高眼壓癥相關(guān)因素分析、檢查及處理對策

高惠娟

天津市第三中心醫(yī)院分院眼科 300250

高眼壓癥(Ocular hypertension,OHT)是指多次測量雙眼眼壓數(shù)值均在正常人群眼壓的高限或高限以上，房角開放且無表現(xiàn)異常，雖未予治療，經(jīng)多年隨訪不引起青光眼視乳頭改變或視野損害的一種狀態(tài)[1]。正常眼壓范圍為10～21mmHg(1mmHg=0.133kPa),目前大多數(shù)文獻(xiàn)把正常眼壓的高限定義為21mmHg，是根據(jù)正常人平均眼壓2倍減標(biāo)準(zhǔn)差推算出來的。HT在人群中的患病率為2%，40歲以上人群患病率為4%～10%,每年0.5%～1%的OHT患者可發(fā)展為原發(fā)性開角型青光眼(POAG)。

1 眼部因素與HT

1.1 角膜厚度 Hansen(1971年)發(fā)現(xiàn)正常人的中央角膜厚度(Central corneal thickness,CCT)有很大差別，不同的種族和年齡都有不同。兒童OHT患者的CCT值為(595±39)μm，正常兒童眼為(555±37)μm，青光眼患兒的CCT值也低于OHT患兒[2]。日本人的CCT值(531.7μm)明顯較中國人(555.6μm)的低[3]。Bbumelo L.L等通過Meta分析2005年后的13項(xiàng)英文研究得出青光眼患者角膜中央厚度較正常人變薄的結(jié)論[4]。肖明等認(rèn)為高眼壓者的角膜中央厚度與眼壓呈正相關(guān)，角膜中央厚度變動23.6μm，眼壓相應(yīng)變化1mmHg[5]。吳玲玲研究OHT患者的中央角膜厚度為(582±32)μm，比正常眼的中央角膜厚度(552±36)μm顯著增高[6]。殷鴻波等研究169名正常人CCT和Goldmann壓平眼壓的關(guān)系得出CCT變異是眼壓測量中出現(xiàn)誤差的主要原因。CCT值高的正常個(gè)體可因此被誤診為OHT,而CCT偏薄的原發(fā)性開角型青光眼患者則可能因眼壓測量“正?！北徽`診為正常眼壓性青光眼。在診斷青光眼或OHT時(shí),特別是在眼壓值與其他臨床表現(xiàn)不符時(shí),應(yīng)考慮CCT有無變異[7]，中央角膜厚度可作為臨床觀察OHT患者臨床轉(zhuǎn)歸的預(yù)測因素之一[8]。

1.2 眼軸長度與屈光度 眼軸越長，眼壓越高，二者呈正相關(guān)。近視患者中青光眼的發(fā)病率較正常人增高，屈光度數(shù)每增加-4.05D，眼壓升高1mmHg[9]。高度近視患者又會因眼軸過長而導(dǎo)致眼球壁硬度降低，從而眼壓值降低。

1.3 角膜曲率 有無影響沒有明確結(jié)論，Goldmann類型的眼壓計(jì)首先假定：被測量區(qū)屬于完美球面，實(shí)際臨床上測眼壓時(shí)并非如此，會有一定差別，是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義仍有爭論[10]。

1.4 眼球壁硬度 壓陷型眼壓計(jì)測量眼壓時(shí)，硬度越大，測的值就越大，反之越小。年齡和眼球壁硬度呈正相關(guān)。但使用 Goldmann 壓平眼壓計(jì)時(shí)，眼球硬度影響小，所測得的眼壓值一般不再校正。

2 全身因素與OHT

2.1 糖尿病與OHT 據(jù)研究證明，OHT及原發(fā)性開角型青光眼(Primary open-angle glaucoma， POAG)在40歲以上的人群中發(fā)病率為1.76%，但是，糖尿病患者發(fā)病率達(dá) 4%～11%[11]。糖尿病患者中青光眼的患病率高達(dá)9%～14%。高血糖不但使患者房水中含糖量增高，還引起小梁網(wǎng)膠原纖維和彈力纖維變性，內(nèi)皮細(xì)胞增生，小梁網(wǎng)增厚硬化，網(wǎng)眼變窄或閉塞，Schlemm管內(nèi)斑狀物沉著，導(dǎo)致房水排出系統(tǒng)阻力增加引起高眼壓，加之與非糖尿病相比，視網(wǎng)膜和視盤小血管的硬化阻塞多見，視神經(jīng)供血不足，更易導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及軸突纖維受損，發(fā)生原發(fā)性青光眼，引起視野缺損視力下降，甚至視神經(jīng)萎縮。

2.2 血管壓力與眼壓關(guān)系 眼內(nèi)毛細(xì)血管壓(Capillary pressure)在 50mmHg 以上。葡萄膜與視網(wǎng)膜分布豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，毛細(xì)血管擴(kuò)張時(shí)，引起血流量增加，導(dǎo)致靜脈壓升高，進(jìn)而眼壓升高。動脈由于較厚的動脈壁擴(kuò)張程度不大，一般情況下全身血壓與眼壓沒有直接關(guān)系。

2.3 運(yùn)動、體位與眼壓關(guān)系 大運(yùn)動量，比如舉重，可使眼壓上升；長時(shí)間的重體力勞動會眼壓下降?；颊吲P位時(shí)較坐立位和站立位眼壓高。這可能因?yàn)殪o脈的回心血量增加導(dǎo)致眼的靜脈壓升高，進(jìn)而導(dǎo)致眼的上鞏膜靜脈壓增高，上鞏膜靜脈壓在仰臥位時(shí)比端坐位時(shí)可以高1～6mmHg。

2.4 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)與青光眼的關(guān)系 Karakucuk 等[12]在樣本量為31例OSAHS 患者當(dāng)中的研究表明: 青光眼的發(fā)病率為12.9%,眼壓和呼吸紊亂指數(shù)密切相關(guān)。OSAHS引起眼部并發(fā)癥的機(jī)制,推測因視網(wǎng)膜的神經(jīng)纖維層(Retinal nerve fiber layer,RNFL)和(或)視神經(jīng)對血液需求大,長時(shí)間的缺氧能夠引起視神經(jīng)損傷。一過性的反復(fù)的低氧血癥和高碳酸血癥交感神經(jīng)興奮性增高,導(dǎo)致腎素—血管緊張素系統(tǒng)被激活,從而血壓和血管阻力的增加,視神經(jīng)缺血、萎縮，最終產(chǎn)生青光眼。OSAHS 引起青光眼還涉及炎性反應(yīng)、高碳酸血癥、氧化應(yīng)激等機(jī)制[13-16]。Sun等[17]經(jīng)過對OSAHA 患者相關(guān)研究的Meta 分析發(fā)現(xiàn)，RNFLT 顯著減低,尤其是上方及下方的神經(jīng)纖維。Yuvaci等發(fā)現(xiàn)[18]青光眼患者視盤上和下方象限影響更早,重度OSAHS 總的RNFLT(視盤下方、鼻上方和顳上方) 與患眼后部組織(黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度)的厚度下降。

2.5 患者和測量者因素 體位會影響患者眼壓的測量值，臥位最高，臥位時(shí)心臟與眼球在同一水平，鞏膜上靜脈血液回流變慢，同時(shí)脈絡(luò)膜血管容量增加，房水回流受阻，眼壓升高?；颊叩哪挲g、心理狀態(tài)、動作(眨眼、屏氣、眼瞼痙攣)也會影響眼壓測量值。眼壓計(jì)操作時(shí)，接觸式眼壓計(jì)，應(yīng)用熒光素和麻醉劑，熒光素濃度不合適或麻醉不充分影響測量結(jié)果。任佑凡等[19]通過對258例516只眼接受24h眼壓進(jìn)行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)被調(diào)查成人眼壓處于動態(tài)變化之中，332只健眼變化曲線為凌晨逐漸上升，到早晨7時(shí)達(dá)最高峰，以后逐漸下降，到深夜下降到最低。全天平均眼壓為(13．25±0．14)mmHg，最大波動幅度為(4．53±2．46)mmHg,POAG眼球各時(shí)點(diǎn)靜態(tài)眼壓(>18mmHg)和24h平均眼壓[(20．77±9．69)mmHg]均較高，24h眼壓波動幅度[(8．8±3．72)mmHg]較正常眼眼壓波動幅度大[(4．53±2．46)mmHg]。我們測量眼壓和診斷治療時(shí)，要考慮這一因素。

3 OHT的檢查

3.1 眼壓的檢查 眼壓測量的方法很多，比如SchiStz眼壓計(jì)、Perkins壓平眼壓計(jì)、Ton-Pen眼壓計(jì)、Goldmann壓平眼壓計(jì)、非接觸式眼壓計(jì)、動態(tài)輪廓眼壓計(jì)等。其中 Goldmann壓平眼壓測量(Goldman applanation tonometer，GAT)法是國際公認(rèn)的眼壓測量金標(biāo)準(zhǔn)。研究發(fā)現(xiàn)只有當(dāng)角膜厚度為520μm時(shí)，Goldmann眼壓計(jì)的眼壓測量值才最為精確。非接觸式眼壓測量(Non-contact tonometer，NCT)法憑借其非侵襲性、不需麻醉劑、操作方便等優(yōu)點(diǎn)，在臨床廣泛應(yīng)用。

3.2 角膜厚度檢查 人角膜厚度的變化范圍為414～710μm，推斷眼壓可能被高估或低估達(dá)10mmHg。臨床上角膜厚度測量的儀器包括超聲波角膜測厚儀、超聲生物顯微鏡、裂隙燈角膜厚度測量儀、Orbscan角膜地形圖儀、角膜內(nèi)皮顯微鏡、光學(xué)相干斷層掃描儀、低相干光干涉儀、激光多普勒干涉儀、共焦顯微鏡等。

3.3 房角鏡檢查 首先進(jìn)行靜態(tài)的觀察，不改變前房角解剖狀態(tài)的條件下，區(qū)分房角的寬窄，并采用Scheie分類法進(jìn)行分級。然后進(jìn)行動態(tài)的觀察，明確房角處于開放還是關(guān)閉狀態(tài)、周邊有無粘連，范圍和程度如何。記錄房角檢查結(jié)果時(shí)，首先要注明動態(tài)與靜態(tài)，按時(shí)鐘方位對房角全周進(jìn)行文字和畫圖描述最佳，同時(shí)記錄虹膜周邊部的形態(tài)(膨隆或后凹)和小梁網(wǎng)的色素分級。

3.4 視野檢查 視野計(jì)種繁多，應(yīng)用計(jì)算機(jī)自動視野計(jì)進(jìn)行視野檢查最佳，分析視野檢查結(jié)果時(shí)要注意其一致性和可靠性[20]。早期青光眼試驗(yàn)評分法、視野進(jìn)展評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用Humphrey視野計(jì)在30-2模式下的青光眼變化概率分析(屬于STATPAC2統(tǒng)計(jì)分析策略中的一種)產(chǎn)生的青光眼變化概率圖進(jìn)行評估。

3.5 視神經(jīng)纖維層厚度及黃斑區(qū)厚度檢查 研究發(fā)現(xiàn)在盤沿面積及體積、杯盤比、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層平均厚度與橫截面面積等參數(shù)方面，OHT患者與正常人群有顯著性差異。這就提示OHT患者其視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度雖在正常范圍內(nèi)，但其與正常人群相比還是有群體差異，研究發(fā)現(xiàn)疑似OHT組的上、下方、平均及鼻側(cè)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度與正常組相比發(fā)生了改變，上、下方、平均及鼻側(cè)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度及盤沿面積均小于正常組，視杯容積、平均杯盤比明顯大于正常組。Cellini等采用Strarus OCT對55名健康對照組和52例OHT患者的RNFL厚度進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，前者較后者明顯偏厚[21]。

3.6 Angio-OCT 檢測 研究發(fā)現(xiàn)，Angio-OCT能夠檢測POAG 患者視盤及視盤旁放射狀視網(wǎng)膜2個(gè)區(qū)域的毛細(xì)血管網(wǎng)絡(luò)形態(tài)及定量測量視盤灌注(常用指標(biāo)是 FI 和血管密度)。該區(qū)域毛細(xì)血管網(wǎng)絡(luò)觀察發(fā)現(xiàn)有清晰的局部灌注缺損，和正常組比較， FI 與血管密度顯著降低，存在與視野 PSD 明確相關(guān)，青光眼嚴(yán)重性和這三項(xiàng)結(jié)果明顯相關(guān)[22]，表明視盤血流與青光眼嚴(yán)重程度密切相關(guān)[23]。Angio-OCT在POAG的研究中發(fā)現(xiàn) Angio-OCT可以對青光眼定量測量，這種檢測方法如果應(yīng)用到HT患者中,或許能更好地判斷這類患者的預(yù)后。

3.7 跨篩板壓力差(腦脊液壓與眼壓之間的壓力差)與青光眼密切相關(guān) 高眼壓癥者如果跨篩板壓力差并不高，不一定發(fā)生青光眼所致的視神經(jīng)損傷。顱內(nèi)壓可以通過MRI測量視神經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔的寬度，從而精細(xì)推算；簡單的估算顱內(nèi)壓的方法：顱內(nèi)壓(mmHg)=0．446×體重指數(shù)+0．166×舒張壓(mmHg)-0.186×年齡-1.9。高眼壓癥的治療與判斷預(yù)后可以通過跨篩板壓力差的大小進(jìn)行評估[24]。眼壓在青光眼病理損傷中對線粒體的影響視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞(Retinal ganglion cell，RGC)軸突發(fā)生損傷的最初部位位于視乳頭。跨篩板壓力差的增大，會阻礙RGC軸索軸漿流運(yùn)輸[25]。線粒體是細(xì)胞內(nèi)通過軸漿流運(yùn)輸轉(zhuǎn)運(yùn)到突觸末端以滿足RGC較高的能量代謝需要。繼發(fā)于機(jī)械壓力的任何軸漿流運(yùn)輸損傷，均有可能對線粒體的轉(zhuǎn)運(yùn)產(chǎn)生影響，最終導(dǎo)致RGC凋亡。高眼壓其他機(jī)制對RGC產(chǎn)生影響。青光眼會伴有星形膠質(zhì)細(xì)胞的損傷,星形膠質(zhì)細(xì)胞能夠保護(hù)線粒體的電子傳遞鏈,同時(shí),它能夠?yàn)樯窠?jīng)元提供能量,所以損傷后會影響線粒體功能,加速RGC的凋亡[26-27]。

4 HT臨床處理對策

2014年《我國原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識》中，HT的診斷首先排除CCT厚的情況，使用降眼壓藥的標(biāo)準(zhǔn)是：眼壓>25mmHg，且CCT≤555μm[25]。英國National Collaborating Centre for Acute Care對以往大量隨機(jī)對照試驗(yàn)研究進(jìn)行總結(jié)和分析的結(jié)果，總結(jié)出HT患者的診療流程：角膜厚度>590μm，眼壓21～32mmHg和角膜厚度555～590μm，眼壓21～25mmHg的不需要治療，定期監(jiān)測眼壓、視乳頭、視野；角膜厚度555～590μm，眼壓25～32mmHg需要給予β受體阻滯劑治療；角膜厚度<555μm，眼壓超過21mmHg和無論角膜多厚只要眼壓>32mmHg就需要給予前列腺素類似物治療，治療的同時(shí)監(jiān)測眼壓、視乳頭、視野。高眼壓癥的發(fā)展是一種慢性、良性的過程，少數(shù)患者可能轉(zhuǎn)變?yōu)殚_角型青光眼，對具有危險(xiǎn)因素的患者，雙眼眼壓不對稱、視敏度低等，應(yīng)密切隨訪，如出現(xiàn)了青光眼的早期征象，應(yīng)積極治療，盡早保護(hù)患者的視力。