妊娠晚期促宮頸成熟的臨床研究進(jìn)展

胡艷軍

天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 301900

宮頸又稱子宮頸，是女性生殖系統(tǒng)中重要組織器官之一，子宮是主要的內(nèi)生殖器官，是胚胎孕育、胎兒生長的地點(diǎn)，而宮頸則是子宮的開口，在妊娠期保持關(guān)閉，保障胎兒安全生長發(fā)育。妊娠足月后(妊娠37周后)，宮頸逐漸變軟、縮短、消失、擴(kuò)張，為胎兒娩出提供出口。促宮頸成熟主要應(yīng)用于宮頸不成熟孕產(chǎn)婦，即在越接近預(yù)產(chǎn)期時宮頸管并未消失，宮頸口不能開全者，或因妊娠期合并癥危及母嬰安全、需及時終止妊娠者，此時不存在剖宮產(chǎn)指征或者存在剖宮產(chǎn)禁忌證者需采用多種干預(yù)方法進(jìn)行引產(chǎn)[1]。

1 宮頸成熟評估方法

宮頸bishop評分是一種進(jìn)行宮頸成熟度評估的評分標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)從宮頸管消退、宮口開大、先露位置、宮頸硬度、宮口位置等5方面評估宮頸成熟度，可信度高。bishop評分滿分為13分，可根據(jù)不同評分范圍預(yù)估預(yù)產(chǎn)期及陰道分娩可能性，評分越高，則陰道試產(chǎn)的成功率越高。該標(biāo)準(zhǔn)中，>9分則試產(chǎn)均可成功，7～9分的試產(chǎn)成功率高達(dá)80%，若得分為≤6分，陰道試產(chǎn)成功率僅為50%左右，需進(jìn)行促宮頸成熟，3分及以下則表示人工破膜促宮頸成熟效果差，需采取其他促宮頸成熟方法[2-3]。

2 促宮頸成熟方法

最為理想的促宮頸成熟是促使其成熟過程與自然成熟基本相似，不會導(dǎo)致過度宮縮，不會影響子宮血流量，不對母親和胎兒的安全造成不良影響。目前常用的方法被分為藥物性和非藥物性兩大類：

2.1 藥物性

2.1.1 催產(chǎn)素：催產(chǎn)素是促宮頸成熟的常用激素，臨床給藥后有效促進(jìn)宮頸處前列腺素分泌，誘導(dǎo)宮頸成熟，同時可通過調(diào)控鈣離子，增加子宮肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度達(dá)到促子宮收縮作用，利于陰道分娩。經(jīng)藥物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，催產(chǎn)素安全性較高，偶見過敏及其他不良反應(yīng)，但使用時需嚴(yán)格控制給藥劑量及速度，以免藥物過量導(dǎo)致子宮破裂。王艷琴等人[4]在妊娠晚期、具有引產(chǎn)指征的初產(chǎn)婦中應(yīng)用球囊宮頸擴(kuò)張進(jìn)行引產(chǎn)，并在觀察組中聯(lián)合應(yīng)用催產(chǎn)素，結(jié)果觀察組促進(jìn)宮頸成熟成功率、12h內(nèi)臨產(chǎn)率均高于對照組，且母嬰結(jié)局好于對照組。證明聯(lián)合使用催產(chǎn)素在增強(qiáng)促進(jìn)宮頸成熟效果中的重要意義。

2.1.2 欣普貝生：欣普貝生(地諾前列酮栓)主要用于妊娠38周后足月時促宮頸成熟，陰道放置后可通過控釋系統(tǒng)以0.3mg/h的恒定速度釋放前列腺素E2，持續(xù)激活機(jī)體內(nèi)源性前列腺素的產(chǎn)生，從而起到促宮頸成熟效果；同時此系統(tǒng)控制藥物釋放速度，且無藥物傾瀉現(xiàn)象，可有效減少子宮過度刺激、強(qiáng)直收縮等并發(fā)癥發(fā)生率；此外，此系統(tǒng)的獨(dú)特回復(fù)裝置方便取出，減少不良反應(yīng)發(fā)生率。因其在促宮頸成熟中的有效性及安全性， 欣普貝生用于孕晚期引產(chǎn)已經(jīng)被美國FDA認(rèn)可。劉吉[5]以足月妊娠產(chǎn)婦為研究對象，給予對照組產(chǎn)婦使用米索前列醇，觀察組使用可控釋地諾前列酮栓，結(jié)果觀察組用藥4、6、12h宮頸Bishop評分均高于對照組，促宮頸成熟率高于對照組，宮縮過強(qiáng)發(fā)生率、總產(chǎn)程、產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量、新生兒并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組。說明地諾前列酮栓在促進(jìn)足月產(chǎn)婦宮頸成熟、提高引產(chǎn)有效率中的效果好于米索前列醇，且臨床安全性更高，值得臨床推薦應(yīng)用。周冬等[6]還針對妊娠晚期足月妊娠產(chǎn)婦陰道放置欣普貝生時間進(jìn)行探討，發(fā)現(xiàn)欣普貝生促進(jìn)妊娠晚期宮頸Bishop評分較低產(chǎn)婦宮頸成熟效果較為理想，且可有效提高陰道分娩成功率，但需嚴(yán)格注意欣普貝生放置時間，24h內(nèi)母嬰結(jié)局較好，時間過長不僅不會增強(qiáng)促促宮頸成熟效果，還會增加產(chǎn)后出血、胎兒窘迫等發(fā)生率。

2.1.3 米索前列醇：米索前列醇是前列腺素PGE1的衍生物，可促進(jìn)宮頸軟化，增加子宮張力，引起全子宮有力收縮，是應(yīng)用于引產(chǎn)的常用藥。但該藥用后常見惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)，且高血壓、活動性心肝腎病、哮喘、青光眼、過敏體質(zhì)者慎用或禁用。柏占鋒等[7]針對妊娠晚期米索前列醇促宮頸成熟效果及給藥途徑進(jìn)行探究，發(fā)現(xiàn)陰道給藥與口服給藥的促宮頸成熟有效率基本相當(dāng)，米索前列醇口服給藥不良反應(yīng)發(fā)生率較高。說明米索前列醇在妊娠晚期促宮頸成熟中具有較高的臨床價值，但不同給藥方式各有其特點(diǎn)。陰道給藥生物利用度高，藥物作用時間長，但起效較慢；口服給藥藥效達(dá)峰迅速，峰濃度較高，起效稍快，但增加不良事件發(fā)生風(fēng)險，臨床可根據(jù)產(chǎn)婦具體情況及需求選擇合適的給藥方式。

2.1.4 其他藥物：透明質(zhì)酸酶、米非司酮、松弛素等藥物經(jīng)藥理學(xué)分析可應(yīng)用于促宮頸成熟，但以上藥物目前多應(yīng)用于妊娠早中期流產(chǎn)，尚未應(yīng)用于妊娠晚期，均處于試驗(yàn)階段。同時，隨著中醫(yī)藥臨床研究的深入及臨床應(yīng)用率的增加，中藥在促進(jìn)宮頸成熟中的效果得到廣大醫(yī)療工作者的關(guān)注?？聲匝嗟热薣8]在足月妊娠孕婦分別應(yīng)用催產(chǎn)素、催產(chǎn)素聯(lián)合加味八珍湯，結(jié)果聯(lián)合中藥組宮頸Bishop評分、臨產(chǎn)率、陰道分娩率均高于催產(chǎn)素組，且兩組均未見明顯的不良反應(yīng)。說明中醫(yī)藥在促進(jìn)宮頸成熟及自然分娩中的重要意義。

2.2 非藥物

2.2.1 宮頸雙球囊擴(kuò)張：宮腔雙球囊擴(kuò)張作為非藥物性助產(chǎn)技術(shù)，可通過壓迫作用促進(jìn)宮頸擴(kuò)張至成熟狀態(tài)，同時還能起到刺激子宮收縮效果，利于產(chǎn)婦進(jìn)行陰道分娩。同時，宮頸球囊擴(kuò)張還具有以下優(yōu)點(diǎn)：球囊彈性更好，可預(yù)防過度填塞導(dǎo)致對宮縮的影響；球囊可控性好，可根據(jù)不同孕產(chǎn)婦宮頸特點(diǎn)控制球囊膨脹程度；形狀穩(wěn)定性好，可起到持續(xù)加壓作用[9]。此外，該方法創(chuàng)傷性小，臨床操作簡便，價格低，適應(yīng)性強(qiáng)，可大規(guī)模推廣應(yīng)用。秦燕君[10]針對子宮頸擴(kuò)張球囊促宮頸成熟和引產(chǎn)的臨床療效進(jìn)行探討，并以催產(chǎn)素為對照，結(jié)果引產(chǎn)12h后，宮頸球囊擴(kuò)張組Bishop評分、促宮頸成熟有效率、陰道分娩率均高于對照組，第一、二產(chǎn)程時間、新生兒并發(fā)癥等發(fā)生率均低于對照組。說明宮頸擴(kuò)張球囊技術(shù)在促進(jìn)妊娠晚期孕婦宮頸成熟中具有較高的臨床價值，且安全性高。胡玉新等[11]還針對球囊宮頸擴(kuò)張時間進(jìn)行探討，發(fā)現(xiàn)將球囊擴(kuò)張時間延長至16～20h，可在保障促宮頸成熟效果的同時，更有效提高引產(chǎn)成功率，并縮短產(chǎn)程，減少剖宮產(chǎn)率，且兩組產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥發(fā)生率對比未見差異。說明在一定程度上延長宮頸球囊放置時間可得到更好的引產(chǎn)效果，且安全性良好。但臨床為縮短臨產(chǎn)時間，多采用宮頸雙球囊擴(kuò)張配合縮宮素等藥物，以在短時間內(nèi)達(dá)到更理想的促宮頸成熟效果。

2.2.2 Foley尿管水囊：Foley尿管水囊是將尿管置于宮頸管內(nèi)口上，之后在水囊中注入生理鹽水，以通過水囊壓迫機(jī)械性刺激宮頸，并起到擴(kuò)張宮頸效果，以促進(jìn)宮頸成熟效果；同時Foley尿管水囊可通過刺激縮宮素及內(nèi)源性前列腺素釋放促進(jìn)宮縮，且促宮縮作用較緩和，不會導(dǎo)致宮縮過度等發(fā)生，在瘢痕子宮等產(chǎn)婦中應(yīng)用價值較高。王月蘭等人[12]以足月妊娠產(chǎn)婦為研究對象，以縮宮素組為對照探討Foley尿管低位小水囊在妊娠晚期引產(chǎn)中的應(yīng)用價值，發(fā)現(xiàn)Foley尿管水囊在提高促宮頸成熟有效率及陰道分娩成功率、縮短產(chǎn)程時間中的應(yīng)用效果優(yōu)于縮宮素組，且兩組不良反應(yīng)率相當(dāng)，且未見較多、較嚴(yán)重不良反應(yīng)。證明Foley尿管水囊在妊娠晚期促宮頸成熟中的安全性及有效性，且該技術(shù)操作簡單，經(jīng)濟(jì)適用性強(qiáng)，在基層醫(yī)院中具有推廣價值。

2.2.3 人工破膜：人工破膜可刺激宮縮，促進(jìn)宮頸成熟，但單獨(dú)用效果不好，臨產(chǎn)多配合使用催產(chǎn)素，可有效提高促宮頸成熟成功率，縮短產(chǎn)程，并可觀察羊水性狀。但人工破膜會引起母嬰感染、臍帶受壓或脫垂、前置血管破裂等發(fā)生，故在進(jìn)行人工破膜前應(yīng)進(jìn)行全陰拭子，并在破膜全程加強(qiáng)產(chǎn)婦及胎兒情況監(jiān)測[13]。張書敏等[14]以應(yīng)用Foley球囊配合縮宮素引產(chǎn)的妊娠晚期足月產(chǎn)婦為研究對象，并在觀察組產(chǎn)婦中聯(lián)合應(yīng)用人工破膜，結(jié)果觀察組引產(chǎn)成功率、臨產(chǎn)前縮宮素使用時間低于對照組，陰道分娩率高于對照組，兩組產(chǎn)程、產(chǎn)后出血量、不良反應(yīng)發(fā)生率均未見差異，且均未發(fā)生感染、臍帶脫垂等。說明加強(qiáng)監(jiān)護(hù)的情況下，聯(lián)合應(yīng)用人工破膜可在不增加不良反應(yīng)的情況下增強(qiáng)促宮頸成熟效果，提高引產(chǎn)及陰道分娩成功率。

2.2.4 人工剝膜：人工剝膜是用手將胎膜與子宮下段分離，引起大量前列腺素釋放，促進(jìn)宮頸軟化及宮縮，增加自然臨產(chǎn)發(fā)生率。但該方法只能在胎膜完整且無陰道感染時應(yīng)用，且會增加感染、出血、意外破膜等不良后果，目前臨床應(yīng)用極少。

2.2.5 中醫(yī)理療：楊柳等[15]在足月妊娠產(chǎn)婦中應(yīng)用艾灸三陰交聯(lián)合中醫(yī)針灸，并以Foley尿管水囊和縮宮素為對照，結(jié)果中醫(yī)組在提高宮頸Bishop評分、促宮頸成熟率及陰道分娩率，縮短產(chǎn)程及產(chǎn)后出血量中的效果遠(yuǎn)優(yōu)于Foley尿管水囊和縮宮素，且利于產(chǎn)后恢復(fù)。該研究證明了中醫(yī)理療在妊娠晚期產(chǎn)婦促宮頸成熟中的應(yīng)用價值。但中醫(yī)理療對操作者臨床經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)要求較高，且缺乏準(zhǔn)確度數(shù)據(jù)資料支持，臨床難以廣泛應(yīng)用。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，促宮頸成熟方法具有多種，但每一種方法都稱不上完美有效，臨床可根據(jù)產(chǎn)婦不同情況、特點(diǎn)、臨床需求及醫(yī)院情況選擇合適的方法[16]。藥物性方法有催產(chǎn)素、前列腺素制劑及中藥等，非藥物性方法包括機(jī)械性擴(kuò)張、人工破膜、人工剝膜及中醫(yī)理療等，因其作用機(jī)制及臨床效果存在差異，聯(lián)合使用會較單一醫(yī)院效果更全面，促宮頸成熟效果更好，故臨床多在強(qiáng)調(diào)適應(yīng)證后綜合多種方法，以達(dá)到更好的促宮頸成熟及引產(chǎn)效果，改善母嬰結(jié)局。