結(jié)構(gòu)化教育在癌癥患者疼痛管理中的應(yīng)用效果

沈艷 錢立晶 呂冬梅 李玲玲 洪靜芳

1安徽醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院（合肥230601）；2安慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校護(hù)理系（安徽安慶246052）；3安徽省海軍安慶醫(yī)院腫瘤內(nèi)科（安徽安慶246002）

癌癥疼痛（簡(jiǎn)稱癌痛）是癌癥患者最常見(jiàn)和最恐懼的癥狀之一，發(fā)生率約為55%［1］。國(guó)內(nèi)外組織已陸續(xù)發(fā)布了癌痛控制指南，但仍有至少32%的患者沒(méi)有接受癌痛治療［2］。研究發(fā)現(xiàn)癌痛患者疼痛控制不良與他們疼痛知識(shí)掌握不佳、對(duì)止痛治療存在誤解以及不能堅(jiān)持治療有關(guān)［3］。目前國(guó)內(nèi)的癌痛教育側(cè)重知識(shí)灌輸，忽略了患者行為及信念改變［4］，疼痛控制效果不理想。結(jié)構(gòu)化教育是針對(duì)患者的治療和心理需求，結(jié)合患者的教育程度和文化背景，篩選出重點(diǎn)的教育內(nèi)容，實(shí)施有計(jì)劃、分等級(jí)的教育［5］。目前多用于糖尿病［6］、高血壓［7］等慢性病患者的健康教育，干預(yù)效果明顯。本研究旨在探討結(jié)構(gòu)化教育對(duì)癌痛患者疼痛管理的影響，以期為臨床癌痛患者教育提供可參考的新模式。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為類實(shí)驗(yàn)研究，為避免對(duì)照組患者受干預(yù)措施的影響，采用群隨機(jī)試驗(yàn)，故以一個(gè)病區(qū)的住院患者為1 個(gè)群組，共兩個(gè)群組。選取2017年3月至2018年2月在安徽省海軍安慶醫(yī)院腫瘤內(nèi)科兩個(gè)病區(qū)的134 例住院患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)抽樣法，隨機(jī)將一個(gè)病區(qū)住院的67 例患者設(shè)為試驗(yàn)組，另一病區(qū)住院的67 例患者設(shè)為對(duì)照組?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理確診為惡性腫瘤；（2）目前疼痛評(píng)分＞3 分或正在接受鎮(zhèn)痛藥物治療；（3）年齡≥18 歲；（4）有一定的讀寫(xiě)能力，無(wú)語(yǔ)言溝通及認(rèn)知障礙；（5）預(yù)計(jì)住院時(shí)間在3 d 以上；（6）知曉病情，同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有其他慢性疼痛；（2）4 周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)或創(chuàng)傷性操作引起的急性疼痛；（3）預(yù)期壽命＜1 個(gè)月。剔除標(biāo)準(zhǔn)：中途退出及干預(yù)或隨訪期間失訪、去世的患者。隨訪至1 個(gè)月時(shí)，對(duì)照組有1 例患者失訪，故將其剔除。最終數(shù)據(jù)分析的樣本量為試驗(yàn)組67 例，對(duì)照組66 例。本研究獲得安徽醫(yī)科大學(xué)倫理審查委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 試驗(yàn)組干預(yù)方法

1.2.1.1 編寫(xiě)結(jié)構(gòu)化教育材料 （1）教育材料由研究人員在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合2016年版美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network ，NCCN）成人癌痛指南［8］編寫(xiě)，內(nèi)容包括詳細(xì)的課程提綱和患者指導(dǎo)手冊(cè)。（2）初稿送到專家委員會(huì)進(jìn)行審定。專家委員會(huì)包括2 名從事腫瘤護(hù)理的專家，2 名從事腫瘤醫(yī)學(xué)的專家和1 名從事麻醉醫(yī)學(xué)的專家。修改后的授課內(nèi)容包含5 個(gè)模塊，分別為癌痛知識(shí)模塊/疼痛評(píng)估模塊/藥物治療模塊/非藥物治療模塊/自我監(jiān)測(cè)模塊。

1.2.1.2 結(jié)構(gòu)化教育實(shí)施方案 （1）成立教育小組，由2 名疼痛專科護(hù)士和1 名疼痛?？漆t(yī)生組成。干預(yù)前由研究者對(duì)疼痛?？谱o(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后開(kāi)始進(jìn)行教育干預(yù)，醫(yī)生負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)治療工作。（2）確定教育對(duì)象，包括患者及其家屬。（3）實(shí)施教育，對(duì)入組的癌痛患者首先進(jìn)行癌痛的全面評(píng)估，完成癌痛控制障礙問(wèn)卷。在此基礎(chǔ)上分析患者需要重點(diǎn)教育的內(nèi)容，制訂教育內(nèi)容和教學(xué)目標(biāo)，進(jìn)行為期1.5 h 的課程教學(xué)（每次授課持續(xù)30 min，間隔1～2 d 授課1 次），采用一對(duì)一的形式實(shí)施，滿足患者個(gè)性化需要。第1 次課內(nèi)容：癌痛發(fā)生時(shí)如何全面評(píng)估疼痛，癌痛治療的必要性及可行性，介紹鎮(zhèn)痛藥物用法，疼痛日記的記錄方法。第2～3 次課內(nèi)容：如何使藥物達(dá)到理想的止痛效果；介紹藥物不良反應(yīng)和應(yīng)對(duì)方法；爆發(fā)痛的自我護(hù)理；非藥物鎮(zhèn)痛方式以及出院后的注意事項(xiàng)。第1 課時(shí)即向患者發(fā)放指導(dǎo)手冊(cè)及疼痛日記本；其后每次課前查看疼痛日記記錄情況；同時(shí)，針對(duì)主要內(nèi)容，使用問(wèn)題卡對(duì)患者及家屬的疼痛知識(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。整個(gè)教學(xué)過(guò)程中，注重教育知識(shí)的整體性、延續(xù)性，對(duì)于患者出現(xiàn)的行為問(wèn)題積極尋找原因，促進(jìn)其能力的構(gòu)建以改變行為。

1.2.2 對(duì)照組干預(yù)方法 對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)癌痛知識(shí)宣教。即入院后由責(zé)任護(hù)士篩選出疼痛患者，建立疼痛檔案，向患者和家屬介紹疼痛評(píng)估工具、鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)及使用注意事項(xiàng)、非藥物治療的方法等相關(guān)知識(shí)。研究結(jié)束后向?qū)φ战M發(fā)放教育材料，以保證公平性。

1.2.3 評(píng)價(jià) 征得患者同意，于入組時(shí)和出院后1個(gè)月，由結(jié)構(gòu)化教育小組醫(yī)護(hù)人員對(duì)134 例患者進(jìn)行復(fù)診和問(wèn)卷調(diào)查。

（1）一般資料調(diào)查表：包括患者一般資料（性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭人均收入狀況、付費(fèi)方式、主要照顧者等）、疾病相關(guān)資料（疾病名稱、現(xiàn)階段治療方式）和疼痛相關(guān)資料（疼痛持續(xù)時(shí)間、程度、部位、止痛方法及服藥依從性等）。疼痛強(qiáng)度采用數(shù)字評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值為0～10 分，其中0 代表無(wú)痛，10 表示痛到極點(diǎn)。

（2）慢性疼痛自我效能感量表（chronic pain self-efficacy scale，CPSS）：使用何海燕等［9］漢化修訂的ANDERSON 慢性疼痛自我效能感量表，從情感領(lǐng)域進(jìn)行評(píng)價(jià)。修訂后的CPSS 量表共22 個(gè)條目，分為3 個(gè)維度，即慢性疼痛自我效能感、軀體功能自我效能感和癥狀應(yīng)對(duì)自我效能感。各條目均采用1～5 分計(jì)分，分值越高表明患者自我管理效能感越強(qiáng)。該量表3個(gè)維度的內(nèi)部一致性信度Cronbach′s α 系數(shù)為0.836～0.951。

（3）疼痛控制障礙問(wèn)卷：?jiǎn)柧碛蒞ARD 等［10］護(hù)理專家制訂，用于調(diào)查和評(píng)估與癌癥患者相關(guān)的疼痛控制障礙水平。該量表Cronbach′s α 系數(shù)為0.83，包含10 個(gè)條目，每個(gè)條目采用6 點(diǎn)記分法，0表示完全不同意，5 表示完全同意。分值越高，表明疼痛控制障礙程度越大，顧慮越嚴(yán)重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata3.0 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，數(shù)據(jù)雙人核查錄入，使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料數(shù)據(jù)用描述，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)用中位數(shù)和四分位數(shù)描述，采用Z檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料的比較 兩組一般資料的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

2.2 兩組患者干預(yù)前后評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

2.2.1 兩組患者疼痛程度比較 兩組患者經(jīng)干預(yù)后，試驗(yàn)組患者的24 h 疼痛持續(xù)時(shí)間、最劇烈疼痛程度及平均疼痛程度明顯低于對(duì)照組（表2），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2.2 干預(yù)前后兩組疼痛控制障礙總分及自我效能情況 試驗(yàn)組疼痛控制障礙總分較對(duì)照組有明顯下降，疼痛管理自我效能、癥狀應(yīng)對(duì)自我效能及自我效能總分改善優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的軀體功能自我效能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 癌痛結(jié)構(gòu)化教育降低患者疼痛控制障礙水平 以往的癌痛教育多為被動(dòng)接受方式，缺乏針對(duì)性，患者和家屬知識(shí)掌握程度不高，主動(dòng)進(jìn)行疼痛治療的意愿不強(qiáng)。本研究顯示干預(yù)后，試驗(yàn)組疼痛顧慮水平較對(duì)照組顯著下降。主要是因?yàn)橐曰颊邽橹行氖墙Y(jié)構(gòu)化教育的首要原則［7］。本研究是在評(píng)估患者和家屬問(wèn)題基礎(chǔ)上，有針對(duì)性制定計(jì)劃，可滿足不同患者和家屬的知識(shí)需求。并在每次課前通過(guò)測(cè)評(píng)，及時(shí)調(diào)整教育內(nèi)容，因此可有效降低患者的疼痛治療顧慮水平。這也提示我們?cè)诮o患者進(jìn)行教育時(shí)，需不斷評(píng)估，針對(duì)患者存在問(wèn)題制定教育方案。

3.2 癌痛結(jié)構(gòu)化教育能提高癌痛患者的自我效能感 自我效能即個(gè)體對(duì)自己能力的一種確切信念。當(dāng)癌痛患者自我效能提升時(shí)，就會(huì)促進(jìn)患者采用積極方式應(yīng)對(duì)疼痛，提升疼痛管理水平［11］。干預(yù)后試驗(yàn)組的自我效能有明顯提升，主要是因?yàn)楦深A(yù)后，多數(shù)患者和家屬愿意主動(dòng)和醫(yī)護(hù)人員溝通疼痛控制的相關(guān)問(wèn)題，尋求適合的多種方式來(lái)緩解疼痛，提升了疼痛控制和應(yīng)對(duì)的信念。同時(shí)在一對(duì)一的教育中，教育者可有針對(duì)性地給患者進(jìn)行心理支持，增強(qiáng)患者應(yīng)對(duì)困難的信心，也可幫助患者提升自我效能水平，這和WINKLEY 等［6］研究結(jié)果相似。另外，因患者對(duì)疼痛控制知識(shí)的需求越來(lái)越專業(yè)化，不僅可以最大限度地發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員的主觀能動(dòng)性，還可督促其不斷學(xué)習(xí)，滿足患者的知識(shí)需求，避免因自身知識(shí)儲(chǔ)備不足而導(dǎo)致患者疼痛管理水平的下降［12］。

表1 兩組患者一般資料Tab.1 Basic characteristics of patients between 2 groups 例（%）

表2 干預(yù)前后兩組患者疼痛程度比較Tab.2 Comparison of pain degree between the two groups before and after intervention M（P25，P75），分

表3 干預(yù)前后兩組疼痛控制障礙和自我效能情況的比較Tab.3 Comparison of pain control disorder and self-efficacy between two groups before and after intervention ±s，分

表3 干預(yù)前后兩組疼痛控制障礙和自我效能情況的比較Tab.3 Comparison of pain control disorder and self-efficacy between two groups before and after intervention ±s，分

項(xiàng)目疼痛控制障礙總分自我效能總分疼痛管理自我效能軀體功能自我效能癥狀應(yīng)對(duì)自我效能入組時(shí)試驗(yàn)組30.00±4.29 47.63±9.88 11.94±2.39 16.97±6.02 18.72±3.37對(duì)照組29.11±3.89 50.71±12.56 12.55±2.21 19.15±7.82 19.02±4.18 t 值1.25-1.24-1.88-1.58-0.63 P 值0.213 0.131 0.620 0.249 0.531 1 個(gè)月后試驗(yàn)組16.67±3.57 72.15±13.16 18.43±2.53 25.39±7.99 28.33±3.79對(duì)照組26.52±4.02 60.94±14.44 15.00±2.59 22.24±8.70 23.70±4.43 t 值-14.94 4.68 7.73 2.17 6.48 P 值0.000 0.000 0.000 0.322 0.001

本研究中患者的軀體功能自我效能感在干預(yù)后提升不明顯，可能是本研究納入的老年患者較多；處于癌癥晚期的患者身體較為虛弱，誤認(rèn)為應(yīng)該靜養(yǎng)，活動(dòng)會(huì)產(chǎn)生疼痛，故對(duì)軀體運(yùn)動(dòng)有抵觸心理［13］；本研究有效隨訪時(shí)間僅有1 個(gè)月，故不排除軀體功能自我效能感的改善還未顯現(xiàn)的可能。

3.3 癌痛結(jié)構(gòu)化教育能降低癌痛患者的疼痛程度 阿片類鎮(zhèn)痛藥是治療中、重度疼痛的重要藥物，如能正確使用，多數(shù)癌痛可得到有效緩解［14］。本研究干預(yù)前多數(shù)患者的疼痛程度在中等水平，且沒(méi)有用過(guò)鎮(zhèn)痛藥物。干預(yù)后，患者疼痛治療顧慮水平的顯著降低，促使患者能堅(jiān)持進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，從而使其疼痛程度得到有效控制，疼痛時(shí)間也顯著縮短。醫(yī)護(hù)人員在癌痛管理中承擔(dān)著重要的角色［15］，既是實(shí)施者又是教育者，本研究中醫(yī)護(hù)之間密切配合，有效改善了癌痛患者疼痛管理水平，也印證了2016 版NCCN 成人癌痛指南［8］提出的多學(xué)科合作才是疼痛控制的最佳團(tuán)隊(duì)。

綜上所述，對(duì)癌痛患者實(shí)施結(jié)構(gòu)化教育干預(yù)，能幫助患者獲得癌痛相關(guān)知識(shí)及技能，提升其自我效能水平，降低了疼痛程度，進(jìn)而提高患者疼痛管理水平。由于受研究經(jīng)費(fèi)、時(shí)間的限制，本研究?jī)H采用指導(dǎo)手冊(cè)和面對(duì)面教育，且隨訪時(shí)間只有1個(gè)月。若采用多形式的結(jié)構(gòu)化教育，并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間和次數(shù)，可觀察到結(jié)構(gòu)化教育在癌痛管理中的中長(zhǎng)期干預(yù)效果，以及它們之間的相關(guān)性。