智能手術(shù)直播輔助PBL教學法在皮膚外科教學中的應(yīng)用

許美鳳，蔡維霞，劉 艷，張德武，程傳濤，周 俊，肖生祥，曾維惠，耿松梅

(1. 西安交通大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院皮膚病院，陜西 西安 710004；2.空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院燒傷與皮膚外科，陜西 西安 710032)

醫(yī)學專業(yè)研究生的臨床實踐教學與專本科學生的教學從內(nèi)容、方法上存在較大不同，研究生都是經(jīng)過嚴格的考察考核成績比較優(yōu)秀的學生，理論知識普遍掌握牢靠，但也正因為長期的學習，使其臨床診治經(jīng)驗相對缺乏。研究生的臨床教學培訓，關(guān)鍵在于臨床診治思維、方法的掌握和實踐操作能力的培養(yǎng)，而不是理論講授，因此，以往單純理論講授的傳統(tǒng)教學方式方法就不能適用。對于涉及外科手術(shù)教學而言，手術(shù)過程的觀摩是醫(yī)學臨床教學的一個重要教學環(huán)節(jié)。如何更好地加強手術(shù)管理及提升教學的效率和醫(yī)院手術(shù)的教學水平，是醫(yī)學生教學中需要考慮的重要問題。目前，利用計算機技術(shù)、視頻技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)通訊技術(shù)，對手術(shù)音視頻影像進行實時直播、實時互動以及全程錄像，已經(jīng)得到醫(yī)學院校的廣泛關(guān)注[1-3]。

1 皮膚外科教學特點及存在問題

皮膚外科學是皮膚病學的重要亞?？浦?，是以外科手術(shù)相關(guān)技術(shù)和手段治療皮膚及其附屬器疾病、修復皮膚缺損、改善皮膚的生理功能和形態(tài)外觀的交叉科學。皮膚外科專業(yè)知識理論性強，涉及全身多部位，如眼、耳、鼻、喉、口腔、顱腦等，知識點較多；也涉及多個學科，如泌尿、小兒、腫瘤、燒傷、皮膚內(nèi)科、手足外科等，學習掌握較為困難。臨床診斷與手術(shù)治療方面，特別是手術(shù)治療，常作為學生關(guān)注的重點。如何系統(tǒng)全面掌握相關(guān)知識和手術(shù)技巧，成為一名合格的皮膚外科醫(yī)生，對于師生雙方都是巨大的考驗。教師要不斷豐富自身理論功底，并結(jié)合教學及臨床實踐，不斷補充完善，更新知識結(jié)構(gòu)，同時也要更加注重教學方式方法，積累經(jīng)驗，更加直觀、更加系統(tǒng)地完成授課任務(wù)。目前醫(yī)學專業(yè)教育通常采用傳統(tǒng)模式，即教師在課堂上按照備好的教案講授課本里的理論知識，學生只是被動地聽講、記憶，然后通過考試。在大多課程結(jié)束后，學生才會進行臨床實踐學習，但往往這時對前期許多理論知識的掌握已經(jīng)淡忘，理論與實踐間隔時間過長，難以融會掌握，大多是事倍功半。另一方面，醫(yī)學研究生在臨床實習時，經(jīng)過了醫(yī)學專業(yè)系統(tǒng)基礎(chǔ)理論學習，更多地是要逐步實現(xiàn)由醫(yī)學生向醫(yī)生的轉(zhuǎn)變。這個轉(zhuǎn)變過程中，關(guān)鍵是學生臨床思維、臨床操作技能的培養(yǎng)，以及良好工作習慣和職業(yè)道德的形成，這些對其成為醫(yī)生后的臨床工作具有深刻的影響。因此，怎樣在寶貴的實習期間，提高學生對皮膚外科臨床知識的學習效率，掌握皮膚科常見疾病的外科治療，是皮膚外科學生帶教中需要解決的一個主要問題。

2 皮膚外科教學中的PBL教學法

目前，以問題為基礎(chǔ)的教學(Prob1em-based Learning，PBL)[4-6]作為一種醫(yī)學專業(yè)常用的教育模式，與傳統(tǒng)的講授、灌輸式教學方法不同，該方法在強調(diào)教師與學生角色的轉(zhuǎn)換，該教學模式中學生轉(zhuǎn)變?yōu)橹黧w。針對某一臨床問題，學生提前主動查閱資料進行學習，獲得初步的印象，帶教教師負責指引幫助，深化學生對該問題的理解，從而達到提高學習效果的目的[7-10]。近年來的教學實踐也充分證明，借助 PBL教學法，學生可以在實踐中更好地理解書本上學到的基礎(chǔ)理論知識，同時也能更好的聯(lián)系臨床實踐靈活運用所學專業(yè)知識，實習過程中臨床綜合素質(zhì)得到明顯提高，也逐漸養(yǎng)成自主學習、主動思考的習慣[11-12]。同樣，皮膚外科臨床教學中應(yīng)用PBL教學法也具有上述優(yōu)勢，但是，在具體應(yīng)用中也存在許多問題。比如，皮膚外科在整個專業(yè)課程中安排的授課和實踐課時非常有限，不能深入全面地學習；教與學雙方對課程進行交流討論、答疑解惑的時間、條件也有限，學生對疑難點理解不深，教師對學生知識掌握情況不了解，教學效果難以評估等。要解決這些問題，必須有效拓展教與學的時間及空間，就是要借鑒利用信息時代的有利條件，利用信息化技術(shù)，搭建可以實時進行信息傳遞、交流溝通的平臺，更好地實現(xiàn)教師與學生的互動，從而有效提高教學質(zhì)量。為了達到最佳的教學模式，提高皮膚外科研究生的教學質(zhì)量和教學水平，我們結(jié)合以往的經(jīng)驗以及皮膚外科專業(yè)的特點根據(jù)大綱要求，將智能手術(shù)直播輔助PBL教學法相結(jié)合的多元化教學應(yīng)用于皮膚外科教學中。

3 智能手術(shù)直播輔助PBL教學法在皮膚外科教學中的應(yīng)用

3.1 智能手術(shù)直播系統(tǒng)構(gòu)成

智能手術(shù)直播的構(gòu)成包括：專業(yè)運動攝像機；中央控制管理系統(tǒng)；手術(shù)錄制存儲及病檔案管理系統(tǒng)；線上可見及學習管理系統(tǒng)；實時手術(shù)室或示教室。專業(yè)運動攝像機具有高分辨率，可提供高清晰度的的影像質(zhì)量，在手術(shù)室進行多機位分布，且每個攝像機位置和角度簡單易調(diào)節(jié)，可以方便靈活地移動至不同環(huán)境的手術(shù)室，具備影像采集、音視頻存儲傳輸、實時講解交流、輔助治療等多種功能。該系統(tǒng)可在醫(yī)院內(nèi)部局域網(wǎng)中應(yīng)用，如果接入互聯(lián)網(wǎng)，也可以實現(xiàn)遠程會診或遠程培訓。

3.2 課前準備

智能手術(shù)直播教學課前應(yīng)進行充分準備，以保證教學質(zhì)量，主要包括手術(shù)準備、直播設(shè)備準備和教學準備。

(1)手術(shù)準備

首先需要根據(jù)皮膚疾病的種類、病情、患病部位、患者配合意愿等因素確定合適的手術(shù)患者，向患者明確手術(shù)視頻錄制和直播將用于教學，詳細解釋直播中將采用的隱私保護方式，征得患者同意，并簽署知情同意書[13]。其次，需要根據(jù)患者情況確定合適的手術(shù)醫(yī)生、助手和護士等，手術(shù)醫(yī)生要選擇有實施皮膚外科手術(shù)的豐富經(jīng)驗，而且尤其擅長患者所患疾病的治療，護士也應(yīng)年資較高，有豐富的手術(shù)配合經(jīng)驗。術(shù)前所有醫(yī)護人員應(yīng)集體討論，確定手術(shù)術(shù)式、順序等具體問題，以保證手術(shù)直播時一切治療工作能井井有條的開展。最后，根據(jù)手術(shù)需要準備醫(yī)療器械，并留有備用儀器。

(2)智能直播設(shè)備準備

課前需要檢查智能直播設(shè)備，詳細檢查每臺攝像機的錄制功能和移動控制是否正常，攝像機的信號是否能夠正常傳入中央控制系統(tǒng)，以及教室的播放設(shè)施的圖像和聲音播放功能是否正常，以保證良好的直播效果。

(3)教學準備

針對智能手術(shù)直播平臺的特點，按PBL教學法的思路進行教學準備。首先，以問題為導向引導學生進行自主學習，在課前，教師提前將本次課程中需要解決和重點掌握的問題下發(fā)給學生，學生根據(jù)需要解決的問題提前查閱資料，自主學習手術(shù)術(shù)式等治療的相關(guān)知識；也可以選擇臨床中發(fā)現(xiàn)的某個典型病例，整理收集患者的病史、癥狀體征、患病部位照片及實驗室檢查資料等，將這些資料提前發(fā)給學生，要求他們基于現(xiàn)有臨床資料思考以下問題：①根據(jù)現(xiàn)有資料是否能夠確診疾病種類？如果不能，需要補充完善哪些臨床資料？是否需要做進一步的實驗室檢查？②診斷和診斷依據(jù)是什么？③具體治療方案有哪些？④后期臨床換藥處理相關(guān)知識[14]。學生按照所提問題進行有目的的學習，綜合運用所學知識或查找有關(guān)資料，對課程進行有重點地預習。

此外，所有醫(yī)護人員要針對手術(shù)病例特點開展討論，確定直播間隔、畫面切入切出時間點等直播期間重點關(guān)注的內(nèi)容。

3.3 課堂教學

授課過程中，教師可針對要求學生提前思考的問題設(shè)置問題，通過提問方式檢查他們對問題的思考準備情況和理解程度，然后采用課件展示，互動問答等形式，針對理解不足之處進行仔細講授，對有爭議的內(nèi)容也可組織討論，加深學生對問題的理解掌握，并歸納總結(jié)。

當學生對病例的疾病和治療方案形成充分的理解和認識后，開始實施手術(shù)，并通過智能手術(shù)直播系統(tǒng)讓學生觀摩學習。手術(shù)過程中，手術(shù)醫(yī)生實施手術(shù)，帶教醫(yī)生對手術(shù)具體操作進行現(xiàn)場解釋，強化學生對具體操作的理解和認識。術(shù)后進行分析研討，提升學習效果。

3.4 課后評估

智能手術(shù)直播系統(tǒng)輔助PBL教學法應(yīng)用到皮膚外科專業(yè)教學，深受學生和臨床醫(yī)師的關(guān)注，極大地促進教學及手術(shù)治療工作。根據(jù)對教學醫(yī)師和學生的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)該系統(tǒng)具有以下特點：①能夠讓學生等手術(shù)觀摩者在示教室觀看到全方位、高清晰的手術(shù)直播畫面，也能夠?qū)崿F(xiàn)與手術(shù)室如腔鏡視頻設(shè)備進行對接，實現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)的視頻直播教學，也可以根據(jù)需求對手術(shù)全程進行錄制，采集原始資料；②能夠在手術(shù)現(xiàn)場與示教室之間實現(xiàn)語音及視頻的實時聯(lián)通，使用先進的收聲設(shè)備，手術(shù)室可將手術(shù)的具體步驟、注意事項等情況向示教室進行同步介紹，示教室也可根據(jù)教學需要，通過系統(tǒng)對手術(shù)室攝像機鏡頭角度和焦距進行調(diào)整，以確保獲得最佳的視野；③將直播系統(tǒng)連接網(wǎng)絡(luò)，可完全擺脫空間限制，在任何地方觀摩者都可以透過示教系統(tǒng)與手術(shù)室進行雙向的語音視頻同步交流和互動。

4 智能手術(shù)直播輔助PBL教學法在皮膚外科教學中的優(yōu)勢

皮膚外科手術(shù)教學中應(yīng)用智能手術(shù)直播方式，不受手術(shù)時間以及手術(shù)室空間的限制，減少手術(shù)室擁擠現(xiàn)象，更降低了手術(shù)感染幾率，帶教教師在手術(shù)中全程講解手術(shù)細節(jié)及規(guī)范化操作細則，學生可以在線上線下進行提問，教師會及時對提出問題進行答疑。為師生及學生之間交流提供了一個非常好的平臺。同時，采用智能手術(shù)直播輔助PBL教學法，帶教醫(yī)生分享診療過程中的經(jīng)驗和新觀點，激發(fā)學生學習興趣，引導他們主動調(diào)研和檢索相關(guān)文獻資料。通過在智能手術(shù)直播中線上線下的交流，也有助于學生營養(yǎng)餐合作討論相關(guān)專業(yè)知識的習慣，既能讓他們獨立完成學習任務(wù)，又培養(yǎng)了刻苦鉆研的精神。

5 結(jié)語

綜上所述，基于智能手術(shù)直播平臺輔助PBL教學法，以問題為導向引導學生進行自主學習；教師可針對要求學生提前思考的問題設(shè)置問題，通過提問方式檢查他們對問題的思考準備情況和理解程度，然后采用課件展示，互動問答等形式，針對理解不足之處進行仔細講授，對有爭議的內(nèi)容也可組織討論，加深學生對問題的理解掌握，并歸納總結(jié)。手術(shù)過程中，手術(shù)醫(yī)生實施手術(shù)，帶教醫(yī)生對手術(shù)具體操作進行現(xiàn)場解釋，強化學生對具體操作的理解和認識。直播系統(tǒng)連接網(wǎng)絡(luò)，可完全擺脫空間限制，在任何地方觀摩者都可以透過示教系統(tǒng)與手術(shù)室進行雙向的語音視頻同步交流和互動；課后，學生還可以根據(jù)情況回放反復再學習。

總之，此教學方法不僅能為醫(yī)學專業(yè)研究生臨床學習營造較為輕松的氛圍，提高他們學習的積極性和主動性，更重要的是直播手術(shù)可以在平臺上反復觀看，重復聆聽教授們的講解，讓學生可以確實掌握各手術(shù)環(huán)節(jié)。采用結(jié)合智能手術(shù)直播平臺的PBL教學法，可以使原本抽象、難以理解的知識轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢?、直觀的形式。同時，利用該平臺，學生還可以充分破除地點時間障礙，實現(xiàn)與教師、同學之間線上零距離交流討論，逐步提高醫(yī)學研究生對臨床問題的綜合研判解決能力。借助于直播系統(tǒng)輔助PBL的形象教學方式，讓學生如同身臨其境，看到患者的實際情況和手術(shù)的全細節(jié)過程，增強學習效果。但隱私泄露問題使手術(shù)直播容易引發(fā)醫(yī)患矛盾，因此，術(shù)前應(yīng)向患者詳細解釋，并簽署知情同意書，而更重要的是在術(shù)中應(yīng)嚴格執(zhí)行病人隱私維護。