CBL、PBL聯(lián)合SP教學(xué)模式在心內(nèi)科床旁教學(xué)中的應(yīng)用*

呂海辰 孫 偉 關(guān) 岳 梁麗娜

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)科教研室，遼寧省大連市 116011

內(nèi)科學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育體系中的必修課，其教學(xué)質(zhì)量直接影響醫(yī)學(xué)生的臨床基本功。床旁教學(xué)作為內(nèi)科學(xué)理論與實踐結(jié)合教學(xué)的重要方式，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用。然而，由于多種社會因素的共同作用，近年來內(nèi)科床旁教學(xué)逐漸面臨一些新的挑戰(zhàn)，如醫(yī)患關(guān)系緊張、患者資源有限及醫(yī)學(xué)倫理學(xué)限制等等，均不同程度地影響了醫(yī)學(xué)生臨床思維和實踐技能的培養(yǎng)。隨著醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的不斷深入，為進(jìn)一步提升醫(yī)學(xué)教學(xué)水平，同時適應(yīng)不斷變化的醫(yī)療環(huán)境， CBL(Case-based learning)、PBL(Problem-based learning)教學(xué)模式及SP(Standardized patients)模擬實訓(xùn)教學(xué)法應(yīng)運而生。在心內(nèi)科床旁教學(xué)中，我們近年來實踐了將CBL、PBL與SP模擬實訓(xùn)相結(jié)合的立體教學(xué)模式，取得了學(xué)生良好反饋。本文總結(jié)和分析PBL、CBL聯(lián)合SP模擬實訓(xùn)教學(xué)法應(yīng)用于心內(nèi)科床旁教學(xué)的特點和優(yōu)勢，結(jié)合教學(xué)現(xiàn)狀和經(jīng)驗，探討此類聯(lián)合教學(xué)模式的推行條件及價值，旨在為提高內(nèi)科學(xué)教育水平提供參考。

1 CBL、PBL教學(xué)模式及SP模擬實訓(xùn)教學(xué)法的基本內(nèi)容

1.1 CBL和PBL教學(xué)模式 CBL教學(xué)模式起源于美國，其優(yōu)勢在于可將理論與實踐有機(jī)結(jié)合?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育中，根據(jù)教學(xué)需要，授課教師可通過CBL模式，從典型病例出發(fā)，帶領(lǐng)學(xué)生充分了解、剖析病例，提高其應(yīng)對實際問題的能力[1-2]。PBL教學(xué)模式則最早由加拿大學(xué)者提出，后由美國南伊利諾斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院完善改進(jìn)。PBL的核心是以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為中心、以教師為向?qū)У男〗M討論學(xué)習(xí)。教師可根據(jù)教學(xué)目標(biāo)設(shè)計問題，學(xué)生則通過小組討論和自我學(xué)習(xí)等方式解決問題，進(jìn)而主動深入至對更深層次問題的探索當(dāng)中，以此構(gòu)成良性循環(huán)[2]。實際上，CBL和PBL均強(qiáng)調(diào)激發(fā)學(xué)生的主觀能動性，倡導(dǎo)形成主動學(xué)習(xí)習(xí)慣，培養(yǎng)合理運用知識解決問題的能力，但二者在主題激發(fā)、課前準(zhǔn)備、過程控制及資料收集等環(huán)節(jié)均存在差異，可形成有效互補(bǔ)。近來已有部分國內(nèi)外院校進(jìn)行CBL聯(lián)合PBL教學(xué)的嘗試，收到良好效果[3-4]。

1.2 SP模擬實訓(xùn)教學(xué)法 實踐表明，理論授課、模型操作等傳統(tǒng)教學(xué)法雖有助于理論知識的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，但卻忽視了學(xué)生的實際工作能力、團(tuán)隊合作意識、人文關(guān)懷素養(yǎng)以及醫(yī)療職業(yè)道德培養(yǎng)。在教學(xué)資源匱乏、醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療風(fēng)險高危的大環(huán)境下，醫(yī)學(xué)生臨床實踐的機(jī)會越來越少，也已成為醫(yī)學(xué)教育改革的巨大障礙。SP模擬實訓(xùn)教學(xué)法是近年在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中引進(jìn)的新概念，指在醫(yī)學(xué)教學(xué)中以接受過培訓(xùn)的SP替代真實患者，模擬常見臨床場景，開展典型病例的診治過程訓(xùn)練[5]。與傳統(tǒng)教學(xué)法相較，可有效激發(fā)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、增添教師授課熱情、增進(jìn)師生間良性互動和有效溝通，有助于強(qiáng)化學(xué)生對理論知識的識記和應(yīng)用，益于臨床邏輯思維的培養(yǎng)和建立。

實施SP模擬實訓(xùn)，需結(jié)合理論基礎(chǔ)、臨床常見場景和技能操作要求設(shè)計課程。SP模擬實訓(xùn)課是醫(yī)學(xué)專業(yè)中的一門實踐性、應(yīng)用性和操作性很強(qiáng)的課程，更注重提高醫(yī)學(xué)生的臨床技能素質(zhì)。其核心是把醫(yī)學(xué)專業(yè)知識從抽象、寬泛的理論中提煉出來，擴(kuò)展到具體的實踐場景當(dāng)中。在此過程中，必須強(qiáng)化對實踐能力地培養(yǎng)和人文關(guān)懷精神地建立。另一方面，為塑造臨床思維、強(qiáng)化技能訓(xùn)練，教師必須改革授課方式方法，改變傳統(tǒng)的填鴨式講授模式，將枯燥、呆板的課程具象成生動活潑、直觀形象的模擬實訓(xùn)案例，將講解和啟發(fā)、互動有機(jī)結(jié)合，從多層面、多角度培養(yǎng)學(xué)生獨立思考能力和創(chuàng)造性思維能力[5-6]。

2 CBL、PBL及SP模擬實訓(xùn)聯(lián)合教學(xué)在心內(nèi)科床旁教學(xué)中的實施步驟

2.1 CBL帶入情境 此環(huán)節(jié)主要包括病例選擇、病史采集、體格檢查及?？戚o助檢查示教等，目標(biāo)為加深學(xué)生對教學(xué)內(nèi)容和臨床情景的直觀感受。首先，帶教教師需根據(jù)教學(xué)大綱要求，于住院患者中選取典型病例。與患者及家屬妥善溝通，取得信任和配合。心內(nèi)科典型病例主要包括：心力衰竭、冠心病、常見心律失常、原發(fā)性高血壓及心臟瓣膜病等。學(xué)生以4～6人分為一組。針對某一病例，其中1人問診，1人查體，1人總結(jié)、匯報，其他學(xué)生在各個環(huán)節(jié)進(jìn)行補(bǔ)充——以上角色在不同病例間輪流轉(zhuǎn)換。帶教教師在此過程中適時提醒、示范，結(jié)束后予以詳細(xì)點評、糾正。根據(jù)示教內(nèi)容，帶教教師需帶領(lǐng)學(xué)生觀摩、操作心內(nèi)科專科輔助檢查，如心電圖、超聲心動圖、冠狀動脈造影術(shù)等；同時講解其適應(yīng)證、禁忌證及操作要點。

2.2 PBL序貫、啟發(fā)與討論 由于CBL所涉及病例特點不盡相同，常有一定局限性，無法完全滿足教材與大綱要求。在PBL環(huán)節(jié)，由教師撰寫小組根據(jù)CBL病例特點撰寫具體問題，引導(dǎo)學(xué)生展開討論。討論內(nèi)容需涵蓋所授疾病的病因及誘因、病理和病理生理學(xué)特征、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別診斷和治療原則等，尤須補(bǔ)充CBL案例中缺少但臨床常見的癥狀、體征及陽性檢查結(jié)果，討論順序則需遵循慣常的臨床思維邏輯。另需注意適當(dāng)提供開放式命題，囑學(xué)生以教科書為藍(lán)本查找、研讀相關(guān)專業(yè)書籍及文獻(xiàn)，整理后總結(jié)匯報，以此培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力。

2.3 SP模擬實訓(xùn)加深印象 為鞏固教學(xué)效果、增加實踐演練機(jī)會，在心血管系統(tǒng)疾病理論授課及CBL、PBL教學(xué)完成后，采用SP模擬實訓(xùn)進(jìn)行鞏固培訓(xùn)，同時培養(yǎng)學(xué)生的臨床溝通技巧。SP是由我院臨床技能中心標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)組成員、資深教師及醫(yī)學(xué)生志愿者組成。實訓(xùn)病例由教師團(tuán)隊根據(jù)教學(xué)大綱統(tǒng)一編寫，上課前需對參與培訓(xùn)的SP進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)和集體備課。

授課中，以SP為載體，根據(jù)教學(xué)要求創(chuàng)設(shè)接近真實的臨床情境，引導(dǎo)學(xué)生建立以患者為中心的診療觀念。針對不同病種，讓學(xué)生完成病史采集、體格檢查、下一步診療方案的制定及交代病情等工作。模擬診療過程由學(xué)生自主掌控進(jìn)度。結(jié)束后，通過學(xué)生自評、小組互評、指導(dǎo)教師及SP點評等方式，結(jié)合疾病特征和教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)。

3 CBL、PBL及SP模擬實訓(xùn)聯(lián)合教學(xué)的實踐意義

3.1 充分發(fā)揮CBL、PBL及SP模擬實訓(xùn)各自優(yōu)勢 隨著醫(yī)學(xué)教育改革的不斷深入，單純的“一言堂”式授課模式已被逐漸摒棄，CBL、PBL、SP模擬實訓(xùn)等方式則被廣泛引入醫(yī)學(xué)生的專業(yè)課教學(xué)[1-8]。以上新型教學(xué)方法的共同特征是，在完成基本教學(xué)要求的同時，更重視學(xué)生的主動參與熱情，培養(yǎng)其自我學(xué)習(xí)能力。CBL教學(xué)法強(qiáng)調(diào)實例的代表性，即主張學(xué)生在真實案例中學(xué)習(xí)疾病的理論知識，以此充分體現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)的實踐性特征。但真實案例常不能全面體現(xiàn)某一疾病的全部臨床特征，故單純CBL教學(xué)存在知識遺漏風(fēng)險。PBL則是以問題為向?qū)?，鼓勵學(xué)生通過自學(xué)和團(tuán)隊協(xié)作揭示答案，以此激發(fā)學(xué)生的主動學(xué)習(xí)熱情、培養(yǎng)探索精神。在CBL后序貫以PBL討論，可對CBL案例中遺漏或存疑的知識點進(jìn)行補(bǔ)充，學(xué)生在討論和回答問題中又可形成自己的邏輯思維體系，便于進(jìn)一步理解、記憶和掌握關(guān)鍵知識。SP模擬實訓(xùn)，即在學(xué)生初步具備必要的臨床知識后，通過模擬臨床情景，使其充分運用所學(xué)知識進(jìn)行模擬診療，以此鞏固、加深印象，找出理論與實踐的差距，彌補(bǔ)不足，亦可培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)患溝通技巧和人文關(guān)懷精神。

以上三種教學(xué)方法各有側(cè)重、按序深入、層層推進(jìn)，則可多角度、立體化、最大限度地發(fā)揮各自優(yōu)勢，有助于學(xué)生對疾病的理解、掌握和應(yīng)用。

3.2 有效培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力 承前所述，以學(xué)生為主體、強(qiáng)調(diào)參與性、激發(fā)主觀能動性是CBL、PBL和SP模擬實訓(xùn)教學(xué)法的共同特征。我們發(fā)現(xiàn)，在學(xué)生們進(jìn)入心內(nèi)科床旁立體教學(xué)課程之初，常常十分膽怯，主動發(fā)言少，需要授課教師協(xié)助推進(jìn)。但隨著課程不斷深入，學(xué)生對該教學(xué)模式不斷適應(yīng)，小組成員之間配合也更加默契，在PBL及SP模擬演練結(jié)束后的總結(jié)環(huán)節(jié)，氣氛十分活躍，學(xué)生們常在課前課后查閱大量資料，在討論中大膽提問，表達(dá)自己的看法，由此可見立體教學(xué)模式可有效激發(fā)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)熱情。隨著課程進(jìn)展，學(xué)生們所討論的內(nèi)容也日趨深入，其中不乏與疾病診療前沿進(jìn)展相關(guān)的新知識、新觀點；其討論和表達(dá)方式也逐漸多元化，部分甚至以綜述形式形成科學(xué)論文。再者，學(xué)生們尚可以從他人的發(fā)言中開闊視野，捕捉靈感，取長補(bǔ)短。

3.3 全面提升學(xué)生的人文素質(zhì) 人文素質(zhì)教育是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的重點內(nèi)容之一。CBL、PBL和SP模擬實訓(xùn)立體教學(xué)模式有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的人文素質(zhì)。在CBL環(huán)節(jié)，與患者進(jìn)行有效溝通并取得信任是完成病史采集和體格檢查的第一前提。在此過程中，醫(yī)學(xué)生的身份在“學(xué)生”和“醫(yī)生”之間切換，以多重視角進(jìn)行思考，以此培養(yǎng)其對于病患的關(guān)懷精神。在PBL時，對授課教師預(yù)先設(shè)立的開放性問題，各組同學(xué)常需分工協(xié)作、共同完成，并以小組匯報形式呈現(xiàn)學(xué)習(xí)結(jié)果。學(xué)生們在學(xué)習(xí)課業(yè)知識的同時建立了合作意識，也提高了團(tuán)隊工作能力——這對其以后的臨床實踐工作大有裨益。而在實施SP模擬實訓(xùn)過程中，我們有意設(shè)立了針對慢性病管理(如高血壓病)、不良預(yù)后告知(如感染性心內(nèi)膜炎)、敏感問題(如合并HIV感染)、術(shù)前談話(如經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)前談話)以及非理性患者和家屬等多組常見的臨床場景，以鍛煉學(xué)生應(yīng)對特殊臨床情境的能力，提升其溝通能力。

3.4 有助于教師授課水平提高 相比傳統(tǒng)教學(xué)模式，立體教學(xué)模式對授課教師的客觀要求顯著提高。教師除需具備夯實的知識技能基礎(chǔ)外，還需擁有一定的臨床經(jīng)驗和醫(yī)患溝通能力，方能合理把握CBL的推進(jìn)方向和整體節(jié)奏。PBL討論則要求教師對各類循環(huán)系統(tǒng)疾病的機(jī)制、診療和新近研究進(jìn)展有一定見解，方能滿足學(xué)生在自主學(xué)習(xí)中不斷產(chǎn)生的指導(dǎo)需求。SP模擬實訓(xùn)則要求指導(dǎo)教師擁有扎實的病史采集和體格檢查基本功。這無疑有助于教師授課水平地提升，進(jìn)而為全面改善教學(xué)質(zhì)量帶來幫助。

目前，我國臨床醫(yī)學(xué)教育模式已進(jìn)入變革和快速發(fā)展時期，其主要目的是全面提高醫(yī)學(xué)教育水平、提升學(xué)生綜合素質(zhì)。我們在內(nèi)科學(xué)心血管系統(tǒng)疾病床旁教學(xué)中初步嘗試了將CBL、PBL和SP模擬實訓(xùn)有機(jī)結(jié)合的立體教學(xué)模式，以此強(qiáng)調(diào)學(xué)生和主動學(xué)習(xí)在教學(xué)過程中的主體地位和重要作用，取得了較好效果，雖值得推廣但還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。臨床醫(yī)學(xué)課程授課模式的改革與創(chuàng)新尚需要各位同道共同努力完善，使廣大醫(yī)學(xué)生進(jìn)一步獲益。