完全腹腔鏡下保膽取石術(shù)在基層醫(yī)院的應(yīng)用體會(huì)

劉建波 朱一峰 李佩群

浙江省嘉興市秀洲區(qū)王江涇醫(yī)院 314016

膽囊結(jié)石是外科的常見(jiàn)病，可發(fā)生于各年齡段；近年來(lái)，隨著人們對(duì)膽囊功能的認(rèn)識(shí)逐漸重視，患者醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及，以及對(duì)生活質(zhì)量的要求不斷提高；保膽手術(shù)在國(guó)內(nèi)逐漸開(kāi)展起來(lái)，并且取得了非常好的發(fā)展。我院作為二級(jí)醫(yī)院自2017年2月起開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)?，F(xiàn)就本院自2017年11月—2018年6月在本院施行的7例完全腹腔鏡下保膽取石術(shù)的患者報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2017年11月—2018年6月期間我院收治的7例膽囊結(jié)石患者。其中男2例，女5例，年齡43～52歲，中位年齡46歲；3例合并有高血壓病，1例患者既往有闌尾切除術(shù)史；所有患者既往均存在右上腹或劍突下隱痛史，無(wú)黃疸及發(fā)熱史；彩超提示：膽囊結(jié)石，結(jié)石成形并多發(fā)，膽囊大小、形態(tài)正常，膽囊壁薄，膽汁透亮，回聲良好，膽囊收縮功能良好，膽總管無(wú)擴(kuò)張(膽囊收縮功能判斷方法：清晨空腹彩超測(cè)量膽囊大小，然后進(jìn)食煎雞蛋2個(gè)，30min后再次行彩超檢查測(cè)量膽囊容積，如膽囊容積明顯縮小，超過(guò)30%，則證明膽囊收縮功能良好[1])。

1.2 方法 所有患者均采用氣管插管全麻，取頭高腳低位，左斜20°；5例采用四孔法，2例采取三孔法；切口選擇與腹腔鏡膽囊切除術(shù)相同。進(jìn)鏡后探查膽囊無(wú)急性炎癥表現(xiàn)；先用縫線將膽囊底部與腹壁縫合吊起，之后用電鉤在患者膽囊底部無(wú)血管區(qū)將膽囊壁切開(kāi)，先做小切口，吸出膽汁，然后將切口示結(jié)石大小擴(kuò)大到超過(guò)最大結(jié)石直徑(一般2～3cm)，通過(guò)膽道取石鉗在患者右肋緣操作孔處探入膽囊內(nèi)取出可見(jiàn)結(jié)石，然后適當(dāng)翻轉(zhuǎn)膽囊，使隱匿的結(jié)石滾動(dòng)至可見(jiàn)處，用取石鉗取出；取石結(jié)束后，剪斷懸吊膽囊的縫線；停留片刻，觀察有無(wú)膽汁反流入膽囊內(nèi)。術(shù)中膽道鏡檢查，確定膽囊及膽總管內(nèi)無(wú)結(jié)石殘留；用3-0可吸收線在腹腔鏡下將膽囊底部切口處進(jìn)行來(lái)回連續(xù)鎖邊縫合，沖洗術(shù)區(qū)并吸盡沖洗液及術(shù)中滲出液(注：要盡量吸干凈腹腔內(nèi)液體，防止膽汁殘留引起術(shù)后疼痛、感染等)；觀察患者是否存在出血、膽漏等情況，膽囊窩處常規(guī)放置負(fù)壓引流管。

2 結(jié)果

7例患者均順利完成腹腔鏡下膽囊切開(kāi)取石術(shù)，手術(shù)時(shí)間50～120min，平均手術(shù)時(shí)間約70min；術(shù)中出血量極少。術(shù)后均放置腹腔負(fù)壓引流管，注意引流液情況。術(shù)后禁食24h后開(kāi)始進(jìn)食流質(zhì)， 48h后開(kāi)始進(jìn)食半流質(zhì)；術(shù)后第3天復(fù)查肝功能，各指標(biāo)無(wú)明顯異常；負(fù)壓引流管未見(jiàn)膽汁引出；術(shù)后4～5d帶引流管出院，并開(kāi)始服用“熊去氧膽酸片”300mg/d；術(shù)后第8～9天回院拔除引流管。所有患者均未發(fā)生膽漏現(xiàn)象，術(shù)后無(wú)腹痛、腹脹、發(fā)熱、無(wú)膽汁反流等情況。隨訪彩超3～10個(gè)月，無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)，肝功能各主要指標(biāo)均在正常范圍。

3 討論

膽囊結(jié)石屬于普外科常見(jiàn)疾病，手術(shù)是治療膽石癥的最有效方法，而膽囊切除術(shù)已作為治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)，尤其是腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的普及，已基本取代了傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)。然而外科醫(yī)師往往對(duì)膽囊的功能不重視，只注重手術(shù)后患者以往癥狀是否解除以及手術(shù)切口是否美觀，至于術(shù)后患者出現(xiàn)的一些消化系統(tǒng)新癥狀往往不夠重視，而推給消化內(nèi)科醫(yī)師處理。甚至許多外科醫(yī)師誤認(rèn)為膽囊可有可無(wú)，這是肝膽外科的最大誤區(qū)[2]。隨著人們對(duì)膽囊的生理功能以及膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，對(duì)生活質(zhì)量的要求逐步提高，以及膽囊炎、膽石癥的發(fā)病年齡逐漸年輕化，人們對(duì)保留器官的意愿逐漸強(qiáng)烈，這也就迫切地要求外科醫(yī)師在手術(shù)方式上進(jìn)行改進(jìn)；從上世紀(jì)80年代起，我國(guó)就有人提出保膽手術(shù)的概念，并且開(kāi)展膽囊切開(kāi)取石術(shù)，但因?yàn)楫?dāng)時(shí)技術(shù)條件不完善， 在患者的選擇以及當(dāng)時(shí)的技術(shù)條件所限，膽囊結(jié)石往往無(wú)法完全取盡，后期結(jié)石復(fù)發(fā)率極高，所以一直得不到很好的推廣。直到上世紀(jì)90年代我國(guó)北京大學(xué)第一醫(yī)院的張寶善教授應(yīng)用膽道鏡技術(shù)直視下通過(guò)網(wǎng)籃取石，才真正做到了取盡結(jié)石，大大降低了術(shù)后膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)率[3]。近年來(lái)保膽取石的手術(shù)方式也逐漸增多，由以前的開(kāi)腹手術(shù)逐漸轉(zhuǎn)為腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)。

目前最流行的手術(shù)方式有3種：(1)右上腹小切口膽道鏡下保膽取石術(shù)：此法是先在腹腔鏡照射下找到膽囊，然后在右上腹距離膽囊底部最近處切一長(zhǎng)2～3cm切口，將膽囊底部拖出腹腔外，然后排放氣腹，在膽囊底無(wú)血管處切一小口，伸入膽道鏡直視下利用網(wǎng)籃取石，取盡結(jié)石后在腹腔外直視下縫合膽囊切口后送回腹腔；此手術(shù)方法簡(jiǎn)單易學(xué)，但缺點(diǎn)是右上腹切口較大，膽囊要拖出腹腔外，對(duì)于體質(zhì)較胖或者膽囊距離腹壁相對(duì)較遠(yuǎn)的患者，膽囊不易被提出腹腔；此法易造成膽囊損傷出血，且術(shù)后切口感染率增高。(2)腹腔鏡輔助膽道鏡下保膽取石術(shù)：方法是在腹腔鏡操作下在膽囊底部無(wú)血管區(qū)做一小切口，然后伸入膽道鏡在直視下利用取石網(wǎng)籃取石，此法可探清楚膽囊內(nèi)部情況，可以了解膽囊頸管甚至膽總管上段情況，確保取盡結(jié)石，是目前使用率最高的一種方法。(3)完全腹腔鏡下保膽取石術(shù)：此法即筆者以上所訴方法，此法對(duì)手術(shù)醫(yī)師的腔鏡技能要求較高，要求手術(shù)醫(yī)師能熟練掌握腔鏡下縫合技術(shù)，并且要確保手法輕柔，防止膽囊內(nèi)壁的損傷而造成術(shù)后出血[4]。硬鏡下操作對(duì)隱匿在膽囊黏膜皺襞內(nèi)的結(jié)石取出較難，此時(shí)切勿暴力操作，避免損傷膽囊壁而引起相應(yīng)并發(fā)癥?？梢赃x用延長(zhǎng)切口，或者用輸液管伸入膽囊內(nèi)，然后低壓沖洗膽囊內(nèi)壁，將結(jié)石沖離皺襞后取出結(jié)石；需要注意的是在沖洗膽囊內(nèi)壁時(shí)一定要先用無(wú)損傷夾阻斷膽囊管，沒(méi)有阻斷夾時(shí)可讓助手用無(wú)損傷鉗輕夾膽囊管暫時(shí)阻斷，以免結(jié)石掉入膽總管，造成膽總管結(jié)石，結(jié)石取盡后需常規(guī)膽道鏡探查或術(shù)中膽道造影。故此方法只適用于具有熟練掌握腔鏡技術(shù)的外科醫(yī)師，只有熟練掌握腹腔鏡下縫合技術(shù)，才能完成全腹腔鏡下膽囊切開(kāi)取石術(shù)以及對(duì)切開(kāi)的膽囊壁進(jìn)行縫合，這對(duì)外科醫(yī)師的成長(zhǎng)有非常大的推動(dòng)作用。

腹腔鏡保膽取石術(shù)后并發(fā)癥主要有：(1)切口感染，切口疼痛；這主要發(fā)生在腹腔鏡聯(lián)合右上腹小切口下手術(shù)的病例。(2)術(shù)后出血、膽漏；主要可能縫合膽囊底切口時(shí)不夠縝密，出現(xiàn)術(shù)后滲血以及膽汁外溢；本文患者均采用連續(xù)來(lái)回鎖邊縫合，有效地避免了留有裂隙的風(fēng)險(xiǎn)。(3)結(jié)石殘留：因目前膽道鏡技術(shù)發(fā)展成熟，取石后常規(guī)膽道鏡探查或術(shù)中造影，在術(shù)中就能發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留情況；除非是泥沙樣結(jié)石或者膽總管下端結(jié)石可能較難取盡外，一般很少會(huì)有結(jié)石殘留發(fā)生；所以術(shù)前也要選擇好病原，要選者成型的、數(shù)目較少、易取的膽囊結(jié)石為易。泥沙樣結(jié)石以及合并有膽總管結(jié)石者切勿行保膽取石術(shù)。(4)術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)：有報(bào)道指出，結(jié)石復(fù)發(fā)很少是由于結(jié)石未取盡而殘留；往往是由于肥胖、膽囊結(jié)石家族史、飲食習(xí)慣、膽囊收縮功能不良等因素造成；而熊去氧膽酸能減少膽固醇分泌、吸收，增強(qiáng)膽囊的收縮功能，能有效降低膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)率；所以本組患者術(shù)后常規(guī)服用熊去氧膽酸300mg/d，連續(xù)2個(gè)月以上[5]。

總結(jié)：我院作為基層醫(yī)院，自2017年開(kāi)展此項(xiàng)手術(shù)以來(lái)，目前已完成腹腔鏡下保膽手術(shù)近10余例，手術(shù)技術(shù)也不斷完善，手術(shù)時(shí)間大大縮短，由開(kāi)始的四孔縮減到三孔。操作過(guò)程中發(fā)現(xiàn)保膽手術(shù)有很多優(yōu)點(diǎn)，如可避免膽囊切除術(shù)中造成膽囊動(dòng)、靜脈損傷出血；膽總管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，有資料顯示，腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)過(guò)程中膽總管損傷的發(fā)生率在0.18%～2.3%[3]；基層醫(yī)院一旦發(fā)生膽總管損傷將是非常棘手的問(wèn)題，一般需中轉(zhuǎn)開(kāi)腹進(jìn)行膽總管修補(bǔ)術(shù)，且術(shù)后可能出現(xiàn)膽總管狹窄、反復(fù)發(fā)作的膽管炎、肝功能異常等并發(fā)癥；給患者造成巨大傷害。并且往往會(huì)造成醫(yī)療糾紛，給手術(shù)醫(yī)生造成相當(dāng)大的心理壓力[6]，會(huì)阻礙年輕外科醫(yī)師的成長(zhǎng)。

基層醫(yī)院初步開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)，在手術(shù)適應(yīng)證及患者的選擇上要慎重，要做到以下幾點(diǎn)：(1)術(shù)前要對(duì)患者的膽囊功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，不能單純?yōu)榱吮Ｄ懚Ｄ?，而忽視術(shù)后效果；(2)膽囊結(jié)石需成形，結(jié)石越少越好，泥沙樣結(jié)石不宜行保膽手術(shù)；(3)膽囊炎癥急性期因易出血，且膽囊切開(kāi)后難以愈合造成膽漏，不宜行保膽手術(shù)；(4)患者的選擇上最好是年紀(jì)較輕，癥狀少，有保留膽囊后長(zhǎng)期生活質(zhì)量改善者為最佳[7]。

綜上所述，只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，在能順利開(kāi)展腹腔鏡膽囊切除術(shù)以及開(kāi)腹膽囊切除術(shù)的醫(yī)院，只要熟練掌握腹腔鏡技術(shù)，基層醫(yī)院在行腹腔鏡下保膽手術(shù)是安全可行的，而且是微創(chuàng)的，也非常有利于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療事業(yè)的發(fā)展。