以腎功能損害就診的多發(fā)性骨髓瘤1例

向 偉 黃 銳 劉 麗

貴州省銅仁市人民醫(yī)院腎臟內(nèi)分泌血液科 554300

多發(fā)性骨髓瘤(Multiple myeloma，MM)屬于漿細胞異常增生的惡性疾病，骨髓中異常增生的漿細胞可分泌單克隆免疫球蛋白，導致相關器官或組織損傷；引起骨質(zhì)破壞、貧血、腎功能不全、高鈣血癥、免疫功能紊亂、感染等臨床表現(xiàn)。MM約占所有惡性腫瘤的1%，血液系統(tǒng)腫瘤的10%[1]，年發(fā)病率約4/10萬。我國MM發(fā)病率逐年增高，約為1/10萬[2]，其重要特征是好發(fā)于老年人，男性稍高于女性，男性中位發(fā)病年齡69歲，女性為71歲，<40歲者發(fā)病不足5%，因MM臨床表現(xiàn)多種多樣，部分患者首發(fā)癥狀難以直接考慮本病，若不警惕本病并作進一步檢查，易發(fā)生誤診、漏診，國內(nèi)報道，MM首診診斷正確率僅占29.1%，誤診率大約為70%[3]。故回顧分析MM病例對提高非血液科臨床醫(yī)師診療水平，減少漏診、誤診具有重要意義。

1 病例資料

彭某，男，61歲，因“發(fā)現(xiàn)血肌酐升高1+周”就診。1+周前患者于當?shù)蒯t(yī)院查：腎功能：血肌酐326.6μmol/L，血常規(guī)：血紅蛋白96g/L，無頭昏、乏力，無夜尿增多、泡沫尿，服用“海昆腎喜膠囊、百令膠囊”護腎治療，現(xiàn)為進一步治療就診于我院門診。門診血常規(guī)：WBC 10.2×109/L，RBC 3.04×1012/L、Hb 94.0g/L、MCV 97.7fL、MCH 30.9pg、MCHC 316g/L、PLT 256×109/L。腎功能：尿素氮11.77mmol/L、肌酐337.30μmol/L、尿酸595.10μmol/L、內(nèi)生肌酐清除率28.68ml/min。 既往史：既往體健，3個月前體檢均無異常，未服用腎毒性藥物，無腎臟病、高血壓、糖尿病、痛風、放射線接觸史。家族史：無異常。體格檢查：體溫36.5℃、脈搏78次/min、呼吸20次/min、血壓120/70mmHg(1mmHg=0.133kPa)，輕度貧血貌，咽不紅，扁桃體不大；桶狀胸，雙肺呼吸動度一致，語音震顫減弱，叩診呈過清音，雙肺呼吸音減弱，未聞及干濕性啰音；腹部平坦、肝脾未觸及腫大，叩鼓音，雙腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性；心臟查體無特殊；雙下肢無水腫。入院后輔助檢查：乙肝五項：無異常。生化全套：鈉141.2mmol/L、鉀3.71mmol/L、鈣2.86mmol/L，余項目無明顯異常。尿本周氏蛋白定性：陰性。免疫全套：免疫球蛋白G 2.18g/L、免疫球蛋白A 0.19g/L、免疫球蛋白M 0.21g/L、補體C3 1.02g/L、補體C4 0.93g/L。全身骨骼X線示：顱骨及下頜骨、雙側髂骨、趾骨多發(fā)斑片狀稍低密度區(qū)，考慮多發(fā)性骨髓瘤可能。腹部B超示：肝膽胰脾雙腎未見異常。骨髓涂片：(1)取材、制片、染色好。(2)有核細胞增生明顯活躍。(3)粒系占16%，幼粒比值略高，細胞形態(tài)大致正常。(4)紅系占1%，幼紅細胞少見，部分成熟紅細胞呈緡錢狀排列。(5)淋巴細胞比例減少。(6)骨髓瘤細胞占79%，其胞體偏大，漿較豐富，呈灰藍色，核偏位，可見雙核或多核，核質(zhì)較細，核仁不顯。(7)巨核細胞52個/2.0cm×3.0cm，分類計數(shù)25個，其中顆粒巨16個，產(chǎn)板巨5個，血小板成堆可見。外周血涂片：(1)白細胞偏高。(2)成熟紅細胞大小較一致，部分紅細胞呈緡錢狀排列。(3)血小板正常范圍。

2 討論

MM是惡性漿細胞病中最常見的一種類型，其特征是單克隆漿細胞惡性增殖并分泌大量單克隆免疫球蛋白(M蛋白)，從而引起產(chǎn)生一系列臨床癥狀，導致不良后果。早期MM多無明顯癥狀，當骨髓瘤細胞破壞骨組織可引起骨髓瘤骨病主要表現(xiàn)為骨痛、骨骼腫塊、病理性骨折、骨質(zhì)疏松，其中骨痛可見于70%以上的患者，常為首發(fā)癥狀；腫瘤細胞異常增生可抑制骨髓造血功能、腎功能不全導致EPO分泌不足，故引起貧血，常呈正細胞正色素性貧血，發(fā)生率為30%～70%；當血小板減少及凝血功能障礙時，可引起出血，主要表現(xiàn)為黏膜出血和皮膚紫癜，嚴重時可并發(fā)內(nèi)臟及顱內(nèi)出血，見于10%～20%的初診患者；血清中M蛋白升高引起M蛋白相關表現(xiàn)，如：感染、高黏滯綜合征、淀粉樣變性；M蛋白與鈣結合，導致血中結合鈣升高，其次廣泛性溶骨性破壞導致骨鈣素釋放，引起血鈣升高；更有5%～15%患者以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀就診，主要原因在于病理性骨折造成脊髓或神經(jīng)根受壓迫；腫瘤浸潤或高黏滯血癥導致周圍神經(jīng)病變相關；以上敘述表明MM臨床表現(xiàn)呈多樣性，常因不同癥狀而就診，故容易誤診。MM 患者腎損傷的發(fā)生較為普遍，60%～90% 的患者出現(xiàn)不同程度的腎損傷[4],其發(fā)病機制主要有[5]：(1)游離輕鏈蛋白的腎臟損害，引起輕鏈腎??；(2)IL-6增高過度表達α、β、γ球蛋白，加重對腎小管損害；(3)高鈣血癥引起GFR下降、腎小管損傷、腎小管間質(zhì)鈣鹽沉積；(4)MM患者核酸代謝增加或化療后尿酸過多，導致腎小管間質(zhì)性損害，引起尿酸性腎??；(5)血清M蛋白增加致高黏滯血癥引起腎損害；(6)MM細胞直接浸潤腎臟導致腎損害。國內(nèi)外報道MM也可引起急性腎衰竭，其發(fā)生率為8%～9%，慢性進行性腎功能惡化更為常見，腎衰竭為MM僅次于感染引起死亡的主要原因，因此需要引起腎內(nèi)科醫(yī)師重視，并早期診斷、排除，以免誤診、漏診。

分析本例患者病例特點，貧血呈正細胞正色素性貧血支持MM貧血特點，其主要原因可能為骨髓中大量骨髓瘤細胞增殖抑制骨髓紅系造血所致；骨髓瘤細胞不但自身能分泌IL-6，也可與間充質(zhì)細胞相粘附后，誘導間充質(zhì)細胞分泌IL-6，從而激活破骨細胞，抑制成骨細胞功能，導致骨髓瘤骨病，引起溶骨性改變，故全身骨骼X線示全身多處骨骼呈低密度區(qū)；因MM單克隆漿細胞在骨髓中增殖并合成分泌M蛋白，M蛋白與鈣結合，導致血鈣升高，其次廣泛性骨性損害導致骨鈣釋放，因此MM患者血鈣升高。既往患者無痛風史，尿酸升高癥可能與骨髓瘤細胞分解及腎臟排泄尿酸減少所致；血鈣升高、高尿酸血癥可能造成患者腎功損害，但不能排除骨髓瘤細胞浸潤腎臟所致。MM典型表現(xiàn)為骨痛、腎功能不全、貧血、感染，高鈣血癥五大癥狀；因患者最初檢查只提示貧血、腎功能損害故被誤診為腎功能不全收住院。通過本病例給予我們啟示，腎功能不全患者符合以下情況需考慮高度警惕MM[6]：(1)>40歲患者原因不明的腎功能損害；(2)貧血程度與腎損害不平行；(3)高球蛋白血癥、ERS明顯增快、易發(fā)生感染者；(4)腎臟大小與腎損害不一致；(5)>40歲患者不明原因腰痛，特別是男性；(6)伴高尿酸血癥或高鈣血癥；此外不明原因腰骶部、胸背部疼痛及自發(fā)性骨折者也應該警惕MM。在臨床工作中，發(fā)現(xiàn)上述線索，應進一步行全身骨骼X線檢查、骨髓穿刺、骨髓活檢、血清蛋白電泳、免疫固定電泳、流式細胞術等相關檢查以明確診斷，做到避免誤診及漏診，早發(fā)現(xiàn)、早治療才能使患者獲得更大受益。