敘事醫(yī)學(xué)在醫(yī)療糾紛處置中的應(yīng)用

□ 高曉喆 GAO Xiao-zhe

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)突飛猛進(jìn)的發(fā)展，新理論、新技術(shù)層出不窮，但對醫(yī)生和患者之間的溝通交流卻沒有起到正向的促進(jìn)作用。如果診療效果沒有達(dá)到患者預(yù)期，醫(yī)患矛盾隨之產(chǎn)生，出現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系緊張局面。根據(jù)原衛(wèi)生部的相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2001 年全國醫(yī)療賠償額高達(dá)4 億多；北京市三級甲等醫(yī)院醫(yī)療訴訟數(shù)量在五年間增加了五倍；近10 年來，各地的醫(yī)療糾紛案件發(fā)生率逐年上升，并以每年30%的速度繼續(xù)上升[1]。惡性傷醫(yī)事件層出不窮，屢見報端，醫(yī)患雙方長期呈現(xiàn)對立局面，影響社會和諧穩(wěn)定發(fā)展。

傳統(tǒng)的醫(yī)療糾紛處理，盡管醫(yī)患雙方曾努力協(xié)商解決，但解決的過程艱難險阻，面臨重重難題，倘若最終達(dá)成協(xié)商調(diào)解意見，醫(yī)患雙方均“身心疲憊”。醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展需要人文精神的回歸，是醫(yī)學(xué)價值取向的終極體現(xiàn)，表現(xiàn)在對人的尊重與理解，對生命的敬畏與關(guān)懷。敘事醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生則使臨床醫(yī)學(xué)更富人性，醫(yī)生可以全面認(rèn)識患者并尊重他們的感受。通過傾聽患者的故事，醫(yī)生成為陪伴患者的可以依靠的伙伴，緩解疾病帶給患者的痛苦。

國內(nèi)外敘事醫(yī)學(xué)的發(fā)展

1.國外情況。敘事醫(yī)學(xué)(Narrative Medicine)的概念首次是由美國哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院的臨床醫(yī)學(xué)教授麗塔·卡蓉(Rita Charon)提出的。她在《內(nèi)科學(xué)年報》上發(fā)表“敘事醫(yī)學(xué)：形式、功能和倫理”一文中指出敘事醫(yī)學(xué)是指由敘事能力所實(shí)踐的醫(yī)學(xué)。她描述的敘事能力，是醫(yī)生通過傾聽患者的故事，與患者產(chǎn)生共情，從而認(rèn)識、吸收、理解，并被故事感動的能力。敘事醫(yī)學(xué)是由多個學(xué)科的交融緩慢發(fā)展而來的，是“文學(xué)與醫(yī)學(xué)”，是以“患者為中心的醫(yī)療衛(wèi)生”，其興起是對傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)治療模式只重視疾病、漠視人性的反抗。敘事醫(yī)學(xué)是一種“生命文化”的建構(gòu)過程，可以幫助醫(yī)務(wù)工作者更好地理解患者在疾病中忍受的痛苦，以及自己在照護(hù)患者的過程中所要經(jīng)歷的各種情感。敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐既有理論指導(dǎo)，也有實(shí)際意義，因而在個人的醫(yī)學(xué)實(shí)踐、臨床教育、醫(yī)學(xué)職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、國家政策以及全球健康方面影響日益擴(kuò)大、效果顯著。

美國哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院于2000 年率先啟動了“敘事醫(yī)學(xué)”研究項(xiàng)目，尊重患者疾病的故事，開設(shè)了敘事醫(yī)學(xué)課程，2009年開始招收敘事醫(yī)學(xué)專業(yè)方向的理學(xué)碩士[2]，敘事醫(yī)學(xué)現(xiàn)在已成為北美大部分高校醫(yī)學(xué)院的核心課程。

2.國內(nèi)情況。西方敘事學(xué)于20 世紀(jì)80 年代傳入中國，揭開了國內(nèi)敘事學(xué)研究的序幕，在90 年代形成高潮，至今仍在不斷發(fā)展。國外醫(yī)學(xué)實(shí)踐表明，在醫(yī)患溝通互動中，敘事無處不在，然而在我國各大醫(yī)學(xué)院校中，完全沒有敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)課程的課程設(shè)置。在各門理論課的講解內(nèi)容中，也沒有敘事醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐的介紹，說明現(xiàn)階段我國高等醫(yī)學(xué)教育者尚沒有意識到敘事理念應(yīng)用于臨床醫(yī)療實(shí)踐中的作用及對醫(yī)患關(guān)系的促進(jìn)作用。目前，我國對敘事醫(yī)學(xué)的研究尚處于初始階段，醫(yī)學(xué)界同行對其理論根源和運(yùn)用發(fā)展仍不十分了解，對于其在我國醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐中起到的作用持懷疑或觀望態(tài)度，尚未意識到醫(yī)療衛(wèi)生體制中出現(xiàn)的諸多問題，不能真正并自覺理解患者所經(jīng)受的痛苦。一旦醫(yī)療效果與患者的期望值有差距，患者的訴求得不到滿足，就會產(chǎn)生醫(yī)患矛盾，引發(fā)醫(yī)療糾紛。敘事醫(yī)學(xué)有助于臨床工作者與患者建立關(guān)聯(lián)，在中國的發(fā)展，有利于推動新型醫(yī)患關(guān)系的建立。

敘事醫(yī)學(xué)對醫(yī)療糾紛處置的作用和積極意義

案情介紹：患者張某，女，31 歲，主因“孕3 產(chǎn)0 孕40+6周”于2017 年11 月10 日入院。11 日孕41 周未臨產(chǎn)，考慮無陰道分娩禁忌，但宮頸欠成熟，予催產(chǎn)素促進(jìn)宮頸成熟。12 日在會陰側(cè)切保護(hù)下順娩一男活嬰，新生兒出生后無自主呼吸，無反應(yīng)，四肢癱軟，全身青紫，急轉(zhuǎn)新生兒科，后因考慮重度窒息預(yù)后差，家屬決定放棄搶救，新生兒死亡。

該事件發(fā)生后，患者家屬找到醫(yī)院處理醫(yī)療糾紛的職能處室，希望醫(yī)院對此事件給出合理的解釋說法，并提出了高額的經(jīng)濟(jì)賠償要求。因患者家屬提出的索賠金額超過1 萬元，醫(yī)院按照《天津市醫(yī)療糾紛處置條例》的規(guī)定，建議患方通過第三方調(diào)解，即醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(以下簡稱“醫(yī)調(diào)委”)調(diào)解途徑解決?；颊呒覍賲f(xié)商一致，同意委托醫(yī)調(diào)委程序。按照醫(yī)調(diào)委調(diào)解醫(yī)療糾紛的程序，組織相關(guān)學(xué)科醫(yī)學(xué)專家分析醫(yī)方在診療過程中是否存在過失及過錯。經(jīng)研究討論，分析意見為醫(yī)方在為產(chǎn)婦分娩過程中，對胎兒胎心監(jiān)護(hù)評估、分析不足，忽視了胎兒胎心情況的變化，診療過程存在缺陷，在分清責(zé)任基礎(chǔ)上，依法評估，應(yīng)當(dāng)予以賠償患方3 萬元。

在醫(yī)責(zé)險評估和理賠機(jī)制下，醫(yī)調(diào)委只能根據(jù)醫(yī)方的過錯程度，測算理賠金額，對于患方要求的，醫(yī)方對分娩過程及細(xì)節(jié)進(jìn)行解釋，以及醫(yī)方對患者賠禮道歉等賠償之外的主張，往往予以回避略過。顯然，前述案例中，患方對于金錢的賠償要求，并不是主要的訴求。通過傾聽他們的故事，醫(yī)院了解到患者之前曾經(jīng)有兩次懷孕史，都是自然流產(chǎn)；本次懷孕，孕期一切正常，全家人均迫切等待這個新生命的誕生。然而突如其來的噩耗，痛失親生骨肉的打擊及心靈創(chuàng)傷短時間難以恢復(fù)，情感上的傷害難以慰藉。按照醫(yī)調(diào)委的調(diào)解模式，醫(yī)患雙方缺乏對話，誤解并不能消除，患方的壓力無法釋放，心理無法釋懷。此例醫(yī)療糾紛的調(diào)解，存在一些問題，降低了調(diào)解本來應(yīng)有的靈活性，缺乏對情感訴求的應(yīng)對。正確認(rèn)識并發(fā)揮敘事醫(yī)學(xué)的作用，傾聽患者的故事，與患方進(jìn)行心靈溝通，對于和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建，具有積極意義。

1.通過敘事建立醫(yī)患心靈交流。我國當(dāng)前的醫(yī)療糾紛處置方式，有醫(yī)患自行溝通協(xié)商、醫(yī)療鑒定、醫(yī)療調(diào)解、法院訴訟等途徑，這幾種途徑都是由居于中立地位的第三方，在法律法規(guī)的框架下，根據(jù)既有的醫(yī)學(xué)相關(guān)知識，查明診療事實(shí)，分清責(zé)任，依法理賠，從而迅速解決糾紛。該模式阻礙了醫(yī)患雙方的對話和情感的傳達(dá)，忽視了雙方的心理關(guān)懷，不能消除患方對醫(yī)方的不滿和憤慨，不利于修復(fù)受損的醫(yī)患關(guān)系。引入敘事醫(yī)學(xué)理念，通過促進(jìn)醫(yī)患雙方自主對話，互相用心傾聽對方的傾訴，設(shè)身處地地感受對方的處境及苦衷，從而找出產(chǎn)生糾紛的真正原因，針對各自利益點(diǎn)，找到解決問題的突破口，容易達(dá)到醫(yī)患雙贏的目的[3]。用敘事的方法能夠使患方對醫(yī)方建立信任，可以克服傳統(tǒng)醫(yī)療糾紛解決模式的缺陷與不足，以患者為中心的醫(yī)療活動，能夠顯著提高疾病的臨床診療效果。

2.通過敘事令醫(yī)生人文精神回歸。由于醫(yī)學(xué)的高度專業(yè)化，醫(yī)療糾紛處置往往只關(guān)注“案結(jié)事了”，忽視了患者也是有思想、有情感的人，對患者的心理需求和主觀能動性關(guān)注不夠，忽視了基本的人性理念，人們的感情被忽略，醫(yī)學(xué)也要有溫度的存在才能夠緩解醫(yī)患和諧失衡的現(xiàn)狀[4]。醫(yī)生通過敘事能力的培訓(xùn)及實(shí)踐，更加關(guān)注患者，關(guān)注患者的主觀體驗(yàn)和感受，通過傾聽他們疾病的故事，了解其背后的社會因素和生活背景，充分理解他們所處的情形，加深對患者的共情，從而提高臨床想象力，反思和評價自己的醫(yī)療實(shí)踐，認(rèn)識到自己的倫理責(zé)任，明了自己生活的目標(biāo)和價值觀。醫(yī)患關(guān)系是雙方互動、相互作用的結(jié)果，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)樹立以人為本的行醫(yī)理念，給患者多一些體恤和關(guān)懷，才能更好地思考如何解除患者的病痛，醫(yī)治心靈創(chuàng)傷，與患者一道并肩作戰(zhàn)，戰(zhàn)勝疾病的困擾。將人文關(guān)懷滲透到醫(yī)療實(shí)踐中，增強(qiáng)雙方的理解，使醫(yī)患關(guān)系朝著良性循環(huán)的模式發(fā)展。

3.通過敘事促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提升。醫(yī)療糾紛解決的最終目的并不是糾紛的化解，而是重視患者在治療過程中的內(nèi)心感受，從而真正了解患者的內(nèi)心想法，幫助其縮小醫(yī)患認(rèn)知差異，更好地理解醫(yī)療決策的意義，彌補(bǔ)醫(yī)患關(guān)系中的不足，使患者消除對醫(yī)方的誤解和積怨，重塑醫(yī)方的良好形象，使醫(yī)療活動更加充滿人性和溫情。最重要的是，通過醫(yī)療糾紛的處置，能夠找出醫(yī)療活動中的缺陷與不足，促進(jìn)知識和信息的流通，為醫(yī)務(wù)人員提供新的臨床技能，從而提升個人成就感、使命感及職業(yè)幸福感，強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)凝聚力和專業(yè)間合作，改善服務(wù)質(zhì)量，改進(jìn)服務(wù)效果，提高患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度，完成缺陷管理的閉環(huán)。以敘事為基礎(chǔ)的醫(yī)療衛(wèi)生可以重新規(guī)劃醫(yī)學(xué)的目標(biāo)，幫助醫(yī)生站在他人立場思考問題，激勵醫(yī)護(hù)人員和患者共同努力，塑造公平、人道、有效的醫(yī)療衛(wèi)生體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐重要的六大目標(biāo)：安全、有效、以患者為中心、及時、高效、公平[5]。

完善醫(yī)療糾紛處置的思考——重建醫(yī)患新篇章

1.醫(yī)院管理方面。目前許多醫(yī)院對醫(yī)務(wù)人員的考核目標(biāo)聚焦在醫(yī)療收入和業(yè)務(wù)量上，以經(jīng)濟(jì)效益的多少考量醫(yī)生個人價值，忽視醫(yī)生醫(yī)學(xué)人文理念的培訓(xùn)。患者來醫(yī)院就醫(yī)，與醫(yī)生形成一種人際關(guān)系，有效的傾聽行為是相互關(guān)系成功的要素，需要醫(yī)生通過有效的溝通，給予患者更多的關(guān)注和呵護(hù)。醫(yī)院應(yīng)該從宏觀管理方面，重視醫(yī)務(wù)人員的傾聽和溝通能力的培養(yǎng)，醫(yī)生將專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識傳遞給非專業(yè)的普通人，要進(jìn)入患者的世界，考察患者的狀況和需求；同時，患者也要進(jìn)入醫(yī)生的世界，共同協(xié)商，確定診療方案，從而緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系，提高患者的依從性。

2.醫(yī)生自身人文素養(yǎng)。醫(yī)學(xué)是科學(xué)與人文精神的結(jié)合，其特殊的學(xué)科性質(zhì)決定了醫(yī)學(xué)本身離不開人文素質(zhì)和人文執(zhí)業(yè)技能的培養(yǎng)。不同患者，疾病往往不同；即使是相同的疾病，由于患者的生活經(jīng)歷和所處的情境不同、家庭背景及社會背景不同，從而敘事的內(nèi)容不同。通過敘事思想的融入，醫(yī)患溝通逐漸深入，醫(yī)生在了解患者平時的生活狀況時，可以理解到患者所承受的痛苦，從而對患者產(chǎn)生共情，與患者一同見證他們的經(jīng)歷，理解患者的故事。通過這樣的過程，患者理解了醫(yī)學(xué)和疾病的意義，醫(yī)生也反思了自己。醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德是醫(yī)學(xué)的精神動力和價值導(dǎo)向，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)注重自身修養(yǎng)的提高，意識到修養(yǎng)缺失，是造成醫(yī)患矛盾的重要原因，從而在醫(yī)療實(shí)踐中加入對人性的尊重。

3.醫(yī)學(xué)院校課程設(shè)置。現(xiàn)今，國外越來越多的醫(yī)學(xué)院校和護(hù)理院校將敘事醫(yī)學(xué)正式列入教學(xué)大綱[6]，為醫(yī)學(xué)生開設(shè)敘事醫(yī)學(xué)課程，同時，配套一系列相關(guān)的醫(yī)學(xué)人文選修課。通過開展各種形式的講座和實(shí)踐活動，讓醫(yī)學(xué)生逐漸認(rèn)識到敘事醫(yī)學(xué)在醫(yī)患溝通、患者參與治療方面起到的促進(jìn)作用，在醫(yī)學(xué)教育中具有重要的實(shí)踐意義。目前，我國的醫(yī)療系統(tǒng)教育缺乏醫(yī)學(xué)人文教育、人文關(guān)懷，對于人文理念的關(guān)注只停留在制度層面，流于表面形式，缺乏實(shí)踐操作性。希望通過教育理念更新和教育模式轉(zhuǎn)變，探索建立醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)教育培訓(xùn)體系，承擔(dān)醫(yī)學(xué)職業(yè)賦予的道德責(zé)任。

結(jié)語

著名醫(yī)史學(xué)家亨利·西格里斯曾經(jīng)說過：“每一個醫(yī)學(xué)行動始終涉及兩類當(dāng)事人：醫(yī)師和病員，或者更廣泛地說，醫(yī)學(xué)團(tuán)體和社會，醫(yī)學(xué)無非是這兩群人之間多方面的關(guān)系?！盵7]敘事醫(yī)學(xué)傳遞的是一種人文關(guān)懷，可以重新認(rèn)識疾病與痛苦，開辟了一條通過臨床敘事抵達(dá)醫(yī)學(xué)認(rèn)知的新路徑。和諧的醫(yī)患關(guān)系需要醫(yī)患雙方共同努力，理解、配合、共同承擔(dān)對抗疾病的勇氣，才能使臨床效應(yīng)得到最大發(fā)揮，以達(dá)到人類與疾病斗爭的最佳效果。敘事醫(yī)學(xué)不是將醫(yī)生變成“作者”，而是變成更好的醫(yī)生。