超聲鑒別診斷頸部淋巴結良惡性腫瘤的作用研究現(xiàn)狀

田麗麗

天津市河西醫(yī)院超聲科 300202

人體淋巴結遍布全身，共800多枚，其中 60～70個位于頭頸部，占全身淋巴結的37.5%[1-2]。頸部炎癥、反應性增生、腫瘤等都會促使機體淋巴結腫大，腫瘤患者，若能確認頸部淋巴結有無轉移對病癥治療相當關鍵。超聲檢查是目前鑒別診斷頸部淋巴結良惡性的有效方法，該法能查看患者淋巴結的血供、形態(tài)、內(nèi)部回聲以及大小等，是篩查頸部腫大淋巴結的首選影像學檢查方法[3-5]。隨著當前科學技術的發(fā)展與計算機及超聲技術的廣泛應用，鑒別診斷頸部淋巴結良惡性腫瘤的作用日趨受到臨床重視，本次筆者就超聲技術應用于鑒別頸部淋巴結性質(zhì)進行了相關研究，現(xiàn)綜述如下。

1 常規(guī)超聲在臨床鑒別頸部淋巴結性質(zhì)中的應用價值

1.1 二維超聲 二維超聲是當前檢測頸部淋巴結應用最普遍的一種超聲檢測法，其能為臨床提供較精確的解剖學及形態(tài)學數(shù)據(jù)。應用二維超聲檢測所反映出的惡性頸部淋巴結超聲特性主要表現(xiàn)在：淋巴結變大且邊界模糊，縱橫之間的比值低于2，有部分可存在融合，淋巴門反常而無回聲，皮質(zhì)厚度增大且回聲存在差異，淋巴結內(nèi)有較強回聲、鈣化或液化壞死狀況。有學者研究認為，應用二維超聲可借助分辨患者淋巴結大小、邊緣清晰度、形狀與回聲等來辨別腫瘤的良惡性，其中大小這項指標相對更準確與靈敏，而邊緣清晰度的特異性相對較高。Leng XF6在對3 513例食道癌患者的頸部淋巴結采取二維超聲檢查中發(fā)現(xiàn)，其對最大直徑不足5mm的淋巴結診斷特異性、敏感性分別為93%與84%，而對最大直徑超過5mm的淋巴結診斷特異性、敏感性分別為98%與94%，從而論證了二維超聲的診斷有效值更適用于頸部淋巴結較大患者。Aziz等[6]在應用頸部淋巴結超聲研究發(fā)現(xiàn)：鈣化、L/T不足2和出現(xiàn)液化壞死區(qū)域是惡性淋巴結較典型的超聲特征。并在研究中還發(fā)現(xiàn)發(fā)生鈣化特別是微鈣化的淋巴結普遍源自甲狀腺乳頭狀癌及髓樣癌，其中前者最多。發(fā)生這種現(xiàn)象的原因主要包括：甲狀腺球蛋白沉積與腫瘤細胞快速生長致使鈣鹽沉積。因此，借助二維超聲判定頸部淋巴結性質(zhì)在臨床應用中有較高的價值。

1.2 彩色多普勒超聲 近些年，隨著影像學技術的發(fā)展，臨床采用彩色超聲多普勒對頸部淋巴結疾病良惡性進行診斷，并取得了不錯的成效[7-8]。正常生理狀態(tài)下機體頸部淋巴結質(zhì)地柔軟且用手觸無痛感，包膜清楚且沒有血流信號發(fā)生，大小大概在0.5mm。若一旦發(fā)生性質(zhì)改變，超聲影像特征和各項指標數(shù)據(jù)均會發(fā)生較大改變。淋巴結血流方式包括淋巴門型、中心型、周圍型、混合型和無血流型，借助彩色多普勒超聲可對患者淋巴結血供情況予以評估。淋巴門型及無血流型主要反映為良性，其余幾種則多反映為惡性，該種評論模式當前已被臨床廣泛采納。通常情況下，若存在周圍性血流，不論類型均判定為惡性。該法也可借助RI對淋巴結予以評估。Chammas 等[9]研究顯示惡性淋巴結的RI 相對較高。RI超出0.77時，其轉移性淋巴結特異性高達89%，故有學者認為應用該法是判定淋巴結是否轉移性的重要參考。此外，若患者淋巴結內(nèi)部血管發(fā)生扭曲、粗細改變等也常反映為局部癌細胞浸潤。

2 超聲造影鑒別頸部淋巴結性質(zhì)的應用價值

超聲造影劑的大小同紅細胞相當[10]。相較于彩色多普勒超聲，其主要體現(xiàn)在提供了淋巴結微循環(huán)及灌注情況，有助于臨床對微血管狀況的正確認知。良性狀況下，該種超聲模式主要表現(xiàn)為同步與離心性加強，均質(zhì)離心性加強，但其以淋巴門型為主的血流形式保持原樣。這是由于良性的供血途徑主要源于淋巴門的血管，并由此向周圍的皮質(zhì)分支提供血流；該區(qū)域內(nèi)較少出現(xiàn)壞死區(qū)，故在檢查中體現(xiàn)為同步或向心性增強。而惡性狀況下則會引起血管構型改變，并常伴有淋巴結易出現(xiàn)壞死區(qū)，故血供模式會發(fā)生由周邊向中心進行的改變模式。造影時間與強度狀況多反映為快進快退；惡性狀況下普遍體現(xiàn)為向心型或混合型灌注，造影時間、強度狀況普遍體現(xiàn)為快進慢退，這估計與較多的增生周圍血管引起造影劑長時間停留存在關聯(lián)。給予超聲造影時其液化壞死區(qū)無加強是判定惡性浸潤的主要標志。杜玲玲等[11-12]認為超聲造影比常規(guī)超聲與彩色多普勒血流成像超聲對診斷頸部淋巴結良惡性的準確性更高，臨床應用價值更大。

3 彈性成像技術在臨床鑒別頸部淋巴結性質(zhì)的應用價值

對比常規(guī)超聲，超聲彈性成像(UE)所顯示的信息更豐富[13]。該項技術不僅應用于頸部淋巴結腫大，還應用于乳腺、甲狀腺、肝臟等病癥的診治中。當壓力作用于病灶與周圍組織時，該項技術能詳細記錄這一變化情況，并在此基礎上，對病灶及周圍組織硬度予以確定，UE對良惡性的判定主要是通過病灶硬度大小確定的。彈性技術在1991年由Ophir提出，2007年第一次融合了成像技術，2013年歐洲超聲聯(lián)合會通過發(fā)布指南對該技術予以歸納。其作為一種非介入性檢測方法，主要借助組織硬度來確定組織性質(zhì)，發(fā)展至今，在臨床應用非常廣泛。

3.1 超聲實時彈性成像技術(RTE) 近年來，RTE技術在超聲影像學診斷中應用日趨廣泛，其主要是將收集來的位移信號通過不一樣的彩色編碼反映，綠、紅、藍分別代表平均硬度、對應部分比平均硬度軟及硬三種。常規(guī)狀況下，惡性腫瘤細胞較多，RTE檢查圖像以藍色顯像較顯著，良性則以綠色較顯著。丁杰等[14-15]在應用4分法對RTE技術進行研究中，得出彈性評分定性分析及應變率比值定量分析對頸部腫大淋巴結良惡性鑒別具有重要意義的結論。

3.2 聲輻射力脈沖成像(ARFI)技術 對比RTE 技術，ARFI技術應用于敏感區(qū)域的聚焦脈沖源于探頭。其工作原理是組織在震動時所引起縱向應變同時產(chǎn)生橫向傳導的剪切波。該技術主要包括聲觸診組織成像技術與量化技術，兩者辨別組織硬度方式存在差異，前者主要借助黑白灰界定辨別，后者借助追蹤測量病變淋巴結內(nèi)特定點的剪切波速度辨別。有學者研究證實轉移性淋巴結的SWV值明顯較良性淋巴結高，同時還發(fā)現(xiàn)，惡性淋巴結普遍比鄰近組織黑，其聲觸診組織量化測量顯示惡性的SWV值明顯較良性高。

3.3 聲觸診組織成像定量(VTIQ)技術與實時剪切波彈性成像(SWE)技術 與VTI的黑白顯像不同，VTIQ 應用包括獨立的速度、質(zhì)量、時間和位移模式的彩色編碼。國外有學者研究發(fā)現(xiàn)轉移性頸部淋巴結的SWV值顯著高于良性頸部淋巴結，同時還發(fā)現(xiàn)VTIQ在診斷結核性淋巴結炎和 Kikuchi 淋巴結病中的實用性比較不理想，但在反應性淋巴結炎診斷中應用理想。SWE主要是借助超聲探頭發(fā)射的高強度聚焦脈沖通過“馬赫錐”效應生成橫向剪切波，剪切波速度反映為楊氏模量，該模量愈大組織則愈硬。SWE技術形成的實時剪切波速度圖中硬與軟分別用藍紅二色體現(xiàn)。國外相關研究發(fā)現(xiàn)惡性淋巴結較良性大多更硬。

4 多種超聲技術聯(lián)合應用于鑒別頸部淋巴結良惡性

常規(guī)超聲具有經(jīng)濟、便捷、準確性較高的優(yōu)勢，但其主觀性較大，受操作者臨床經(jīng)驗限制，檢查時易發(fā)生同病不同像或同像病癥不一的問題，為臨床應用帶來一定的難度。超聲造影可體現(xiàn)淋巴結血流灌注情況，其對微血管的評估比常規(guī)超聲理想，但對造影劑敏感或者淋巴結供血不豐富的患者不適宜應用，該法對微血管的評估明顯較彩色多普勒理想。彈性成像技術對操作者要求較高，若淋巴結太大或太小，液化壞死或鈣化區(qū)域太大或部位較深、接近搏動大血管時，將影響其準確率。故更多觀點認為應將各種超聲聯(lián)合應用以互補不足。韓紅等[16-17]研究中將常規(guī)超聲與超聲造影及ARFI 技術聯(lián)合應用于對淋巴結腫大的鑒別，結果聯(lián)合應用效果更理想。

淋巴結屬于人體淋巴器官之一，頸部是機體淋巴結最為密集的部位之一[18-19]。淋巴結病變在臨床較為常見，其中惡性腫瘤可在頸部組織器官中發(fā)生病變惡化與轉移，對患者生命安全帶來嚴重威脅。應用超聲診斷可通過直接對體內(nèi)淋巴結狀況進行檢測以鑒別其性質(zhì)。臨床應用超聲檢查能夠對患者淋巴結大小、血供、形態(tài)以及內(nèi)部回聲等進行檢查，并能為治療提供準確的依據(jù)[20]。隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展更新，借助超聲鑒別腫瘤性質(zhì)在臨床發(fā)揮的作用愈加明顯，但對于應用單種超聲較難區(qū)分的頸部淋巴結腫大患者，可聯(lián)合應用多種超聲檢測方式進行鑒別，若有必要，還可借助活檢加以確診。