shù)字標(biāo)記L(Verion Digital Marker L)模塊還可以與飛秒激光系統(tǒng)LenSx數(shù)據(jù)模塊整合，實(shí)現(xiàn)導(dǎo)航下飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)，術(shù)中可實(shí)時(shí)查看手術(shù)切口位置以及軸位的對(duì)準(zhǔn)，同時(shí)該系統(tǒng)還可以根據(jù)眼球的旋轉(zhuǎn)自動(dòng)進(jìn)行校準(zhǔn)。Verion通過(guò)對(duì)患者的一些固定標(biāo)記點(diǎn)的捕捉,如鞏膜或結(jié)膜血管、色素痣、擴(kuò)張或粗大的血管等，來(lái)對(duì)散光軸位進(jìn)行精準(zhǔn)的定位，因此該系統(tǒng)對(duì)于Toric IOL散光軸位標(biāo)記的準(zhǔn)確性是值得肯定的[7]。Schultz等[28]比較了Verion同IOL-Master、OPD-ScanⅢ等儀器對(duì)于散光相關(guān)參數(shù)的測(cè)量在臨床上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但Verion系統(tǒng)僅適用于瞼裂較大且眼前節(jié)特征較為明顯的患者，一些瞼裂較小、存在角膜病變或結(jié)膜充血水腫、固視障礙的患者，Verion可能無(wú)法進(jìn)行準(zhǔn)確的識(shí)別以及定位，因此應(yīng)根據(jù)不同患者的眼部情況，選擇適合的標(biāo)記方法。

3.4 其他導(dǎo)航系統(tǒng)同樣通過(guò)識(shí)別患者角膜緣血管解剖結(jié)構(gòu)來(lái)實(shí)現(xiàn)術(shù)中跟蹤以及精確定位IOL軸位的手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)還有Sensomotoric Instruments GMBH即SG3000等[29]，但在臨床中應(yīng)用較其他幾種導(dǎo)航系統(tǒng)少。

4 飛秒激光輔助下的標(biāo)記方法

4.1 Cassini眼前節(jié)分析儀引導(dǎo)LENSAR飛秒激光系統(tǒng)散光定位角膜散光度數(shù)以及軸位測(cè)量的精準(zhǔn)程度，對(duì)于Toric IOL的正確放置是舉足輕重的。Ocher[21]提出了通過(guò)識(shí)別不同患者的虹膜紋理，來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)散光軸位的標(biāo)記定位。2013年，歐洲白內(nèi)障眼屈光醫(yī)學(xué)會(huì)上推出了Cassini彩色LED角膜分析儀，它在對(duì)于角膜散光方面的測(cè)量比傳統(tǒng)的Placido環(huán)的角膜地形圖系統(tǒng)更加精準(zhǔn)，因此Cassini被用于更多的臨床研究中[30-31]。而Cassini虹膜識(shí)別技術(shù)便是基于其彩色LED角膜分析儀，其光線追蹤原理(ray-tracing)測(cè)量出每一光點(diǎn)的相對(duì)位置，點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的測(cè)量原理保證了數(shù)據(jù)的精確性。

由于每例患者都有其獨(dú)特的虹膜紋理，因此使用Cassini對(duì)患者的眼部參數(shù)以及散光軸位進(jìn)行測(cè)量以及定位，同時(shí)引導(dǎo)飛秒激光系統(tǒng)共同完成對(duì)角膜及囊膜散光軸位的標(biāo)記，可避免因結(jié)膜充血等因素帶來(lái)的誤差。Kanellopoulos等[32]研究證明，Cassini對(duì)于散光軸位測(cè)量的可重復(fù)性差異在臨床上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可有效提高標(biāo)記的精準(zhǔn)性，有助于Toric IOL植入術(shù)后患者視覺效果的提升,為醫(yī)師及患者帶來(lái)福音。

4.1.1 Cassini眼前節(jié)分析儀引導(dǎo)LENSAR飛秒激光系統(tǒng)角膜標(biāo)記白內(nèi)障手術(shù)術(shù)前可使用Cassini對(duì)患者眼部參數(shù)進(jìn)行測(cè)量，通過(guò)無(wú)線連接或USB將術(shù)前數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)給LENSAR飛秒激光系統(tǒng)，醫(yī)師通過(guò)術(shù)前Cassini檢查圖像與術(shù)中LENSAR圖像進(jìn)行對(duì)比，用飛秒激光對(duì)散光軸的位置做1 mm切口進(jìn)行輔助標(biāo)記，不僅省略了角膜標(biāo)記的步驟，且激光輔助下的標(biāo)記線在術(shù)中不會(huì)溶解或變得模糊，在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中安全可靠，保證了標(biāo)記線的精準(zhǔn)性[12]。

4.1.2 Cassini眼前節(jié)分析儀引導(dǎo)LENSAR飛秒激光系統(tǒng)囊膜標(biāo)記目前屈光性白內(nèi)障注重提高患者的視覺質(zhì)量，有學(xué)者認(rèn)為手動(dòng)標(biāo)記角膜緣與晶狀體不在一個(gè)水平面并且存在人為誤差，增加了術(shù)者對(duì)位的難度，如今美國(guó)LENSAR 3D飛秒激光白內(nèi)障手術(shù)平臺(tái)推出了IntelliAxis-L基于囊膜上的飛秒激光永久性散光軸位標(biāo)記功能。這項(xiàng)新技術(shù)的原理是：飛秒激光撕囊時(shí)在囊膜邊緣設(shè)計(jì)一對(duì)用于提示Toric IOL散光軸位的標(biāo)記，該標(biāo)記是永久性的，其優(yōu)勢(shì)在于：可為術(shù)后Toric IOL位置的校準(zhǔn)提供永久的參照物、可為術(shù)后晶狀體旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的評(píng)估提供可靠的依據(jù)、標(biāo)記與Toric IOL在同一平面減少了術(shù)者主觀產(chǎn)生的誤差，使得散光軸位標(biāo)記的精準(zhǔn)性更高，方便術(shù)中以及術(shù)后的校準(zhǔn)和評(píng)估。LENSAR可以和多種術(shù)前檢查設(shè)備結(jié)合(如Cassini、Pentacam等)，通過(guò)虹膜對(duì)比全自動(dòng)代償眼球的旋轉(zhuǎn)，有人提出IntelliAxis-L撕囊后會(huì)對(duì)囊膜口張力的穩(wěn)定性產(chǎn)生影響，就目前研究顯示，通過(guò)檢測(cè)囊膜口的張力分布模式、可延展性、最大抗拉強(qiáng)度，認(rèn)為新的撕囊模式與標(biāo)準(zhǔn)飛秒激光撕囊相比沒有差異，但由于該項(xiàng)新技術(shù)還未有基于大規(guī)模人群的實(shí)驗(yàn)報(bào)道，已有研究文獻(xiàn)數(shù)量較少，因此應(yīng)根據(jù)患者的具體情況與醫(yī)師商議后再?zèng)Q定手術(shù)方式。

4.2 Pentacam眼前節(jié)全景分析儀引導(dǎo)LENSAR飛秒激光系統(tǒng)散光定位Pentacam眼前節(jié)全景分析儀基于Scheimpflug成像原理，對(duì)患者眼部數(shù)據(jù)進(jìn)行分析測(cè)量，可對(duì)眼部圖像進(jìn)行三維動(dòng)態(tài)立體復(fù)現(xiàn)，同時(shí)Pentacam圖像包括了患者的軸向屈光力、全角膜的屈光度、角膜散光、前房情況等，是一種便捷準(zhǔn)確的測(cè)量方式[13,33]。Pentacam可獲得上千個(gè)眼部數(shù)據(jù)，大大提升了對(duì)患者散光檢查的精確性，但是瞼裂較小或是角膜透明度較差的患者會(huì)對(duì)測(cè)量的精準(zhǔn)度產(chǎn)生影響[34]。2018年8月初，Pentacam升級(jí)為同樣可以利用虹膜紋理識(shí)別技術(shù)對(duì)LENSAR飛秒激光系統(tǒng)進(jìn)行引導(dǎo)的眼前節(jié)分析儀，可對(duì)患者的散光軸位進(jìn)行更加精準(zhǔn)的測(cè)量與標(biāo)記。

4.2.1 Pentacam眼前節(jié)全景分析儀引導(dǎo)LENSAR飛秒激光系統(tǒng)角膜標(biāo)記術(shù)前通過(guò)Pentacam眼前節(jié)全景分析儀對(duì)患者眼部參數(shù)進(jìn)行精準(zhǔn)測(cè)量，可以通過(guò)USB連接到飛秒激光系統(tǒng)，通過(guò)圖像、參數(shù)等信息對(duì)比確定Pentacam所測(cè)散光軸的位置，利用飛秒激光做1 mm角膜標(biāo)記。

4.2.2 Pentacam眼前節(jié)全景分析儀引導(dǎo)LENSAR飛秒激光系統(tǒng)囊膜標(biāo)記Pentacam眼前節(jié)全景分析儀同樣可以引導(dǎo)LENSAR飛秒激光手術(shù)平臺(tái)進(jìn)行囊膜標(biāo)記，應(yīng)用IntelliAxis-L功能對(duì)Toric IOL的散光軸位進(jìn)行精準(zhǔn)標(biāo)記，同時(shí)，患者第2天復(fù)查時(shí)在裂隙燈下即可判斷Toric IOL的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。

4.3 其他儀器引導(dǎo)LENSAR飛秒激光輔助系統(tǒng)Aladdin光學(xué)生物測(cè)量?jī)x及OPD-ScanⅢ屈光分析儀均可對(duì)患者的虹膜進(jìn)行識(shí)別，再引導(dǎo)LENSAR飛秒激光手術(shù)平臺(tái)進(jìn)行標(biāo)記，但新技術(shù)仍處于發(fā)展研究階段。

5 波前像差測(cè)量系統(tǒng)輔助下的標(biāo)記方法

5.1 OPD-ScanⅢ標(biāo)記法OPD-ScanⅢ是用于角膜屈光分析的波前像差儀，可用無(wú)菌標(biāo)記筆在患者角鞏膜緣處的結(jié)膜作任意位置的標(biāo)記點(diǎn)，再對(duì)患者眼部參數(shù)進(jìn)行測(cè)量計(jì)算，繼而再標(biāo)記Toric IOL軸位，由于OPD-ScanⅢ標(biāo)記法不需要使用較尖銳的器械，并且是無(wú)創(chuàng)性的標(biāo)記方法，因此患者配合度相對(duì)較好，更易接受[35]。還可對(duì)患者虹膜紋理進(jìn)行識(shí)別，引導(dǎo)飛秒激光輔助標(biāo)記。

5.2 ORA系統(tǒng)ORA眼角膜生物力學(xué)分析儀是世界上第一個(gè)圖像引導(dǎo)下的波前像差測(cè)量?jī)x，采用Verif Eye技術(shù)，可實(shí)現(xiàn)非接觸、無(wú)損傷的對(duì)角膜生物力學(xué)指標(biāo)以及前后表面的散光度數(shù)進(jìn)行測(cè)量。不論患者有無(wú)晶狀體，或是植入了IOL，都可以對(duì)其進(jìn)行測(cè)量[36]。Zhang等[36-37]認(rèn)為用IOL Master和ORA系統(tǒng)共同測(cè)量的患者，術(shù)后散光參數(shù)誤差更小，使用 ORA來(lái)指導(dǎo)植入Toric IOL的白內(nèi)障手術(shù)，術(shù)后未矯正遠(yuǎn)視力及視覺效果也較好。

5.3 其他波前像差測(cè)量?jī)x除以上波前像差儀外，還有Orange(Wavetec)、HolosIntraop(Clarity Medical Systems)、iTrace波前像差儀等，均可對(duì)患者角膜前后表面等眼部數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)量，或是對(duì)術(shù)中殘余殘光的度數(shù)進(jìn)行實(shí)時(shí)測(cè)定，以確定散光矯正型IOL散光軸位的放置[38]。

隨著技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)于Toric IOL的標(biāo)記方法也趨于多樣化，數(shù)字化平臺(tái)引導(dǎo)下的測(cè)量標(biāo)記方法的進(jìn)步，更重要的是囊膜標(biāo)記這項(xiàng)新技術(shù)的出現(xiàn)，有效解決了手動(dòng)標(biāo)記為患者帶來(lái)的不便，同時(shí)提高了軸位標(biāo)記的精準(zhǔn)性以及便利性，其潛在優(yōu)勢(shì)仍在進(jìn)一步的發(fā)掘及發(fā)展中，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)不同患者的眼部情況來(lái)選擇適合患者的標(biāo)記方法，新技術(shù)的優(yōu)勢(shì)將引領(lǐng)白內(nèi)障手術(shù)真正進(jìn)入“精準(zhǔn)醫(yī)療”的時(shí)代。