帶線錨釘修復(fù)三角韌帶在踝關(guān)節(jié)骨折治療中的重要性分析

師紅立 劉 兵 陳金剛 王宏林 天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院骨科 300270

踝關(guān)節(jié)損傷是創(chuàng)傷骨科常見病，多伴有外踝及周圍韌帶損傷。其中合并內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷占10%～15%[1]。臨床上常采用切開復(fù)位鋼板螺釘固定外踝及后踝骨折，恢復(fù)下脛腓聯(lián)合解剖關(guān)系。但對于是否修復(fù)三角韌帶，仍存在爭議。本科室采用帶線錨釘聯(lián)合鋼板螺釘治療合并內(nèi)側(cè)三角韌帶斷裂的踝關(guān)節(jié)骨折，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科室2012年6月—2016年8月收治合并內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷的踝關(guān)節(jié)骨折患者25例，男17例，女8例，年齡25～67歲，平均年齡46.6歲。扭傷14例，高處墜落5例，車禍4例，摔傷2例。按照Lauge-Hansen 分類：旋后外旋型Ⅳ度13例；旋前外旋型Ⅲ度2例，Ⅳ度8例；旋前外展型Ⅲ度 2例。所有患者均為新鮮損傷。傷后至手術(shù)時(shí)間：2h～10d。

1.2 手術(shù)方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉，患肢使用氣囊止血帶。首先探查內(nèi)側(cè)三角韌帶，以內(nèi)踝尖下約1cm為中心，切約6cm弧形切口，依次切開皮膚及皮下組織、屈肌支持帶，切開脛后肌腱鞘并向后牽開肌腱，暴露三角韌帶的淺層和深層，注意保護(hù)大隱靜脈和隱神經(jīng)。根據(jù)三角韌帶深層損傷的不同位置置入錨釘，對于起止點(diǎn)斷裂者，于內(nèi)踝丘間溝、后丘韌帶起點(diǎn)處或距骨韌帶撕脫處置入1枚5.0mm帶線錨釘。中間斷裂者，在內(nèi)踝和距骨內(nèi)側(cè)分別置入1枚錨釘。然后應(yīng)用錨釘線對韌帶進(jìn)行編織縫合，錨釘兩股縫線暫不打結(jié)。之后對外踝及后踝骨折采用外側(cè)或后外側(cè)切口進(jìn)行解剖復(fù)位鋼板螺釘固定，恢復(fù)下脛腓聯(lián)合的解剖關(guān)系。術(shù)中根據(jù)Cotton試驗(yàn)決定是否固定下脛腓螺釘。骨折固定后，將已縫合完畢的錨釘線尾端在踝關(guān)節(jié)輕度內(nèi)翻位收緊打結(jié)。術(shù)中使用C型臂透視踝穴寬度及距骨位置是否正常。最后使用肌腱線修復(fù)斷裂的三角韌帶淺層。沖洗創(chuàng)面，逐層縫合傷口，必要時(shí)留置引流管。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢，使用抗生素24h，傷口清潔換藥，鼓勵患者早期足趾屈伸活動。采用石膏托固定踝關(guān)節(jié)輕度內(nèi)翻位4周，拆除石膏后主動踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。術(shù)后6周，指導(dǎo)患者部分負(fù)重活動。術(shù)后12周，取出下脛腓螺釘，根據(jù)X線檢查結(jié)果提示骨折愈合后可以完全負(fù)重活動。

2 結(jié)果

患者術(shù)后傷口均順利愈合，無嚴(yán)重并發(fā)癥。1例外踝早期傷口紅腫，少量清亮滲出液，未發(fā)生感染，經(jīng)加壓包扎換藥后甲級愈合。隨訪24～52個月，平均隨訪37.5個月，骨折均愈合，踝關(guān)節(jié)間隙良好，無關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，無嚴(yán)重疼痛，按照美國足踝外科協(xié)會(AOFAS)評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)18例，良4例，可3例，優(yōu)良率88%。

3 討論

3.1 三角韌帶解剖及力學(xué)特點(diǎn) 三角韌帶呈扇形分布，分淺、深兩層。淺層連接脛距和距下關(guān)節(jié)，起于內(nèi)踝前丘，由脛舟韌帶、脛彈簧韌帶、脛跟韌帶、脛距前韌帶淺層及脛距后韌帶淺層組成。深層僅跨越脛距關(guān)節(jié)，包括脛距前韌帶深層和脛距后韌帶深層。其中脛距前韌帶深層起于丘間溝，嵌入距骨內(nèi)側(cè)。脛距后韌帶深層起于后丘關(guān)節(jié)內(nèi)面，止于距骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面下方，是三角韌帶復(fù)合體中最強(qiáng)韌、致密的韌帶。另有學(xué)者通過MRI檢查研究表明，脛彈簧韌帶及脛距后韌帶深層是恒定存在的，而脛舟韌帶、脛跟韌帶、脛距前韌帶深層的解剖因人而異[2]。

三角韌帶屬于復(fù)合韌帶，是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，但是淺深兩側(cè)韌帶的生物力學(xué)作用尚無統(tǒng)一認(rèn)識。目前公認(rèn)的觀點(diǎn)是三角韌帶深層對踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定作用遠(yuǎn)大于淺層。淺層主要作用是避免距骨過度外展傾斜，而深層主要通過限制距骨過度旋轉(zhuǎn)起維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定的作用。單純?nèi)琼g帶淺層斷裂，距骨無移位或輕度移位，踝關(guān)節(jié)仍穩(wěn)定；而淺深兩層完全斷裂時(shí)，距骨傾斜度增加到14°，踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)。

3.2 三角韌帶損傷的診斷 臨床上外側(cè)韌帶損傷較內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷多見，以往認(rèn)為外側(cè)結(jié)構(gòu)是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的關(guān)鍵因素，因此內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷時(shí)容易忽視。急性三角韌帶損傷后表現(xiàn)為內(nèi)踝部呈扇形腫痛、瘀斑。內(nèi)踝尖下方可觸及空虛感，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定。當(dāng)懷疑三角韌帶損傷時(shí)，可通過“足自由懸掛試驗(yàn)”以及“前抽屜試驗(yàn)”結(jié)果與健側(cè)相比較來輔助診斷。但實(shí)際臨床上，因患者疼痛，關(guān)節(jié)位置，主觀因素等導(dǎo)致試驗(yàn)結(jié)果假陽性。

臨床影像學(xué)檢查主要有X線片、CT、MRI以及超聲等方法。雖然普通X線片不能直觀看到三角韌帶損傷，但重力應(yīng)力位拍攝X線片對于判定內(nèi)側(cè)韌帶是否損傷仍具有重要作用，內(nèi)側(cè)間隙寬度>2mm為陽性，合并三角韌帶損傷時(shí)，間隙寬度>4mm。但因?yàn)榕臄zX線片時(shí)踝關(guān)節(jié)位置不同，以及部分踝關(guān)節(jié)骨折后能夠部分復(fù)位，因此不能單純依靠間隙大小決定三角韌帶是否損傷。同時(shí)Motley等[3]也通過關(guān)節(jié)鏡證明， 雖然應(yīng)力位內(nèi)側(cè)間隙>4mm，仍有10%的患者三角韌帶是完整的，還有10%是部分損傷。 CT檢查與X線片作用相似，但可細(xì)致觀察到骨折情況，根據(jù)距骨移位以及間隙的改變，間接診斷三角韌帶損傷。MRI是臨床上常用的診斷三角韌帶損傷方法，能夠清楚觀察到韌帶的連續(xù)性，是否水腫，是否存在關(guān)節(jié)積液等情況。但也會受到關(guān)節(jié)位置的影響，且費(fèi)用較高。超聲檢查作為一項(xiàng)無創(chuàng)操作，簡單、經(jīng)濟(jì)，也能得到較準(zhǔn)確的結(jié)果，臨床上逐漸應(yīng)用起來。

3.3 三角韌帶損傷的治療 臨床上對移位的踝關(guān)節(jié)骨折一般主張切開復(fù)位鋼板螺釘固定，恢復(fù)關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)。但對于合并三角韌帶損傷是否修復(fù)，如何修復(fù)尚未有統(tǒng)一結(jié)論。有學(xué)者認(rèn)為內(nèi)側(cè)三角韌帶不需要修復(fù)，根據(jù)環(huán)形理論，只要堅(jiān)強(qiáng)固定外踝骨折，恢復(fù)下脛腓結(jié)構(gòu)關(guān)系及踝穴間隙，內(nèi)側(cè)三角韌帶可通過瘢痕粘連自行修復(fù)[4]。另有學(xué)者認(rèn)為內(nèi)側(cè)三角韌帶在踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定過程中起重要作用，單純固定外踝及下脛腓聯(lián)合不足以達(dá)到穩(wěn)定效果。且下脛腓不良復(fù)位率達(dá)到30%～50%，從而造成下脛腓螺釘位置不良，導(dǎo)致韌帶張力異常、失衡，對后期踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定造成影響。另外下脛腓螺釘屬于剛性固定，沒有微動，螺釘容易斷裂，需要二次取出，增加了患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),因此主張修復(fù)三角韌帶。

以往三角韌帶損傷的修復(fù)方法包括：縫線固定，止點(diǎn)深埋法，經(jīng)骨道法。但手術(shù)創(chuàng)傷大，操作繁瑣，固定強(qiáng)度弱，患者滿意度差而應(yīng)用受到限制。目前臨床上使用帶線錨釘修復(fù)斷裂的三角韌帶，獲得了良好的效果。帶線錨釘可將韌帶斷端直接固定在內(nèi)踝或距骨上，手術(shù)操作簡便，創(chuàng)傷小，錨釘完全埋入骨組織內(nèi)，固定更牢固可靠。錨釘縫線強(qiáng)度大，與骨質(zhì)連結(jié)緊密，方便術(shù)后早期功能鍛煉。但對于骨質(zhì)嚴(yán)重疏松患者，應(yīng)盡量避免使用錨釘修復(fù)，以防術(shù)后松動移位。

對于三角韌帶損傷的踝關(guān)節(jié)骨折患者，手術(shù)應(yīng)先進(jìn)行內(nèi)側(cè)切口探查三角韌帶，清理嵌入關(guān)節(jié)間隙卷曲的組織，確定三角韌帶淺層、深層損傷情況及斷裂的位置。因?yàn)槿琼g帶力學(xué)穩(wěn)定主要依靠深層，因此術(shù)中需要切開脛后肌腱鞘并牽開脛后肌腱才能真正探查到三角韌帶深層。根據(jù)探查的實(shí)際情況，在相應(yīng)位置擰入錨釘。需要注意的是錨釘置入位置和角度一定要準(zhǔn)確，防止術(shù)后韌帶力學(xué)方向改變。錨釘尾線主要以編織縫合深層為主，淺層一般應(yīng)用肌腱線直接縫合修復(fù)即可。錨釘線編制縫合后預(yù)留兩端，等外踝和后踝骨折內(nèi)固定完成后，將踝關(guān)節(jié)輕度內(nèi)翻位收緊錨釘線并打結(jié)。

帶線錨釘修復(fù)固定三角韌帶損傷，聯(lián)合踝關(guān)節(jié)骨折解剖復(fù)位內(nèi)固定，可以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)和踝穴的解剖結(jié)構(gòu)，固定牢固，能有效維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，促進(jìn)韌帶愈合，方便術(shù)后早期功能鍛煉， 避免了關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，遠(yuǎn)期踝關(guān)節(jié)功能效果滿意。但需要指出的是，錨釘修復(fù)三角韌帶損傷是“以點(diǎn)代面”固定，在一定程度上改變了三角韌帶的生物力學(xué)，其具體影響還有待進(jìn)一步研究。