顱腦外傷后進展性出血性損傷68例診療體會

馬 強 葛永興 王壽海 江蘇省常州市第四人民醫(yī)院神經(jīng)外科 213000

大量研究表明，顱腦外傷后可以繼發(fā)腦缺血、出血和水腫等，導致二次顱內(nèi)損傷使病情加重，進展性出血性損傷(Progressive hemorrhagic injury，PHI)的發(fā)生是重要因素之一。有報道PHI可使臨床惡化的危險性增加5倍，是患者致殘、致死的主要原因[1-2]。我院2016年1月—2019年6月共收治PHI患者68例，占同期收治顱腦損傷患者的43.3%，對相關(guān)臨床資料進行回顧性分析，并就其臨床特點和診治體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組68例，其中男47例，女21例；年齡16～73歲，平均年齡58.8歲。致傷原因：車禍傷34例，墜落傷17例，跌傷11例，打擊傷6例；致傷方式：加速傷18例，減速傷45例，機制不詳5例。入院時Glasgow昏迷評分(GCS)：3～5分11例，6～8分20例，9～12分29例，13～15分8例。合并胸腹部、脊柱、四肢等其他部位損傷22例。

1.2 首次頭部CT掃描情況 本院61例，外院7例。距離受傷時間：2h內(nèi)27例，2～4h 21例，4～6h 11例、6～12h 6例，>12h 3例。主要血腫部位：額顳部53例，頂部9例，枕部4例，后顱窩2例。主要血腫類型：腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫34例，硬膜外血腫13例，硬膜下血腫11例、多發(fā)性血腫10例。合并顱骨骨折42例，合并蛛網(wǎng)膜下腔出血61例。

1.3 確診和治療方法 入院時首次CT掃描有急診手術(shù)指征者立即行手術(shù)治療。暫無手術(shù)指征者盡量避免傷后6h內(nèi)使用甘露醇，并密切觀察意識、瞳孔、GCS、生命體征、肢體活動、嘔吐及躁動等情況。對術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出或保守治療期間出現(xiàn)意識障礙加深、瞳孔改變、GCS下降等異常表現(xiàn)者，即刻復查頭部CT。所有患者常規(guī)在傷后或術(shù)后4、8、24、48h左右復查頭部CT，根據(jù)復查結(jié)果決定是否再次或中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

1.4 頭部CT復查及手術(shù)情況 原位血腫灶進展擴大59例，出現(xiàn)新出血病灶9例。因術(shù)中腦膨出或臨床觀察到異常惡化表現(xiàn)，及時CT復查發(fā)現(xiàn)PHI 45例；常規(guī)動態(tài)CT復查發(fā)現(xiàn)PHI 23例。術(shù)后發(fā)生PHI 12例，其中5例其他部位再次手術(shù)；保守治療期間發(fā)生PHI 56例，中轉(zhuǎn)手術(shù)治療33例。

2 結(jié)果

本組患者PHI確診后共行手術(shù)治療38例，非手術(shù)治療30例。出院時按照Glasgow預后評分(GOS)：恢復良好44例，輕度殘疾13例，重度殘疾5例，植物生存3例，死亡3例(死亡率4.4%)。

3 討論

PHI的概念在以往的報道中有多種表述，其中梁玉敏等[2]在2006年提出PHI的定義被廣為引用，其定義是：經(jīng)過再次CT掃描或手術(shù)證實，于傷后首次CT掃描上所顯示的出血病灶的擴大或新出現(xiàn)的出血病灶。PHI可以發(fā)生在外傷后顱內(nèi)任何部位和手術(shù)后的其他非手術(shù)部位，而手術(shù)后手術(shù)部位由于止血不徹底造成再出血則不包括在內(nèi)。

結(jié)合文獻，筆者對68例PHI患者臨床資料進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)PHI的發(fā)生與下列因素密切相關(guān)。(1)年齡：多數(shù)學者認為高齡患者在創(chuàng)傷應激狀況下更容易發(fā)生PHI，分析原因可能是老年人常伴有高血壓、糖尿病及其他影響血管結(jié)構(gòu)的全身性疾病，這些疾病易導致動脈硬化、血管脆性增加，同時該類患者多有長期服用抗凝和活血藥物史。本組資料患者平均年齡偏大(58.8歲)，支持上述觀點。(2)首次CT掃描距離受傷時間：隨著CT檢查普及、對PHI認識增強以及院前急救的發(fā)展，顱腦外傷患者可以在傷后很短的時間內(nèi)接受首次頭部CT掃描，此時顱內(nèi)損傷可能正處于不穩(wěn)定的進展狀態(tài)，所以首次CT掃描距離受傷時間越短，PHI發(fā)現(xiàn)的可能性就越大。(3)全身損傷嚴重程度：Sanus等[1]研究報告中顯示，顱腦外傷合并全身損傷嚴重程度和PHI發(fā)生及預后密切相關(guān)。全身合并其他損傷者，尤其是嚴重的胸部外傷、休克、心臟驟停，可發(fā)生全身性缺氧、低血壓，出現(xiàn)腦血管灌注不足，引起腦組織缺血、水腫甚至引起出血，促使PHI的發(fā)生。因此糾正低血壓、改善腦組織氧供以及合并傷的處理等治療，在預防PHI發(fā)生過程中具有積極作用。(4)治療方式：臨床[3]及動物實驗[4]研究表明，顱腦外傷后早期應用甘露醇可使PHI的發(fā)生率增加，故筆者主張除立即手術(shù)者外應盡量避免傷后6h內(nèi)使用甘露醇，以免使血腫擴大加重病情。另外，有文獻報道[5]，開顱手術(shù)快速減壓是術(shù)中發(fā)生PHI的重要原因，采用控制減壓技術(shù)有助于避免或減緩遲發(fā)血腫的發(fā)生。

從本組患者首次CT掃描的影像資料筆者發(fā)現(xiàn)，PHI患者顱內(nèi)血腫常有以下早期形態(tài)表現(xiàn)：(1)點狀出血的腦挫裂傷灶；(2)血腫內(nèi)密度不均或放射透亮區(qū)存在；(3)伴隨有明顯的蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦溝腦池內(nèi)積血。進一步分析可見，點狀出血的腦挫裂傷灶主要發(fā)生在減速傷對應的額葉、眶底和顳葉部位，所伴隨的血腫多數(shù)會在隨后的CT復查中有增大。血腫內(nèi)密度不均或放射透亮區(qū)存在提示血腫不穩(wěn)定，尤其是伴有顱骨骨折的硬膜外血腫極易進展。伴隨有明顯的蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦溝腦池內(nèi)積血的硬膜下血腫以及腦內(nèi)血腫在本組病例中也非常常見，也是判斷PHI發(fā)生的早期CT征象之一。

PHI患者的預后與能否在不可逆性神經(jīng)損害發(fā)生之前給予及時處理直接相關(guān)[2]，因此早期診斷是關(guān)鍵。在診療過程中筆者觀察到，多數(shù)PHI患者臨床表現(xiàn)有明顯的進展過程，如：保守治療期間出現(xiàn)頭痛加劇煩躁不安、頻繁嘔吐、意識障礙加深、伴血壓升高心率減慢、瞳孔不等大、出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)體征等；手術(shù)治療時出現(xiàn)術(shù)中腦膨出、一側(cè)減壓術(shù)后對側(cè)瞳孔散大、術(shù)后意識狀態(tài)與預期效果不符等。因此認真細致的臨床監(jiān)測、發(fā)現(xiàn)并識別PHI發(fā)生的早期信號、及時CT復查是早期確診PHI的主要方法。但同時筆者也觀察到，部分PHI患者臨床表現(xiàn)隱匿，甚至個別患者有癥狀好轉(zhuǎn)的假象，這可能與顱內(nèi)靜脈性出血緩慢、血腫位于相對啞區(qū)、顱內(nèi)代償空間大而出血相對較少、開顱術(shù)后顱內(nèi)壓暫時緩解等有關(guān)，所以對于這部分患者，有計劃的動態(tài)CT復查是早期確診PHI的重要方法。同時對重型顱腦外傷患者行持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測，也是早期有效發(fā)現(xiàn)PHI的重要手段之一。

PHI確診后的治療主要根據(jù)臨床和影像學檢查結(jié)果綜合決定。對于臨床病情穩(wěn)定或改善，復查CT顯示出血量小，血腫未達到手術(shù)指征，且中線結(jié)構(gòu)移位、腦室受壓改變不明顯者，可以在嚴密監(jiān)護下行保守治療。而對于臨床表現(xiàn)惡化，環(huán)池模糊或消失，占位效應明顯，中線移位>5mm者，應積極行手術(shù)治療。

總之筆者體會，多數(shù)PHI患者臨床表現(xiàn)有明顯的進展過程，部分患者臨床表現(xiàn)隱匿。對于PHI要通過多種措施提前預見和預防，早期確診并采取及時有效的治療措施有助于改善患者預后。