急診臨床教學(xué)難點與對策思考

姜栩恒，喻安永，寇 雉，陳江華，倪 宇

(遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563000)

急診科是醫(yī)院的重要開放性窗口，接診患者多為急、危重癥，集中較多隱匿性高、病情轉(zhuǎn)變極快的病癥，承擔風險極大。由于所接診患者來源面廣，受教育程度高低不一，其就診目的與需求差異很大，較多患者家屬心情急切，因而醫(yī)生承擔診治任務(wù)十分繁重，醫(yī)生長期在這樣高強度、高壓力狀態(tài)下工作，容易引起焦慮、煩躁等情緒；同時，急診涉及的疾病譜廣泛，要求醫(yī)生對各系統(tǒng)疾病均需熟悉并迅速處理，所有這些因素促成當前急診科成為各大醫(yī)院矛盾集中高發(fā)區(qū)。在此環(huán)境下，急診醫(yī)學(xué)生的教學(xué)任務(wù)面臨極大的困難與挑戰(zhàn)。

1 急診教學(xué)難點

1.1 嘈雜的急診環(huán)境與記憶需求環(huán)境的矛盾

良好適宜的環(huán)境是增強記憶力的重要外因。在急躁、憂慮的情緒下，記憶效果將大大降低[1]。急診室是一個嘈雜的矛盾集中地，第三方與患方之間的溝通與爭執(zhí)，患者、家屬之間的交流及協(xié)調(diào)，醫(yī)患之間基于患者情況的溝通，醫(yī)務(wù)人員之間對患者救治或收治的溝通，各類儀器、設(shè)備的噪音等，以上眾多因素共同構(gòu)成了急診室嘈雜的環(huán)境。人在此環(huán)境中很難保持自身注意力的集中，學(xué)生極易受環(huán)境條件變化的影響而轉(zhuǎn)移注意力，記憶力隨之減低，這一定程度上影響了學(xué)生學(xué)習(xí)的效率。

1.2 醫(yī)務(wù)工作與教學(xué)任務(wù)的矛盾

急診工作節(jié)奏快、接診量大、處理難度大、風險高，已成為各三級醫(yī)院急診科面臨的共同問題。急診科醫(yī)生在眾多病情處理過程中，時刻有患者等候就診。因而除了需要處理各個患者本身病情的問題外，還要面對處理新舊患者、病情輕重患者、病情急危與可暫緩處理等就診秩序問題，患者及家屬解釋交代及協(xié)調(diào)患者就診流程、?？茣\及護理處置等多項工作，大腦需要時刻保持高度緊張工作狀態(tài)。這樣高強度的臨床醫(yī)療工作勢必會與臨床帶教工作形成矛盾，從而影響教學(xué)工作。

1.3 復(fù)雜的病種間鑒別與學(xué)生有限醫(yī)學(xué)知識的矛盾

急診室涉及病種涵蓋了內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、五官科、皮膚科、危重癥科、急診科等眾多?？萍膊?，同時存在少數(shù)偽裝患病者，疾病譜涉及范圍極廣。需快速準確判斷患者是否患病，目前所患主要病癥及急需處理內(nèi)容等問題，同時還需要結(jié)合患者及其家庭實際情況綜合考慮，給出治療處理建議，這與學(xué)生在以往接受教育的信息量及有限的醫(yī)療知識形成強烈反差，成為急診臨床教學(xué)中又一個難點。

1.4 治療方案的差異性與學(xué)生認知選擇的矛盾

診療方案存在知識不斷更新及個體化處理差異。例如，人工膠體以往作為血液制品的替代品在臨床上廣泛應(yīng)用，在教科書中休克章節(jié)也推薦使用。然而，隨著其使用的推廣和研究的深入，其對凝血功能及腎功能等的副作用越來越受到醫(yī)生重視，在危重患者的搶救中逐漸減少使用，由于缺少明確的規(guī)范，僅依靠醫(yī)生個體對藥品的使用體會及知識更新，這就使得各個醫(yī)生間所獲得信息呈現(xiàn)不對等，因而不同教師對學(xué)生傳遞知識信息上可能出現(xiàn)偏差，甚至矛盾，治療方案的矛盾會使學(xué)生陷入判斷障礙而感到迷茫。這在總體的臨床教學(xué)中就成了學(xué)生學(xué)習(xí)的又一個障礙。

1.5 急診醫(yī)療快速發(fā)展與教師梯隊及教學(xué)方式相對滯后的矛盾

急診醫(yī)學(xué)學(xué)科在我國起步30年來，同時代科技進步日新月異，共同促成急診專業(yè)的高速發(fā)展，現(xiàn)已具備自身專業(yè)特點的緊急醫(yī)療服務(wù)體系，涵蓋院前急診，院內(nèi)救治、重癥評估及監(jiān)護，具有獨立疾病特點的毒傷內(nèi)科及綜合性救治創(chuàng)傷為特點的創(chuàng)傷外科，且自身特色理論體系及管理、運行模式趨于完善。在此背景下，由于工作性質(zhì)及特點，決定了急診室醫(yī)生相對年輕化，作為急診教學(xué)主體之一的教師，在高強度的工作及自身學(xué)習(xí)負擔下，必然導(dǎo)致臨床教學(xué)能力及方式應(yīng)用的缺陷，從而影響臨床教學(xué)工作。

1.6 較高的短時操作能力要求與學(xué)習(xí)循序漸進過程的矛盾

教學(xué)醫(yī)院多為三級甲等醫(yī)院，該類醫(yī)院的急診就診人數(shù)及急危重患者眾多。這對臨床教學(xué)工作既是促進，又是壓力。接診更多的患者能增進學(xué)生對病種及病例的積累，操作機會多也使學(xué)生得到更多鍛煉。但在其初始階段，操作并發(fā)癥相應(yīng)也會更多，這樣與就診患者的心理形成強烈的矛盾?；颊呦Ｍ茉谧疃虝r間解決自身病痛并能得到最優(yōu)質(zhì)的治療，特別在急診這個特殊時期表現(xiàn)得尤為明顯，而學(xué)生顯然無法達到其預(yù)期，這在急診較多糾紛中成為明顯的潛在導(dǎo)火索，成為臨床教學(xué)中的顯著阻力。

1.7 頻發(fā)不良事件與學(xué)生情緒抵觸的矛盾

良好的情緒對學(xué)習(xí)有積極作用，興趣對學(xué)生的推理、理解以及元認知水平都有促進作用[2]。但在急診室里，醫(yī)患接觸時間短，難以在短時間內(nèi)建立穩(wěn)固、和諧的醫(yī)患關(guān)系，這種情況下，醫(yī)務(wù)人員很難有成就感等正面情緒，同時持續(xù)嘈雜的環(huán)境和可能頻發(fā)的爭吵這類不良事件集中，醫(yī)學(xué)生注意力往往會更多集中于接觸到的負面信息，從而產(chǎn)生抵觸情緒，難以對急診臨床學(xué)習(xí)過程產(chǎn)生興趣，進一步影響了教學(xué)質(zhì)量。同時，學(xué)生之間的交流會促進這一不良情緒傳遞至下一批入科學(xué)習(xí)的學(xué)生中，形成惡性循環(huán)。

2 對策

2.1 優(yōu)化就診流程，營造和諧醫(yī)患關(guān)系

切實以患者為中心，利用快速發(fā)展的互聯(lián)網(wǎng)平臺及信息技術(shù)不斷優(yōu)化、加快就診流程，為患者提供更優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)，營造和諧的醫(yī)患關(guān)系，這必然能改善日益尖銳的醫(yī)患矛盾，從而使醫(yī)護人員及醫(yī)學(xué)生能接收到更多正面信息，提升自身成就感及使命感，進而提高臨床工作效率及教學(xué)效果[3]。

2.2 構(gòu)建安全的醫(yī)療教學(xué)環(huán)境

構(gòu)建安全和諧的醫(yī)療環(huán)境同樣有利于教學(xué)活動的開展。首先，應(yīng)加強急診室安保工作，提高醫(yī)護人員防護力度，使其在診療中更有安全感；其次，應(yīng)重視醫(yī)患溝通教育，提高醫(yī)務(wù)人員自我保護意識。目前國內(nèi)醫(yī)療教育中，對醫(yī)患溝通能力的教育相對匱乏。但是，醫(yī)患溝通貫穿醫(yī)療行為的整個過程，且對醫(yī)務(wù)人員的自我保護及患者或其家屬的信任感建立至關(guān)重要。只有有效溝通，患方才可能對醫(yī)務(wù)人員充分信任，醫(yī)療及醫(yī)教工作才能順利開展并實施。

2.3 給予醫(yī)學(xué)生更多鼓勵，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣和熱情

學(xué)習(xí)興趣對學(xué)習(xí)起著十分重要的促進作用，個體興趣能引發(fā)人體參與某一活動的欲望, 并對不同的主題、任務(wù)或活動產(chǎn)生一種相對穩(wěn)定且持久的傾向或偏好[4]。激發(fā)并維持由情境刺激所觸發(fā)的學(xué)習(xí)興趣，使其轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)學(xué)生對醫(yī)療領(lǐng)域的個體興趣，這樣能有效提高教學(xué)效果，這也應(yīng)該是醫(yī)教工作的重心。而角色認同則是這個過程中行之有效的方法之一。

2.4 多種教學(xué)方式及途徑相結(jié)合，提高學(xué)習(xí)效率

常規(guī)的傳遞-接受式教學(xué)方式容易使學(xué)生陷入“死胡同”，不能很好地調(diào)動所有學(xué)生的積極性。學(xué)生各異的性格特征以及對事物產(chǎn)生的看法不同，決定了每個學(xué)生對知識獲取的“板機點”不同。要實現(xiàn)更好的教學(xué)效果，就要求采用多種不同的教學(xué)方式充分調(diào)動學(xué)生的積極主動性[5]；如：CBL、PBL式教學(xué)在臨床中以問題為基礎(chǔ)，學(xué)生為主體，啟發(fā)式培養(yǎng)學(xué)生能力，已有較多成功經(jīng)驗；項目教學(xué)法以實際應(yīng)用為目的，有效調(diào)動學(xué)生積極性，既掌握實踐技能，又掌握相關(guān)理論知識，充分發(fā)掘?qū)W生的創(chuàng)造潛能，提高學(xué)生解決實際問題的能力；探究式教學(xué)法可以培養(yǎng)和發(fā)展學(xué)生從事研究必要的探究能力，掌握科學(xué)的思維方法，能有效激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣及品質(zhì)。

2.5 把握臨床大方向，總結(jié)記憶小竅門

基于疾病特點，結(jié)合臨床實際并總結(jié)歸納，改編為一些便于記憶的口訣，能幫助醫(yī)生及醫(yī)學(xué)生形成良好的臨床思維模式，又能防止在鑒別診斷過程中遺漏相關(guān)疾病而造成誤診，同時也能有效提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)效率。例如，腹痛的診斷與鑒別診斷是臨床難點之一，如將腹痛的病因總結(jié)為：炎穿阻出缺損功，心肺梗塞與夾層，風濕中毒加紫癜(腹腔臟器或血管的炎癥、穿孔、梗阻、出血、缺血、損傷、功能性疾病，心肌梗死、肺栓塞、主動脈夾層、風濕性疾病、鉛中毒等、過敏性紫癜)這樣就會使腹痛的診斷與鑒別診斷容易得多，且不易遺漏。

2.6 加強學(xué)生技能培訓(xùn)，安排專職教師對學(xué)生實際臨床操作進行指導(dǎo)把關(guān)

臨床技能操作是教學(xué)及臨床應(yīng)用中又一個重點及難點，教學(xué)前期可用模擬人訓(xùn)練來對技能的操作過程及相關(guān)內(nèi)容進行熟悉并考核，開始臨床操作需要解決的首要問題是學(xué)生心態(tài)的轉(zhuǎn)變并建立操作自信，可每日另安排一位專職教師對學(xué)生臨床操作過程進行指導(dǎo)，避免存在臨床帶教教師忙于醫(yī)務(wù)工作，無暇對學(xué)生進行操作指導(dǎo)的情況，同時能有效規(guī)范學(xué)生操作，減少患者操作并發(fā)癥發(fā)生，促進學(xué)生建立自信。

2.7 加強教師教學(xué)意識，提高學(xué)生自學(xué)能力

教師與學(xué)生是教學(xué)活動開展的兩個主體[6]。教師同時承擔著大量的醫(yī)務(wù)工作，其對帶教的意識與積極性將直接影響教學(xué)活動的成效，目標責任考核制是有效的解決辦法。為帶教教師制定明確的帶教目標，以個體負責為基礎(chǔ)，定期對教師的教學(xué)效果進行測評，并輔以適當?shù)莫剟钆c懲罰機制，肯定積極行為，否定消極行為，以此促進教師的教學(xué)積極性及教學(xué)水平的提高。學(xué)生步入大學(xué)后，其工作與學(xué)習(xí)過程更多的是需要具備自學(xué)能力，只有具備良好的自學(xué)能力，才能在將來勝任工作，適應(yīng)社會的發(fā)展[7]。大學(xué)自主學(xué)習(xí)力就是大學(xué)的核心競爭力，學(xué)生自主學(xué)習(xí)力就是學(xué)生的核心競爭力。

2.8 加強急診醫(yī)生業(yè)務(wù)能力學(xué)習(xí)及規(guī)范化診療培訓(xùn)

榜樣教育是一種有著悠久歷史且為人們常用常新的傳統(tǒng)教育方法或模式，具有示范價值和激勵價值[8]。急診室中對危重患者搶救頻繁，在搶救過程這種緊張的氛圍中，規(guī)范化且具有組織性強的團隊配合及有條不紊的搶救指揮者，能產(chǎn)生強烈的榜樣作用，使學(xué)生產(chǎn)生心理認同和行為模仿，進而提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。因此，加強急診醫(yī)生本身的業(yè)務(wù)能力，規(guī)范診治措施，形成有強力組織性、高度默契的搶救團隊，也能有效提高教學(xué)效果。

2.9 基于微信建立學(xué)習(xí)交流平臺，擴展學(xué)習(xí)空間

隨著科技、時代的進步，信息通訊技術(shù)飛速發(fā)展，手機及基于其上的微信已成為現(xiàn)代社會人與人之間交流及知識、信息獲取的重要方式，有效拓寬了個體接收信息的范圍并大大加快了速度，從而滿足了人對未知世界探求的欲望，因而人們很容易對手機產(chǎn)生依賴，頻繁并習(xí)慣性翻看手機。充分發(fā)揮微信的優(yōu)勢，使其成為加深師生關(guān)系的紐帶，通過微信平臺的各種功能，擴展學(xué)習(xí)空間，使教學(xué)過程不僅限于工作時間，將學(xué)習(xí)內(nèi)容融入生活，在休息的不經(jīng)意間獲取知識，有利于對學(xué)生的培養(yǎng)[9]。

2 結(jié)語

急診醫(yī)學(xué)學(xué)科起步較晚，但發(fā)展快速，隨著社會的進步，日益增長的健康需求對急診的診療流程及醫(yī)療水平提出了更高的要求，時刻保持學(xué)科持續(xù)進步，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，教育培養(yǎng)優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)生是關(guān)鍵。只有不斷提高教學(xué)質(zhì)量，提升教師及醫(yī)學(xué)生能力，建設(shè)科學(xué)、合理的人才梯隊，才能保證急診醫(yī)學(xué)學(xué)科持續(xù)健康發(fā)展。