中醫(yī)藥治療肝纖維化作用機(jī)制研究進(jìn)展

程金秋，李 霞，王曉勇

(山西中醫(yī)藥大學(xué) 第四臨床學(xué)院，山西 晉中 030619)

肝纖維化(HF)是各種慢性肝病向肝硬化發(fā)展的病理階段，也是機(jī)體對肝實質(zhì)損傷的一種修復(fù)反應(yīng)。HF存在于各種慢性肝病的發(fā)展過程中，如果不及時予以治療，將進(jìn)一步發(fā)展為失代償期肝硬化，出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥。因此，抗HF治療作為防治肝硬化的重要環(huán)節(jié)，具有重要意義。實驗和臨床研究已證實中醫(yī)藥治療HF療效確切，現(xiàn)將其作用機(jī)制概述如下。

1 肝纖維化的發(fā)病機(jī)制

肝星狀細(xì)胞(HSC)活化增殖，轉(zhuǎn)變?yōu)榧〕衫w維樣細(xì)胞，誘發(fā)過多的細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)增生與沉積而導(dǎo)致HF的發(fā)生。作為HF的中心環(huán)節(jié)，HSC是在肝細(xì)胞被各種致病因子侵襲后，由肝細(xì)胞、免疫細(xì)胞以及血小板等分泌的諸如轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)、血小板源性生長因子(PDGF)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等細(xì)胞因子及其他炎癥因子刺激而激活的。因此，抑制HSC活化與增殖是防治肝纖維化的關(guān)鍵[1]。此外，肝纖維化的自發(fā)性恢復(fù)伴隨著大量HSC的凋亡，因此，通過誘導(dǎo)HSC凋亡清除活化的HSC亦是抗HF的重要途徑。研究表明，HSC凋亡存在兩種主要的信號傳導(dǎo)途徑，即線粒體凋亡途徑和死亡受體途徑[2]。Qian等[3]研究證實，B細(xì)胞淋巴瘤-B(BCL-B)依賴性線粒體自噬是調(diào)節(jié)HSC凋亡的新途徑。

信號傳導(dǎo)通路是中醫(yī)藥治療肝纖維化的靶點之一。TGF-β/Smad、Wnt/β-聯(lián)蛋白(β-catenin)、Hedgehog信號通路以及IκB激酶-β/核因子κB(IKK-β/NF-κB)信號通路等均已證實參與HF的發(fā)生和發(fā)展過程[4]。而上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化(EMT)和整聯(lián)蛋白連接激酶(ILK)、NADPH氧化酶4(NOX4)等通路也被認(rèn)為具有潛在的研究價值[5]。最近的研究闡明了HF的新機(jī)制，如HSC的表觀遺傳調(diào)控，瘦素和過氧化物酶體增殖物激活受體γ(PPARγ)途徑，凝血系統(tǒng)以及自噬等[6]。此外，固有免疫和適應(yīng)性免疫也參與HF的發(fā)生，在HSC激活和炎癥調(diào)節(jié)中具有重要作用。

2 中醫(yī)藥治療肝纖維化的研究進(jìn)展

HF在中醫(yī)學(xué)中可歸屬于“癥積”“脅痛”“黃疸”等范疇。本病病位在肝，與脾、腎密切相關(guān)，基本病機(jī)為本虛標(biāo)實，疾病的不同階段病機(jī)各異。

2.1 單味中藥及其作用機(jī)制

2.1.1 丹參 丹參味苦微寒，活血祛瘀，涼血除煩，消癰止痛。研究表明，丹參抗HF的機(jī)制包括破壞體內(nèi)及體外的自然殺傷細(xì)胞[7]，以及通過抑制HSC中絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶抑制劑(Su Fu)和雙特異性酪氨酸磷酸化調(diào)節(jié)激酶2(DYRK2)的表達(dá)，進(jìn)而影響HSC的活化增殖[8]等。此外，丹參的活性成分也已證實具有抗HF作用，如丹酚酸B通過拮抗TGF-β1誘導(dǎo)的心肌細(xì)胞增強因子2( MEF2)信號通路的激活，發(fā)揮抗HF作用[9]。丹參醇通過抑制氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)對四氯化碳(CCl4)誘導(dǎo)的大鼠HF具有保護(hù)作用，其機(jī)制與調(diào)節(jié)核因子E2相關(guān)因子2/血紅素氧合酶-1(Nrf2/HO-1)信號通路有關(guān)[10]。

2.1.2 莪術(shù) 莪術(shù)苦辛性溫，行氣破血，消積止痛。Feng等[11]研究表明，莪術(shù)含藥血清通過參與Hedgehog信號通路，調(diào)控瘦素誘導(dǎo)的HSC中音猬因子(Shh)和膠質(zhì)瘤相關(guān)癌基因同源蛋白-1(Gli1)的表達(dá)，抑制HSC活化。張季等[12]實驗發(fā)現(xiàn)，莪術(shù)可以通過抑制HSC-T6增殖，抑制ECM合成并促進(jìn)其降解來抗HF。

2.1.3 川芎 川芎味辛性溫，活血行氣，祛風(fēng)止痛。川芎嗪是川芎的主要活性成分。Hu等[13]研究發(fā)現(xiàn)，川芎嗪可能通過參與Hedgehog信號通路發(fā)揮抗HF的作用。Wu等[14]研究顯示，川芎嗪抗HF的機(jī)制可能是通過NOD樣受體蛋白3(NLRP3)炎癥小體途徑減輕炎癥，并抑制HSC中炎性細(xì)胞因子的表達(dá)。此外，川芎嗪還可以抑制HSC增殖并促進(jìn)其凋亡[15]。

2.1.4 黃芩 黃芩味苦性寒，清熱燥濕，瀉火解毒，止血安胎。黃芩苷是黃芩中所含的一種黃酮類化合物。Liu等[16]研究表明，黃芩苷可降低血清內(nèi)毒素濃度、腸黏膜凋亡率、抑制天冬氨酸特異性半胱氨酸蛋白酶-3(Caspase-3)活性，上調(diào)抗凋亡基因B淋巴細(xì)胞瘤-2(Bcl-2) mRNA水平而下調(diào)促凋亡基因Bcl-2相關(guān)X蛋白(Bax)mRNA水平，提示黃芩苷抗HF與抑制腸黏膜的凋亡，部分減少內(nèi)毒素血癥的發(fā)生有關(guān)。Wu等[17]研究顯示，黃芩苷上調(diào)miR-3595的表達(dá)，進(jìn)而下調(diào)長鏈脂酰輔酶A合成酶4(ACSL4)的表達(dá)發(fā)揮抗HF的作用。此外，黃芩苷逆轉(zhuǎn)HF的機(jī)制還包括抑制脂類代謝、炎癥和纖維化的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子[18]等。

2.1.5 苦參 苦參味苦性寒，清熱燥濕，祛風(fēng)殺蟲。氧化苦參堿是從苦參中提取的一種喹嗪類生物堿，已被用于治療HF。Wu等[19]研究表明，氧化苦參堿可通過下調(diào)TGF-β1表達(dá)顯著減少HF大鼠肝臟膠原沉積，從而發(fā)揮抗HF作用。Song等[20]研究顯示，氧化苦參堿通過下調(diào)miR-195的表達(dá)和上調(diào)Smad7來抑制HSC活化。

2.2 中藥復(fù)方及其作用機(jī)制

2.2.1 扶正化瘀方 扶正化瘀方活血祛瘀，益精養(yǎng)肝，針對HF中證屬瘀血阻絡(luò)、肝腎不足者。Wang等[21]研究表明，扶正化瘀方通過調(diào)節(jié)IKK-β/NF-κB和TGF-β1/Smad信號通路以及氧化應(yīng)激相關(guān)基因的因子表達(dá)而發(fā)揮抗HF的作用。此外，相關(guān)機(jī)制還包括調(diào)控miR-122/白細(xì)胞介素-10(IL-10)通路[22]、調(diào)節(jié)腎素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶-血管緊張素Ⅱ-血管緊張素Ⅱ1型受體(ACE-Ang Ⅱ-AT1R)軸[23]等。

2.2.2 復(fù)方鱉甲軟肝片 復(fù)方鱉甲軟肝片軟堅散結(jié)，化瘀解毒，益氣養(yǎng)血，治療HF中證屬氣血虧虛、熱毒未盡者。鄧?yán)虻萚24]研究表明，復(fù)方鱉甲軟肝片通過抗氧化、抑制膠原纖維增生、抑制HSC激活和肝生長因子表達(dá)發(fā)揮抗大鼠HF作用。李團(tuán)團(tuán)等[25]研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)方鱉甲軟肝片可以下調(diào)血清白細(xì)胞介素-17(IL-17)和TGF-β1水平，從而抑制HF。

2.2.4 鱉甲煎丸 鱉甲煎丸活血化瘀、軟堅散結(jié)，具有抗HF、調(diào)節(jié)免疫的作用。孫海濤等[31]實驗結(jié)果提示，鱉甲煎丸能夠顯著減輕CCl4致大鼠HF的程度，可能與其抑制Wnt/β-catenin信號通路的活化、減少其下游靶基因的表達(dá)水平有關(guān)。陳冠新等[32]實驗表明，鱉甲煎丸能夠減少NF-κB信號通路的下游靶基因基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-1(TIMP-1)、TGF-β1的合成，上調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)-2、MMP-9 的表達(dá)，促進(jìn)ECM降解。此外，鱉甲煎丸抗HF還可通過上調(diào)ACE2-Ang-(1-7)-Mas軸中各成分水平，降低ACE-AngII-AT1R軸中各成分水平，在一定范圍內(nèi)增強對腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的調(diào)控[33]；影響TGF-β1/Samd3信號通路，下調(diào)TGF-β1、Samd3的表達(dá)，同時上調(diào)Smad7的表達(dá)[34]等。

2.2.5 茵陳蒿湯 茵陳蒿湯清熱利濕退黃，主治HF中證屬濕熱邪毒內(nèi)蘊者。其抗HF的相關(guān)機(jī)制為下調(diào)腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)途徑中各成分水平及TGF-β1基因數(shù)，以恢復(fù)RAS的自我調(diào)節(jié)，提升ACE2的表達(dá)[35]；逆轉(zhuǎn)肝組織免疫調(diào)節(jié)基因的表達(dá)，減輕炎癥性壞死程度，且不會致肝細(xì)胞變性及脾臟減輕[36]；通過TGF-β1/ Smad / ERK信號通路抑制鵝去氧膽酸誘導(dǎo)的 HSC活化和增殖[37]；影響TNF、磷脂酰肌醇3-激酶/絲氨酸-蘇氨酸蛋白激酶(P13K-Akt)信號通路，減輕HF，減少肝實質(zhì)細(xì)胞凋亡[38]。

2.2.6 黃芪湯 黃芪湯益氣清熱，治療HF證屬氣陰兩虛者。Li等[39]實驗表明，黃芪湯通過誘導(dǎo)Nrf2通路和抑制NF-κB通路，減少IL-6、TNF-α、單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)和細(xì)胞內(nèi)黏附分子-1(ICAM-1)的表達(dá)，發(fā)揮抗膽汁淤積性HF的作用。此外，研究證實黃芪湯抗HF的作用機(jī)制還包括調(diào)節(jié)膽汁酸代謝酶[40]，調(diào)節(jié)TGF-β和PDGF信號通路[41]，靶向作用于細(xì)胞分裂周期蛋白42(CDC42)和Gli1[42]。

3 結(jié)語

近年來，中醫(yī)藥治療HF不斷有新的突破。丹參、莪術(shù)、川芎、黃芩和苦參等單味藥及其活性成分已被證實具有明確的抗HF作用，而依據(jù)扶正化瘀、軟堅散結(jié)、清熱解毒等治法研制的扶正化瘀方、復(fù)方鱉甲軟肝片以及大黃蟲丸、鱉甲煎丸、茵陳蒿湯等經(jīng)典名方，通過辨證施治也取得了顯著的臨床療效。因為HF發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，中醫(yī)藥作用機(jī)制研究往往從HF發(fā)病的多個環(huán)節(jié)入手，如抗炎，抗氧化，減輕肝細(xì)胞損傷，保護(hù)肝細(xì)胞，抑制HSC活化與增殖，誘導(dǎo)HSC凋亡，促進(jìn)ECM降解[43]等，取得了一定的進(jìn)展。然而，目前為止，中醫(yī)藥機(jī)制研究也存在一些不足之處：免疫系統(tǒng)在肝損傷應(yīng)答中起調(diào)節(jié)作用，并參與HF進(jìn)程，而中醫(yī)藥抗HF的免疫機(jī)制研究尚不完善；目前缺乏不同證型的HF動物模型，因此，中藥復(fù)方的機(jī)制研究喪失了中醫(yī)辨證的優(yōu)勢；抗HF的復(fù)方組分中藥制劑具有物質(zhì)基礎(chǔ)明確、質(zhì)量可控的優(yōu)點，但其研發(fā)及機(jī)制研究仍相對滯后。因此，加強中醫(yī)藥抗HF的免疫機(jī)制研究，建立不同證型的HF動物模型，加快復(fù)方組分中藥制劑的研發(fā)將成為今后研究的方向。