張仲景解表方劑中麻黃的用法用量初探

秦 麗

江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院 226000

麻黃是麻黃科植物草麻黃、中麻黃或木賊麻黃的干燥莖枝?！吨腥A人民共和國藥典》(2015年版)關(guān)于麻黃功能主治的記述為“發(fā)汗散寒、宣肺平喘、利水消腫，用于風(fēng)寒感冒，胸悶喘咳，風(fēng)水浮腫；蜜麻黃潤肺止咳，多用于表證已解，氣喘咳嗽”?！端幍洹方o出的常用量為2～10g。醫(yī)圣張仲景曾經(jīng)大量使用過麻黃，以下結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)分析張仲景解表方劑中麻黃用法用量古今對應(yīng)的關(guān)系。

1 資料來源

本文以東漢張仲景《傷寒論》《金匱要略》所載代表性解表方劑為研究對象，納入含有麻黃的內(nèi)服湯劑，把藥味組成不太明確的處方和劑量不明確的內(nèi)服湯劑處方排除，也不包括丸、散、外用煎方及兒科用方。具體方劑如下：麻黃湯、麻黃加術(shù)湯、大青龍湯、小青龍湯、小青龍加石膏湯、射干麻黃湯、麻杏石甘湯、越婢湯、越婢加術(shù)湯、麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯等。

2 經(jīng)方中麻黃劑量應(yīng)用

2.1 古今度量衡折算 張仲景代表解表方中麻黃用量有二兩(麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯等)，三兩(麻黃湯、麻黃加術(shù)湯、小青龍湯、小青龍加石膏湯等)，四兩(射干麻黃湯、麻杏石甘湯等)，甚至多至六兩(大青龍湯、越婢湯、越婢加術(shù)湯等)。從東漢至今，歷史上度量衡隨著時代變遷發(fā)生過或大或小的調(diào)整。為了與現(xiàn)在通用的度量衡相對應(yīng)，在考古發(fā)現(xiàn)的基礎(chǔ)上，通過考證，東漢時期的一兩約為現(xiàn)在的15g，一升為200ml，一合約為20ml。折算下來麻黃一劑用量為30g、45g、60g直至90g不等，與現(xiàn)《藥典》規(guī)定常用量相差巨大。

2.2 麻黃在解表方中的組成地位 麻黃在文中仲景解表方中基本作為君藥或并列君藥，取其宣發(fā)、利水、平喘等功效。因其在方劑中是針對主病起主要治療作用，所以在組方中的用量或占比較重。“方以藥成”，仲景的這幾個解表代表方中，麻黃是決定方劑功效的主要因素，方中用不用麻黃，對方劑的組成、功效有決定性影響。同時，麻黃在組方中的用量大小，也會相應(yīng)改變方劑的功用和主治證。

2.3 配伍對麻黃功效和用量的影響 尺有所短，寸有所長。麻黃過量使用(時間過長或者用量過大)會有耗氣傷陰的弊端。通過合理的配伍，如相須、相使等，在各藥味的相互作用下可以調(diào)其偏勝，制其毒性，增強(qiáng)或改變其原來的功用，消除或緩解其對人體的不利影響。在常用解表方中，麻黃常與甘草、桂枝、白術(shù)、石膏、附子等配伍。根據(jù)現(xiàn)代對麻黃類藥對組成規(guī)律的基礎(chǔ)研究結(jié)果顯示，麻黃—甘草藥對中，麻黃和甘草以12∶6(w/w)的質(zhì)量比配伍后，麻黃類生物堿的生物利用程度可以得到顯著提高，即甘草增強(qiáng)了麻黃的藥理作用；同時甘草中的甘草酸等成分對麻黃有解毒、減少蓄積的作用。麻黃—桂枝藥對中，麻黃與桂枝以3∶2比例配伍后，兩者的藥理作用均得到了增強(qiáng)，顯示兩者之間具有協(xié)同作用；另麻黃與桂枝配伍后，可降低麻黃類生物堿在體內(nèi)的蓄積，從而降低其毒副作用。由此明確了麻黃—桂枝配伍的增效減毒作用[1]。麻黃—杏仁藥對的研究顯示，兩藥配伍使用，急性毒性實驗有拮抗作用；該藥對的不同配比中，杏仁用量占比增大，急性毒性的拮抗作用增強(qiáng)?？梢娐辄S和杏仁藥對的配伍使用，能夠達(dá)到減毒的效果。藥效學(xué)的實驗表明，兩種藥味配伍使用后，其平喘、止咳和祛痰作用都比單獨(dú)使用效果更佳[2]。麻黃—白術(shù)藥對的研究結(jié)果顯示：白術(shù)一方面能夠增加麻黃生物堿在體內(nèi)的療效，另一方面還能通過減少麻黃生物堿在體內(nèi)的蓄積，增加麻黃生物堿的排泄，從而降低麻黃的毒性[3]。麻黃—石膏藥對中，通過研究二者以不同比例配伍應(yīng)用后在化學(xué)成分、藥效及代謝等多方面的變化和比較，確定麻黃—石膏(1∶2)配伍比例組在解熱、平喘方面比其余配比組或等劑量的單味麻黃、石膏效果好，證實了麻黃—石膏配伍的合理性和優(yōu)勢[4]。麻黃—附子藥對中，通過測定麻黃—附子不同配比水煎液中主要有效成分的含量，發(fā)現(xiàn)兩藥合用后，麻黃中五種生物堿的溶出率明顯減少。附子在配伍中所占的比例越大，麻黃有效成分溶出越少；麻黃對附子有效成分的溶出也有一定的抑制作用[5]。種種研究充分表明，在復(fù)方的藥物組成中，方藥的配伍關(guān)系對藥量有明顯的影響。用于配伍所產(chǎn)生的增效減毒作用，使復(fù)方中麻黃的功效用量可以遠(yuǎn)遠(yuǎn)不同于單味麻黃的功效用量。

2.4 炮制、煎煮與服藥方法的影響 張仲景含麻黃的解表方中對麻黃的炮制要求基本都是“去節(jié)”，同時煎煮時要“先煮麻黃，去上沫”?！独坠谥扑幮越狻酚涊d：“醫(yī)雷公云：凡使去節(jié)并沫，若不盡，服之令人悶”至于去節(jié)、去上沫的原因，古人是這樣理解的：陶弘景謂：“麻黃用之折除節(jié)，節(jié)止汗故也。先煮一兩沸，去上沫，沫令人煩”。隨著麻黃使用愈加頻繁和對有節(jié)去節(jié)比較的試驗增多，近代應(yīng)用麻黃已多不去節(jié)?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》：古方中用麻黃，皆先將麻黃煮數(shù)沸吹去浮沫，然后納他藥，蓋以其所浮之沫發(fā)性過烈，去之所以使其性歸和平也。麻黃帶節(jié)發(fā)汗之力稍弱，去節(jié)則發(fā)汗之力較強(qiáng)，今時用者，大抵皆不去節(jié)。

麻黃的煎煮要求對麻黃功效的發(fā)揮也有影響?，F(xiàn)代研究采用高效液相色譜法測定不同煎煮時間、炮制品中麻黃堿的煎出量變化，測得生麻黃煎煮15min麻黃堿的煎出量為0.76mg/g，30min的煎出量為0.95mg/g，45min時則為0.90mg/g；炙麻黃煎煮30min麻黃堿煎出量為0.81 mg/g，麻黃絨煎煮30min為0.60mg/g[6]。隨著煎煮時間延長，麻黃堿煎出量增加，以煎煮30min為最佳；與張仲景對麻黃先煎的要求基本一致。另外，張仲景對方劑煎煮時加水量、煮取劑量、服藥量也有明確的指導(dǎo)和要求。如《麻黃湯》用法：以水九升，先煮麻黃減二升，去上沫，內(nèi)諸藥煮取二升半，去滓，溫服八合。換算成現(xiàn)代劑量為：麻黃湯一劑用麻黃45g，煎煮后得藥液500ml，每服160ml。得效即止。又如麻杏甘石湯，麻黃用量60g，煎取400ml，每服200ml。此外，與現(xiàn)在每劑中藥煎煮兩次有所不同，仲景的解表湯劑一般煎煮1次，相比較而言，湯劑中有效成分的總提取量只有現(xiàn)在兩次煎煮的60%左右。折算下來《麻黃湯》每服麻黃用量約為9g；麻杏甘石湯每服用量約為18g。由此可見，炮制、煎煮時長、煎出量、服藥量都影響方劑中麻黃的用量。

2.5 病癥性質(zhì)和個體差異對麻黃用量的影響 麻黃的用量，隨著解表劑(辛溫、辛涼、扶正)性質(zhì)不同而有所增減。如麻黃湯(辛溫解表，三兩)；麻杏石甘湯(辛涼解表，四兩)；麻黃附子細(xì)辛湯(扶正解表，二兩)。同時，患者的個體差異也左右著麻黃的用量。如小青龍加石膏湯后特為注明：“煮取三升，強(qiáng)人服一升，羸人減之，小兒服四合?！碧崾卷氁暬颊唧w質(zhì)強(qiáng)弱而酌定服藥劑量?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》：陸九芝謂：麻黃用數(shù)分，即可發(fā)汗。此以治南方之人則可，非所論于北方也。蓋南方氣暖，其人肌膚薄弱，汗最易出，故南方有麻黃不過錢之語。北方若至塞外，氣候寒冷，其入之肌膚強(qiáng)厚，若更為出外勞碌，不避風(fēng)霜之人，又當(dāng)嚴(yán)寒之候，恒用至七八錢始得汗者。由此可見，麻黃的用量隨著病癥性質(zhì)、輕重、患者體質(zhì)強(qiáng)弱、年齡、性別、生活地域、氣候等因素的變化調(diào)整。

3 討論

麻黃長于發(fā)汗、平喘，善治風(fēng)寒表實證和喘證，其發(fā)汗作用強(qiáng)，有耗氣、傷陽、劫陰之弊，連續(xù)使用易傷肺氣。如何安全、有效地使用，仲景各代表性解表方對后世各朝各代的用藥有很大的指導(dǎo)意義。通過研究仲景解表方中麻黃的用法和用量變化，可以發(fā)現(xiàn)他對麻黃大膽、靈活的使用，突出了功效，減少了燥烈之性對人體的不利作用。學(xué)習(xí)、研究張仲景方中麻黃的用法用量，啟發(fā)我們藥學(xué)人員研究麻黃與方中其他藥味的相互作用，如何增效減毒；調(diào)配審方，理解醫(yī)生用藥意圖；決定是否干預(yù)、干預(yù)程度以及指導(dǎo)患者安全合理用藥，都有很大指導(dǎo)意義。

首先，麻黃在張仲景的解表方中用量偏大，是由其在方劑中的君臣佐使地位決定的。本文所列方劑中，除了麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯中的麻黃和附子并列君藥，其余方劑中的君藥都是麻黃一味。相對于其他含有麻黃的方劑，文中解表方大劑量的麻黃突出其發(fā)汗解表、宣肺平喘利水的功效，奠定方劑的解表的基調(diào)，明確整首方劑的主攻方向。

其次，大劑量的麻黃，其偏性也相應(yīng)增大。現(xiàn)代藥理研究表明，麻黃的有效成分中，麻黃堿和偽麻黃堿都有一定毒性，人口服過量麻黃堿(治療量的5～10倍)可引起中毒，甚至心肌梗死或死亡。緩解大劑量麻黃可能帶來的毒性和不良反應(yīng)，張仲景的處理方法之一是將其與他藥配伍。配伍藥味對麻黃產(chǎn)生增效減毒作用，既可以突出發(fā)汗(如麻黃—桂枝)、平喘(麻黃—杏仁)、利水(麻黃—白術(shù))等功效，又能緩和其竣烈之性，加速麻黃堿排泄，減少蓄積(麻黃—白術(shù)、麻黃—桂枝)；或者減少蓄積，拮抗毒性(麻黃—甘草、麻黃—杏仁、麻黃—附子)。這種配伍減毒的思想可以為現(xiàn)代麻黃的使用拓展更大的空間，提示我們從更廣的范圍探索麻黃增效減毒的配伍。比如麻黃與更多藥味的配伍，麻黃與西藥的配伍等等。

在減毒方面，張仲景強(qiáng)調(diào)了麻黃的炮制和煎煮。文中所列方劑中，除越婢湯、越婢加術(shù)湯、射干麻黃湯未要求去節(jié)，其余方都要求麻黃“去節(jié)”。 說明古人在使用麻黃時敏銳地意識到節(jié)與節(jié)間的差別。現(xiàn)代部位有效成分差異研究表明，麻黃莖中所含的多種生物堿主要在節(jié)間，節(jié)所含生物堿類型與節(jié)間相同，但含量僅為節(jié)間1/3，節(jié)的偽麻黃堿含量比節(jié)間高。不同部位藥理作用研究表明，節(jié)、全節(jié)和節(jié)間三者小鼠毒性實驗以節(jié)的毒性最大。因此張仲景方中要求麻黃去節(jié)是有道理的。明確節(jié)與節(jié)間的成分、藥理差異，對麻黃的加工炮制有指導(dǎo)意義。由于節(jié)只占全草的3%，對麻黃總體功效影響有限，因此為了簡化操作，現(xiàn)在炮制多不去節(jié)。另一方面，提示未來可以對麻黃節(jié)間進(jìn)行更精細(xì)、更有針對性的加工提取，相應(yīng)減少麻黃的用量；如羅正紅[7]通過比較麻黃常規(guī)粉體與超微粉體中的麻黃堿在小鼠體內(nèi)各臟器的分布，發(fā)現(xiàn)麻黃超微粉在體內(nèi)的吸收、分布和消除都快于常規(guī)粉，且麻黃堿在體內(nèi)的分布濃度更高；藥物療效得到增強(qiáng)，同時降低了麻黃堿在體內(nèi)的蓄積及其對機(jī)體的毒副作用。該研究對麻黃的深入開發(fā)提供了參考和依據(jù)，提示我們充分運(yùn)用現(xiàn)代技術(shù)探索麻黃的炮制加工方法。

方劑煎煮方面，張仲景的做法是減少煎煮次數(shù)，湯液中有效成分提取率低；日服藥頻次降低，患者攝入劑量減??；“先煮麻黃,去上沫”，既保證有效成分的煎出，又對藥液進(jìn)行了去沫精制，因為“沫令人煩”，可能與麻黃先煎不去沫提高大鼠自主活動、發(fā)汗、心率、血壓有關(guān)[8]；證明張仲景對麻黃煎煮中去沫的要求是有道理的。深入理解仲景對炮制、煎煮的要求，提示現(xiàn)代對麻黃的使用可以精細(xì)加工去除無效部位、燥性部位，達(dá)到更精準(zhǔn)用藥的目的；也有助于中藥方劑煎煮加工標(biāo)準(zhǔn)的提高。

另外，麻黃功效的發(fā)揮因人而異，地域、氣候、病癥等都對用藥有所影響。

綜合分析可發(fā)現(xiàn)，仲景對麻黃的使用靈活多變，劑量范圍較大。麻黃在方劑中的增效減毒是多方面因素共同作用的結(jié)果?，F(xiàn)代用藥中，如何古為今用，充分發(fā)揮麻黃的治療效果，減少毒性，張仲景對麻黃的運(yùn)用有很大的借鑒指導(dǎo)意義。