功能性便秘患者的社會(huì)人口學(xué)特征與精神心理狀況研究進(jìn)展

王慧靜，陳佳良，姚樹(shù)坤

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029； 2.中日友好醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100029)

功能性便秘是指除腸管器質(zhì)性病變(腫瘤、炎性病變等)、全身系統(tǒng)性疾病(神經(jīng)系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等)以及藥物等繼發(fā)性因素外，其余因素所導(dǎo)致的便秘[1]，其不符合便秘型腸易激綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。功能性便秘的病因至今尚未明確，其原發(fā)性因素包括盆底肌協(xié)調(diào)障礙、腹部肌肉無(wú)力、肛門內(nèi)括約肌功能障礙、生理性括約肌障礙和腸道菌群失調(diào)等，繼發(fā)性因素包括精神心理、飲食結(jié)構(gòu)、環(huán)境、年齡、運(yùn)動(dòng)、性別、體質(zhì)指數(shù)、文化程度等[3]。功能性便秘的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前認(rèn)為可能與腸神經(jīng)系統(tǒng)病變、激素神經(jīng)遞質(zhì)異常、胃腸動(dòng)力障礙等有關(guān)[4]。近年來(lái)，隨著心理胃腸病學(xué)的發(fā)展以及對(duì)功能性便秘研究的深入，社會(huì)人口學(xué)和精神心理因素在功能性便秘發(fā)病和治療中的重要性日益凸顯。研究表明，精神心理聯(lián)合藥物[5-6]或精神心理聯(lián)合生物反饋[7-9]等治療功能性便秘的臨床療效均優(yōu)于單純性藥物治療或單純性生物反饋治療?，F(xiàn)就近年來(lái)功能性便秘患者的社會(huì)人口學(xué)特征與精神心理狀況研究進(jìn)展予以綜述。

1 功能性便秘與社會(huì)人口學(xué)特征

1.1性別 由于激素、妊娠分娩、生活習(xí)慣等方面的特性，女性功能性便秘的發(fā)病率普遍高于男性[10]。Meinds等[11]進(jìn)行了一項(xiàng)橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，在1 259人中有24.5%的人患有便秘，且女性患便秘的概率是男性的1.8倍。詹先峰[12]的研究顯示，慢性便秘患者以女性為主，且男女比例為1∶1.56。另外，功能性便秘患者的肛管直腸壓力在性別方面也存在差異。Zakari等[13]招募了80名男性和165名年齡匹配的女性進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),男性患者的中位括約肌靜息壓力和平均壓力均高于女性，且直腸肛門平均壓差較大，急迫量閾值較高；而女性出現(xiàn)球囊逼出試驗(yàn)異常的情況多于男性。郭小草[14]的研究顯示，功能性便秘男性患者存在直腸低敏感和高耐受，而女性患者只有直腸低敏感。湯玉蓉等[15]納入271例功能性便秘患者進(jìn)行肛門直腸測(cè)壓檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)男、女功能性便秘患者在排便時(shí)均可見(jiàn)肛門括約肌異常收縮，但男性更為常見(jiàn)；同時(shí)，男性患者以直腸敏感性降低為主，而女性患者以結(jié)直腸動(dòng)力不足為主。

此外，有學(xué)者使用靜息狀態(tài)功能磁共振成像低頻振幅對(duì)51例功能性便秘患者(34例女性)和52名健康對(duì)照者(34名女性)的腦功能差異進(jìn)行了研究[16]。結(jié)果顯示，性別對(duì)腦中央前回、丘腦、島葉和眶額葉皮質(zhì)低頻振幅的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。且功能性便秘女性在這些腦區(qū)的低頻振幅值明顯低于男性(P<0.01)，尤其是島葉和眶額葉皮質(zhì)，而島葉和眶額葉皮質(zhì)的低頻振幅與腹痛和排便困難有關(guān)。同時(shí)，功能性便秘女性在島葉與側(cè)眶額葉皮質(zhì)之間的連通性也弱于男性，其中女性島葉-側(cè)眶額葉皮質(zhì)連通性與焦慮評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，男性島葉-側(cè)眶額葉皮質(zhì)連通性與腹脹呈負(fù)相關(guān)[16]。這些發(fā)現(xiàn)首次從腦功能方面深入研究了功能性便秘患者的性別相關(guān)差異。

1.2年齡 由于飲食、作息、工作/生活壓力、生理狀態(tài)等差異，不同年齡段功能性便秘患者的發(fā)病率、臨床特征有所不同。Ranasinghe等[17]對(duì)1 697名年齡為13～18歲的青少年志愿者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其便秘發(fā)生率為6.7%。Bouchoucha等[18]研究發(fā)現(xiàn)，年齡與直腸乙狀結(jié)腸傳輸時(shí)間呈負(fù)相關(guān)，且與<30歲的便秘患者相比，30～60歲便秘患者的直腸乙狀結(jié)腸傳輸時(shí)間明顯縮短，便秘發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。于普林等[19]對(duì)8 252名60歲及以上的老年人進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示老年人便秘的總患病率為11.5%，且患病率與年齡增長(zhǎng)呈正相關(guān)，60～64歲、65～69歲、70～74歲、75～79歲、80～84歲、85歲以上老年人的患病率分別為8.7%、9.6%、11.7%、15.3%、17.2%、19.5%(P<0.01)。從病因角度來(lái)看，中老年人多因低纖維素飲食、隨年齡增長(zhǎng)胃腸功能/動(dòng)力減弱、進(jìn)食量減少、便秘時(shí)濫用瀉劑等而導(dǎo)致長(zhǎng)期反復(fù)的便秘；青少年則多因飲食不規(guī)律、長(zhǎng)時(shí)間抑制便意、排便不專注、工作/生活壓力大而導(dǎo)致便秘[20]。此外，不同年齡段功能性便秘患者的肛管直腸壓力也存在差異,其中老年功能性便秘患者的肛管靜息壓和肛管最大縮窄壓均高于非老年患者(P<0.05)，且引起直腸抑制反射的最小氣體容量也高于非老年患者 (P<0.05)，而模擬排便時(shí)老年功能性便秘者直腸壓力升高幅度多較低[21]。

1.3民族、地區(qū) 不同民族、地區(qū)的功能性便秘患病率不同，這可能與飲食習(xí)慣、氣候環(huán)境、生產(chǎn)方式等有關(guān)。史紅等[22]在新疆南疆和北疆兩大地區(qū)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，新疆慢性便秘的患病率表現(xiàn)出民族差異：漢族低于少數(shù)民族；且漢族調(diào)查對(duì)象的患病率南疆高于北疆,鄉(xiāng)村高于城市，而少數(shù)民族調(diào)查對(duì)象的患病率在南北疆、城鄉(xiāng)之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另有研究表明，新疆慢性便秘的患病率為21.05%(285/1 354)，高于北京、上海、廣州等地區(qū)(7%～20.3%)，且存在民族差異，漢族的患病率低于少數(shù)民族，其原因是否與少數(shù)民族飲食偏于辛溫有關(guān)，有待于進(jìn)一步探討[23]。一項(xiàng)有關(guān)兒童的橫斷面研究顯示，私立學(xué)校兒童功能性便秘的患病率明顯高于公立學(xué)校，且功能性便秘的患病率在各地區(qū)之間存在顯著差異，其中亞馬遜地區(qū)兒童功能性便秘的患病率[19.4%(62/320)]最高，太平洋地區(qū)[7.5%(58/769)]最低[24]。

1.4體質(zhì)指數(shù) 當(dāng)今超重和肥胖是世界各地醫(yī)師共同面臨的具有挑戰(zhàn)性的難題，肥胖是各種嚴(yán)重慢性疾病的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素之一。而體質(zhì)指數(shù)是目前常用衡量人體胖瘦程度的一項(xiàng)指標(biāo)，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于臨床。研究表明，體質(zhì)指數(shù)較高(超重和肥胖)兒童與正常體重兒童的功能性便秘患病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[24],且成人體質(zhì)指數(shù)的高低與功能性便秘患病率無(wú)顯著相關(guān)性(P>0.05)[25]。Perveen等[26]的研究也表明，體質(zhì)指數(shù)與功能性便秘?zé)o顯著相關(guān)性。而Bouchoucha等[18]的研究顯示，結(jié)腸傳輸時(shí)間與體質(zhì)指數(shù)呈負(fù)相關(guān)，即超重患者的結(jié)腸傳輸時(shí)間明顯短于體質(zhì)指數(shù)正常的患者。由于以上研究所得數(shù)據(jù)存在一定偏差，故得出不同結(jié)論可能與診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)、研究方法、樣本量等不同有關(guān)，但體質(zhì)指數(shù)與功能性便秘是否具有相關(guān)性還有待于進(jìn)一步探討。

1.5職業(yè) 由于不同職業(yè)的生活節(jié)奏、工作壓力等不同，功能性便秘發(fā)病的職業(yè)差異越來(lái)越明顯[27]。研究顯示，便秘發(fā)病率存在職業(yè)差異,從事家務(wù)、行政管理、科教文衛(wèi)職業(yè)者的患病率較高，分別為15.6%、13.4%和12.7%；工人和商業(yè)企業(yè)人員的患病率較低，均為10.1%[20]。馬瑞[28]對(duì)青島市三級(jí)甲等醫(yī)院1 380名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了調(diào)查，其中女性657名(47.6%)，男性723名(52.4%)，醫(yī)師656名(47.5%)，護(hù)士724名(52.5%)。結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)人員功能性胃腸病的總體患病率較高，為31.5%；不同工作類別間，護(hù)士功能性胃腸病的患病率(34.94%)高于醫(yī)師(27.74%)；不同職稱間，副高級(jí)(38.8%)的患病率高于初級(jí)(23.19%)、中級(jí)(38.17%)和高級(jí)(32.08%)，科室主任患病率最高(67.4%)；不同科室間，急診科室患病率最高(58.69%)；不同工齡間，工作時(shí)間為5～10年的患病率最高(41.91%)；以上各組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

此外，功能性便秘與家庭因素、婚姻狀況、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)保狀況等相關(guān)的研究較少，目前尚未發(fā)現(xiàn)明顯差異，今后可進(jìn)行深入研究。

2 功能性便秘與精神心理

近年來(lái)，精神心理因素對(duì)胃腸動(dòng)力的影響成為研究熱點(diǎn)。因消化道運(yùn)動(dòng)功能受自主神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響，而這兩個(gè)系統(tǒng)中樞與情感中樞的皮質(zhì)下整合中心位于同一解剖部位，故消化系統(tǒng)容易受精神心理因素的影響。雖然目前精神心理障礙與便秘之間的關(guān)系尚未完全清楚,但較多研究表明，功能性便秘患者長(zhǎng)期處于焦慮和抑郁狀態(tài)[29-31]。楊向東等[32]指出，精神心理障礙與便秘可能存在以下兩種不同的情況:①患者先出現(xiàn)精神心理障礙，繼而導(dǎo)致便秘,稱為“原發(fā)性”精神心理異常、“繼發(fā)性”便秘;②患者先出現(xiàn)便秘，繼而導(dǎo)致精神心理障礙,稱為“原發(fā)性”便秘、“繼發(fā)性”精神心理異常。因果不同，治療側(cè)重也有所差異。

研究表明，與正常人相比，功能性便秘患者存在更多的精神心理問(wèn)題，且其軀體化、強(qiáng)迫癥、焦慮、抑郁、精神病性評(píng)分較正常人差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中以焦慮和抑郁最為突出[33]。丁美紅等[34]采用Zung焦慮自評(píng)量表和Zung抑郁自評(píng)量表評(píng)估59例功能性便秘患者的精神心理狀況，并選擇115名健康人進(jìn)行對(duì)照。結(jié)果顯示，與健康人相比，功能性便秘患者存在明顯的焦慮和抑郁心理，且癥狀總積分與Zung焦慮自評(píng)量表及Zung抑郁自評(píng)量表得分呈正相關(guān)。Dykes等[35]對(duì)28例難治性特發(fā)性女性便秘患者進(jìn)行便秘與精神心理因素關(guān)系的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)61%的患者有近期精神心理障礙，64%的患者有精神心理疾病。Huseyin等[36]納入65例功能性便秘兒童(患病組)、59名健康對(duì)照兒童(健康對(duì)照組)和孩子們的母親，由母親填寫兒童行為檢查表、癥狀檢查表和父母態(tài)度調(diào)查量表。結(jié)果顯示，在各種情緒和行為參數(shù)中，患病組兒童的問(wèn)題得分高于健康對(duì)照組；且患病組兒童的母親們有較多的心理困擾、過(guò)度保護(hù)式養(yǎng)育和嚴(yán)格的紀(jì)律。

3 精神心理治療的臨床應(yīng)用

與腸道功能失調(diào)相關(guān)的精神心理危險(xiǎn)因素在胃腸道疾病中普遍存在，且嚴(yán)重影響患者疾病的預(yù)后。目前，行為干預(yù)科學(xué)和腦-腸軸相關(guān)療法逐漸應(yīng)用于功能性便秘治療領(lǐng)域，其中包括常規(guī)使用腦-腸道心理療法來(lái)治療消化系統(tǒng)疾病[37]。李一然[5]納入80例同時(shí)伴有輕中度焦慮和(或)抑郁的功能性便秘患者，隨機(jī)分為兩組，其中聯(lián)合治療組40例，對(duì)照組40例，對(duì)照組口服雙歧三聯(lián)活菌膠囊和乳果糖口服液，聯(lián)合治療組在此基礎(chǔ)上加服舒肝解郁膠囊，療程為4周。結(jié)果顯示，4周后聯(lián)合治療組患者的焦慮抑郁情緒不僅顯著緩解，且在便秘癥狀改善方面也優(yōu)于單獨(dú)使用雙歧三聯(lián)活菌膠囊和乳果糖口服液，說(shuō)明精神心理因素與功能性便秘的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)。因此，從精神心理方面入手治療功能性便秘能取得較好療效，且該研究中疏肝解郁膠囊的應(yīng)用為相關(guān)疏肝解郁類中藥、中成藥的臨床應(yīng)用提供了新思路，具有重要的指導(dǎo)意義。魯春艷[6]收集60例功能性便秘患者，隨機(jī)分為兩組，其中治療組30例，對(duì)照組30例，治療組在給予調(diào)整生活方式及心理干預(yù)的基礎(chǔ)上口服聚乙二醇4000散，對(duì)照組僅給予聚乙二醇4000散治療。結(jié)果顯示治療4周后，治療組在改善便秘癥狀、生活質(zhì)量及焦慮、抑郁方面均優(yōu)于對(duì)照組。

此外，生物反饋療法逐漸應(yīng)用于對(duì)飲食和藥物干預(yù)不起作用或療效不佳的患者。生物反饋訓(xùn)練是一種技術(shù)，通過(guò)這種技術(shù)，人們可以學(xué)會(huì)控制通常無(wú)法控制的體內(nèi)功能，如腦電波、心率等。這些“隱藏”的生物信號(hào)來(lái)源于參與者，并在訓(xùn)練期間反饋，旨在通過(guò)練習(xí)，使參與者學(xué)會(huì)控制這種反饋，并最終控制自己的身體反應(yīng)[38]。雖然生物反饋療法具有一定的臨床療效，但眾多研究表明生物反饋聯(lián)合精神心理治療的效果要顯著優(yōu)于單一使用生物反饋治療[7-9]，其療效確切，近期(治療后6個(gè)月)療效穩(wěn)定[39]，且聯(lián)合治療組的Zung焦慮自評(píng)量表評(píng)分低于單一生物反饋治療組、癥狀改善優(yōu)于單一生物反饋治療組、排便緊迫感閾值高于單一生物反饋治療組、72 h結(jié)腸排出率高于單一生物反饋治療組[40]。

4 小 結(jié)

功能性便秘在全球普遍存在，作為消化系統(tǒng)的常見(jiàn)病、多發(fā)病，其治療周期長(zhǎng)，發(fā)病誘因多，臨床療效差，癥狀常反復(fù)出現(xiàn)，難以根治，對(duì)患者的生活和工作造成嚴(yán)重影響，并占用了大量醫(yī)療資源。功能性便秘患者不僅長(zhǎng)期忍受軀體上的不適，精神心理方面也同樣受到極大影響。目前，臨床治療功能性便秘常用的藥物主要有瀉藥、促腸動(dòng)力藥和微生態(tài)制劑等。但無(wú)論哪一種藥物均不可避免地對(duì)身體產(chǎn)生不良影響,且單純藥物治療的長(zhǎng)期療效不夠理想，故不能將藥物作為唯一的治療手段。針對(duì)不同患者的病情需綜合考慮，采取針對(duì)性的治療，如精神心理治療、藥物聯(lián)合精神心理治療、生物反饋聯(lián)合精神心理治療、治療中綜合考慮患者社會(huì)人口學(xué)特征對(duì)功能性便秘產(chǎn)生的影響等，能達(dá)到更好的治療效果。但功能性便秘與社會(huì)人口學(xué)特征、精神心理因素之間的關(guān)系比較復(fù)雜，如何判別功能性便秘與精神心理之間的因果關(guān)系，如何識(shí)別受功能性便秘患者負(fù)面心理及社會(huì)人口學(xué)因素影響的個(gè)體特征和疾病表現(xiàn)，如何針對(duì)性、有效地將精神心理療法運(yùn)用于功能性便秘患者的治療等，至今沒(méi)有一個(gè)規(guī)范化的框架體系，未來(lái)需進(jìn)一步研究。