以職業(yè)勝任力為導(dǎo)向的中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)實(shí)踐探索

羅振亮，李 文，薛 蕾，秦 忠，陳云志，吳大梅，余江維

(1.貴州中醫(yī)藥大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 550025；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué) 圖書(shū)館，貴州 貴陽(yáng) 550025)

中醫(yī)診斷學(xué)是中醫(yī)基礎(chǔ)理論與中醫(yī)臨床之間的橋梁，是中醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的一門(mén)主干課程[1]。醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)是為了培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的未來(lái)職業(yè)勝任能力，解決患者的醫(yī)療問(wèn)題[2]，中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過(guò)率則是評(píng)價(jià)中醫(yī)各學(xué)科教學(xué)質(zhì)量的客觀標(biāo)尺[3]。從往年執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試情況看，本?？忌目荚囃ㄟ^(guò)率、中醫(yī)診斷學(xué)考試成績(jī)均與全國(guó)平均水平存在一定差距。在此背景下，本校中醫(yī)診斷學(xué)進(jìn)行了注重執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的導(dǎo)向，重視培養(yǎng)學(xué)生的未來(lái)職業(yè)勝任能力的教學(xué)改革。

1 教學(xué)準(zhǔn)備

1.1 學(xué)情分析

中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)的學(xué)情分析包括：學(xué)生原有生活經(jīng)驗(yàn)、原有知識(shí)基礎(chǔ)、現(xiàn)有學(xué)習(xí)能力、情感因素、學(xué)生的專(zhuān)業(yè)、學(xué)生對(duì)授課方式的意見(jiàn)以及分析結(jié)論等。

1.2 課前預(yù)習(xí)

除了教材，授課教師向?qū)W生推薦《瀕湖脈學(xué)》《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》及朱文鋒先生的中醫(yī)診斷學(xué)講稿等書(shū)，本校拍攝的中醫(yī)診斷學(xué)慕課，以及貴州數(shù)字圖書(shū)館、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、Pubmed 等數(shù)據(jù)庫(kù)資源，介紹實(shí)體書(shū)籍和數(shù)字資源精細(xì)到頁(yè)碼、鏈接、章節(jié)。學(xué)生在課前對(duì)教材知識(shí)進(jìn)行自主學(xué)習(xí)、協(xié)作學(xué)習(xí)，初步完成理解和記憶的低階學(xué)習(xí)。

2 教學(xué)實(shí)施

課堂上的教學(xué)，結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱導(dǎo)向，注重導(dǎo)課，注重啟發(fā)式、情景式、問(wèn)題解決式的教學(xué)方法。

2.1 導(dǎo)課

課堂導(dǎo)入營(yíng)造出臨床情境，引領(lǐng)學(xué)生從既往知識(shí)過(guò)渡到新課知識(shí)。中醫(yī)診斷學(xué)的導(dǎo)課，包括臨床案例導(dǎo)入法、巧設(shè)疑問(wèn)導(dǎo)入法、熱點(diǎn)事件導(dǎo)入法等[4]。例如在講授望色單元，可用巧設(shè)疑問(wèn)導(dǎo)入：“同學(xué)們，如何判斷一個(gè)人的氣色？面色是紅光滿面比較好，還是滿面通紅比較好？”導(dǎo)課根據(jù)教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)進(jìn)度、教學(xué)目標(biāo)等來(lái)設(shè)計(jì)，要讓學(xué)生專(zhuān)注投入新課學(xué)習(xí)，通過(guò)吸引主動(dòng)學(xué)習(xí)的效果優(yōu)于強(qiáng)制學(xué)習(xí)。

2.2 教學(xué)方法

在中醫(yī)診斷學(xué)授課過(guò)程中，課題組依據(jù)學(xué)生未來(lái)職業(yè)需求、課程目標(biāo)、學(xué)生的接受能力，進(jìn)行線上線下結(jié)合的混合式教學(xué)。

2.2.1 LBL教學(xué)法 LBL教學(xué)法( Lecture-Based Learning，LBL)，是以教師為中心的講授式教學(xué)[5]。中醫(yī)診斷學(xué)的授課對(duì)象是大一學(xué)生，學(xué)生此前并未過(guò)多接觸診法和辨證知識(shí)，對(duì)于教材的疑難點(diǎn)，LBL教學(xué)法是比較有效的教學(xué)法。LBL教學(xué)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱，確定教學(xué)重點(diǎn)，能更好地做到考教結(jié)合。

2.2.2 CBL教學(xué)法 CBL ( Case Based Learning，CBL )是以案例為載體，提高學(xué)生參與度的教學(xué)方式[6]。通過(guò)相關(guān)病案，把學(xué)生帶入中醫(yī)診療的準(zhǔn)臨床場(chǎng)景，使教學(xué)內(nèi)容生動(dòng)形象，融合了認(rèn)知活動(dòng)和情感活動(dòng)。例如心病辨證授課：“患者女性，62歲，既往有心臟病病史，醫(yī)院建議作心臟搭橋手術(shù)，未予配合。某日忽然心悶不舒，大汗淋漓如水，面色蒼白，四肢厥冷。延請(qǐng)醫(yī)生來(lái)診后，在送院途中病人死亡。”啟發(fā)學(xué)生思考此病案中“病位在哪里，病性是什么？”課題組常常選用執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試真題的病案，既便于學(xué)習(xí)新課，又和執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試接軌。因此，CBL教學(xué)更容易被學(xué)生接受。

2.2.3 TBL教學(xué)法 TBL( Team-Based Learning，TBL )是基于團(tuán)隊(duì)協(xié)作的教學(xué)法[7]，該教學(xué)法有利于培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)和溝通表達(dá)能力。在望診、問(wèn)診、按診、臟腑辨證的自主學(xué)習(xí)中實(shí)施TBL教學(xué)法，教學(xué)目標(biāo)結(jié)合了執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱。學(xué)習(xí)小組內(nèi)成員分工，進(jìn)行學(xué)習(xí)資料查找、PPT制作、講稿撰寫(xiě)、派出代表小講課等。小組對(duì)本組成員的貢獻(xiàn)進(jìn)行組內(nèi)評(píng)分，對(duì)本組匯報(bào)代表的表現(xiàn)進(jìn)行小組評(píng)分，對(duì)其他小組的匯報(bào)進(jìn)行互動(dòng)并給出評(píng)分。授課教師在課前對(duì)各小組學(xué)習(xí)資源、講稿、PPT進(jìn)行把關(guān)，現(xiàn)場(chǎng)小講課時(shí)適當(dāng)引導(dǎo)，給出評(píng)價(jià)，并作總結(jié)反饋。

2.3 課堂的結(jié)束

一次有效的課堂結(jié)束，可依據(jù)具體學(xué)情、教學(xué)內(nèi)容的需要，采用“歸納總結(jié)式”“比較異同式”“練習(xí)檢測(cè)式”“拓展延伸式”“懸念式”等進(jìn)行設(shè)計(jì)。以“歸納總結(jié)式”為例，脾病辨證的課堂結(jié)束，總結(jié)出脾病的特點(diǎn)為“氣虛為本，濕盛為標(biāo)”。虛證的基礎(chǔ)證是脾氣虛證，嚴(yán)重者可發(fā)展至脾陽(yáng)虛證、脾虛氣陷證、脾不統(tǒng)血證；實(shí)證主要是寒濕困脾證、濕熱蘊(yùn)脾證。

3 教學(xué)評(píng)價(jià)

中醫(yī)診斷學(xué)的教學(xué)評(píng)價(jià)，形成性評(píng)價(jià)占40%，期末考試占60%。形成性評(píng)價(jià)：出勤占5%，課堂表現(xiàn)占5%，作業(yè)、小論文、小組協(xié)作學(xué)習(xí)分別占10%?？记谂c課堂提問(wèn)、測(cè)驗(yàn)均利用雨課堂隨機(jī)進(jìn)行，若出現(xiàn)學(xué)生較大面積的缺勤時(shí)作全班大點(diǎn)名。分組討論和小組協(xié)作學(xué)習(xí)按照TBL教學(xué)法操作和評(píng)價(jià)，由小組自評(píng)、他評(píng)、教師評(píng)價(jià)綜合而成。小論文、課后作業(yè)除了啟發(fā)學(xué)生對(duì)教材的知識(shí)學(xué)習(xí)，還關(guān)注學(xué)生熱愛(ài)中醫(yī)、專(zhuān)業(yè)自信、人文關(guān)懷等情感素質(zhì)培養(yǎng)。分組討論、小論文、課后作業(yè)評(píng)價(jià)總結(jié)后及時(shí)反饋給學(xué)生，并根據(jù)教學(xué)效果做出相應(yīng)的改進(jìn)。期末考試的考核以封閉性思維與開(kāi)放性思維并重，考核完成后，作教育測(cè)量學(xué)的分析簡(jiǎn)評(píng)。

與既往教學(xué)評(píng)價(jià)不同，課堂測(cè)驗(yàn)、期末考試更加重視執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的導(dǎo)向。除了使用往年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試真題，課題組還建設(shè)了中醫(yī)診斷學(xué)題庫(kù)，并且在本?！傲⑦_(dá)杯”執(zhí)業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)競(jìng)賽中使用了在線考試系統(tǒng)。經(jīng)過(guò)上述教學(xué)改革，本校中醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生2018年執(zhí)業(yè)中醫(yī)師考試通過(guò)率比2017年提高了8%，中醫(yī)診斷學(xué)在執(zhí)業(yè)中醫(yī)師考試所有中醫(yī)科目中成績(jī)最高。

4 教學(xué)反思

2012年《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)(暫行)》(教高[2012]14號(hào))在總體目標(biāo)中對(duì)于能力目標(biāo)，首先提出的就是中醫(yī)思維與臨床實(shí)踐能力。對(duì)于中醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生來(lái)說(shuō)，臨床能力是核心的實(shí)踐能力，是畢業(yè)生賴以生存、安身立命的基本技能[8]。《醫(yī)師資格考試發(fā)展規(guī)劃(2018-2020年)》提出：持續(xù)推進(jìn)國(guó)家醫(yī)師資格考試題庫(kù)建設(shè)，尤其加強(qiáng)中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師資格考試題庫(kù)建設(shè)[9]。學(xué)生在畢業(yè)后是否勝任臨床崗位工作，是評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)教育的關(guān)鍵。

教學(xué)目標(biāo)除了課程目標(biāo)，還有專(zhuān)業(yè)目標(biāo)。中醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)是實(shí)用性極強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)，中醫(yī)診斷學(xué)的教學(xué)內(nèi)容主要是望聞問(wèn)切和辨證，診斷是否準(zhǔn)確決定治療是否有效。因此，本校中醫(yī)診斷學(xué)的教學(xué)以執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試為導(dǎo)向，建設(shè)了慕課、題庫(kù)及在線考試系統(tǒng)，使學(xué)生的執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試成績(jī)得到提高，學(xué)生的中醫(yī)思維能力和辨證能力得以增強(qiáng)，更好地培養(yǎng)了學(xué)生的未來(lái)崗位勝任能力和競(jìng)爭(zhēng)力。