控制高血壓對慢性腎臟病進展的作用

劉玉清

天津市薊州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院

慢性腎臟病(Chronic kidney disease，CKD)是指因腎臟疾病導(dǎo)致腎功能出現(xiàn)慢性、進行性、不可逆的減弱，該病可繼發(fā)心腦血管疾病、腫瘤等危重病癥，應(yīng)引起高度重視，積極進行預(yù)防與治療[1]。慢性腎臟病在我國具有極高的患病率，相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國該病的患病率約為11%，且這一數(shù)值正呈持續(xù)增加的發(fā)展趨勢[2]。高血壓是現(xiàn)下會危及全世界的病癥，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，全世界的高血壓患者已超10億人，且國內(nèi)高血壓的患病率約達19%，人數(shù)總共約1.6億人[3]。在慢性腎臟病中，高血壓不僅是該病的危險因素，也是其常見并發(fā)癥。一項針對慢性腎臟病維持性血液透析治療患者的研究結(jié)果顯示，血壓超過150/85mmHg(1mmHg=0.133kPa)者占比超過85%[4]。美國第三次全民體檢發(fā)現(xiàn)，高血壓是腎病進展的主要影響因素[5]。因此，臨床上治療慢性腎臟病時，應(yīng)重視對患者高血壓的控制。本文就慢性腎臟病患者的血壓控制目標及控制高血壓對慢性腎臟病患者腎小球濾過率、心血管事件發(fā)生率以及病死率三方面的作用進行總結(jié)。

1 慢性腎臟病患者的血壓控制目標

對于慢性腎臟病患者而言，控制高血壓的主要目的是：避免發(fā)生與血壓相關(guān)的心血管疾病，延遲慢性腎臟病的進展。相關(guān)指南有明確規(guī)定，慢性腎臟病患者應(yīng)將其血壓控制在靶目標范圍內(nèi)，其中靶目標范圍為：慢性腎臟病患者血壓應(yīng)控制在140/90mmHg以下，合并蛋白尿者應(yīng)控制在130/80mmHg以下[6]。然而，因為缺少有關(guān)慢性腎臟病患者的可靠的臨床研究，大多研究學(xué)者認為，該指南對血壓控制的設(shè)定目標較為保守。新指南對慢性腎臟病合并高血壓患者的血壓控制目標作出了更為詳細的規(guī)定：(1)2003年美國國家聯(lián)合委員會(JNC7)規(guī)定，不管有無白蛋白尿或蛋白尿及合并糖尿病的慢性腎臟病患者的血壓控制目標均為<130/80mmHg，其中老年患者無特異性目標；(2)2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)規(guī)定，無白蛋白尿或蛋白尿者的血壓控制目標均為≤140/90mmHg，有白蛋白尿或蛋白尿者的血壓控制目標均為≤130/90mmHg，合并糖尿病者的血壓控制目標與非糖尿病者相同，老年人無具體目標；(3)2013年歐洲心臟病協(xié)會/歐洲高血壓學(xué)會(ESC/ESH)規(guī)定，無白蛋白尿或蛋白尿者的血壓控制目標均為<140/90mmHg，有白蛋白尿或蛋白尿者的血壓控制目標均為<130/90mmHg，合并糖尿病者的血壓控制目標為<140/90mmHg、≥80歲老年患者的血壓控制目標為<150/90mmHg；(4)2014年美國國家聯(lián)合委員會(JNC8)規(guī)定，不管有無白蛋白尿或蛋白尿及合并糖尿病的慢性腎病患者的血壓控制目標均為<140/90mmHg，對于老年人、≥80歲者的血壓控制目標為<150/90mmHg，糖尿病腎病或單純慢性腎臟病患者的血壓控制目標為<140/90mmHg；(5)2014年國際高血壓學(xué)會/美國高血壓學(xué)會(ISH/ASH)的規(guī)定與JNC8相同。收縮壓升高是慢性腎臟病患者最常見的高血壓表現(xiàn)，也是該病發(fā)生與發(fā)展的獨立危險因素。收縮壓超過140mmHg時，慢性腎臟病的發(fā)生率將大幅度提升，收縮壓超過150mmHg則提示存在誘發(fā)慢性腎臟病的高風(fēng)險。然而，目前針對慢性腎臟病患者將收縮壓水平控制在140mmHg以下對腎臟有益處的相關(guān)研究還不夠全面，有待進行大規(guī)模的臨床試驗研究。

2 控制高血壓對慢性腎臟病進展的作用

2.1 對腎小球濾過率的作用 高血壓是慢性腎臟病1～4期的高危因素，也是造成終末期腎臟病的主要影響因素，但非惡性高血壓是不是也一樣會造成腎小球濾過率下降尚無統(tǒng)一定論。國外有學(xué)者的研究報道指出，在血壓最低水平(平均動脈壓為92mmHg，即血壓低于125/75mmHg)下，腎小球濾過率下降的速率會變慢，且對于基線蛋白尿較高者而言，其表現(xiàn)更為明顯[7]。另一項研究報道指出，腎小球濾過率超過0.22(即蛋白尿為300mg/24h)時，運用腎素—血管緊張素系統(tǒng)抑制劑可將血壓控制在130/80mmHg左右，且隨訪(平均隨訪時間為10.5年)結(jié)果顯示，肌酐大幅度升高的發(fā)生率明顯下降[8]。針對非糖尿病、腎病或心血管疾病患者的一項研究報道指出，健康中年人的血壓和腎小球濾過率無明顯相關(guān)性，但值得一提的是，此項研究未排除其他因素造成高血壓患者病情發(fā)展為高血壓性腎病的相關(guān)影響因素，因此該研究有待進一步深入，以探討血壓對腎功能的作用。通過對未接受過治療的單純收縮期高血壓患者進行研究，結(jié)果顯示，老年患者的血壓和腎小球濾過率呈負相關(guān)性，且改變年齡、性別、平均動脈壓以及心血管疾病的對象危險因素后，研究結(jié)果仍然相符。最近的一項研究報道指出，嚴格控制血壓能夠在一定程度上延緩多囊腎病患者腎臟體積的變大，但卻無法下調(diào)腎小球濾過率[9]。因此，就現(xiàn)有的研究文獻來分析，控制血壓對慢性腎臟病患者的腎小球濾過率有無影響尚無統(tǒng)一定論。

2.2 對心血管事件發(fā)生率的作用 心血管事件的發(fā)生，是導(dǎo)致慢性腎臟病患者死亡的主要原因，在終末期腎病患者中占比約為50%[10]。而高血壓是誘發(fā)心血管疾病的主要危險因子，所以控制慢性腎臟病患者的高血壓狀態(tài)非常重要也極有必要。國外一項研究結(jié)果顯示，血液透析患者的平均血壓和左心室質(zhì)量指數(shù)、主動脈僵硬度均呈正相關(guān)性。另有文獻指出，控制高血壓對降低慢性腎臟病患者的死亡率無明顯作用，但可大大降低心血管事件發(fā)生的風(fēng)險[11]。英國一項針對高血壓合并糖尿病患者的研究報道指出，控制高血壓能夠在一定程度上降低糖尿病腎病患者臨床中各種不良事件的發(fā)生率，其中包括死亡率[12]。國外的相關(guān)試驗結(jié)果表明，降低血壓或可預(yù)防腎衰竭，但其依據(jù)不足，尚無法支持該論點，其研究的局限性主要在于未納入糖尿病患者，試驗時間過短，觀察指標中未加入死亡、腎衰竭及相關(guān)不良事件[13]。因此認為，從現(xiàn)有的研究依據(jù)來分析，尚無法證實慢性腎病患者血壓低于130/80mmHg較血壓低于140/90mmHg更有益處。將慢性腎病患者的血壓水平控制在125/75～130/80mmHg以下，對蛋白尿為300～1 000mg/d的患者有利的結(jié)論也有待進一步驗證。綜合上述分析認為，針對慢性腎臟病患者的高血壓控制靶目標應(yīng)個體化，以患者具體狀況而定，強制降壓不但對患者病情無益，一旦血壓下降過快或過低，甚至?xí)黾有难苁录娘L(fēng)險。

2.3 對死亡率的作用 一項研究發(fā)現(xiàn)，將慢性腎病患者的血壓水平控制在130/80mmHg以下，可降低死亡率[14]。另一項針對非糖尿病慢性腎臟病患者的血壓控制研究結(jié)果表明，避免患者的尿蛋白定量在1 000mg/24h以上，控制高血壓仍無法使患者的病情因此受益。美國有研究學(xué)者進行一項針對慢性腎臟病患者強化降壓的研究，通過長達20年的隨訪，結(jié)果顯示，將血壓靶目標設(shè)定為低于目前指南規(guī)定的140/90mmHg，可延長患者的生存期，且對于蛋白尿水平較高者而言，強化降壓治療可對腎衰竭起到一定的預(yù)防作用。另一項針對血壓和慢性腎病患者生存率的相關(guān)性分析結(jié)果顯示，收縮壓為130～159mmHg、舒張壓為70～89mmHg時，慢性腎臟病患者的死亡人數(shù)最少，且與其他對照組患者的死亡人數(shù)對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其研究結(jié)論指出，強制降壓至靶目標值對慢性腎病患者同樣存在不利作用[15]。一項針對慢性腎臟病患者血壓水平與死亡率的相關(guān)性研究結(jié)果顯示，患者的收縮壓與死亡率的關(guān)系受年齡的影響，會隨患者年齡的變化而有所不同；研究結(jié)果還顯示，收縮壓為131～140mmHg時，各個年齡層患者的死亡率均最低，65～70歲年齡段患者的血壓與死亡率之間的關(guān)系曲線呈U型；舒張壓和死亡率的關(guān)系則呈負相關(guān)性，且腎小球濾過率不會對二者之間的關(guān)系產(chǎn)生影響。總結(jié)現(xiàn)有的文獻報道認為，控制血壓對慢性腎臟病的死亡率具有一定的作用，但并非呈簡單的線性關(guān)系，會受患者年齡的影響。

3 總結(jié)

綜合現(xiàn)有的研究數(shù)據(jù)分析，控制高血壓對慢性腎臟病進展的作用尚缺乏統(tǒng)一定論，相關(guān)研究還有待進一步深入。此外，慢性腎臟病合并高血壓患者會誘發(fā)諸多并發(fā)癥，尤其是心血管疾病，因此臨床針對此類患者應(yīng)慎重選擇治療方案，不可一味地將血壓控制在靶目標以下，以防血壓過低而產(chǎn)生不良反應(yīng)與并發(fā)癥，進行降血壓治療時，應(yīng)充分考慮藥物之間的相互作用，盡可能降低用藥不安全事件的發(fā)生，避免患者病情加重。未來，針對控制高血壓對慢性腎臟病進展作用的研究，應(yīng)大規(guī)模對慢性腎臟病患者不同降壓靶目標進行對比，以制定更符合臨床實踐指南的血壓控制標準。