醫(yī)學(xué)的真諦與哲學(xué)求解

王一方

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院， 北京 100038

1 何為醫(yī)學(xué)的真諦？

醫(yī)學(xué)的真諦是對醫(yī)學(xué)內(nèi)涵超越時空的本質(zhì)性把握或駕馭，是對醫(yī)學(xué)母題的叩問。郎景和院士常常自問：醫(yī)學(xué)是什么? 醫(yī)療為什么? 醫(yī)生做什么?并且認為這些母題在當下正在遭受嚴峻的挑戰(zhàn)和深刻的考量, 使人們陷入迷思和兩難抉擇[1]。在學(xué)術(shù)史的語境中，醫(yī)學(xué)的本質(zhì)特征即是學(xué)科的雜合性與復(fù)雜性，中醫(yī)有“醫(yī)者易也”(變化的學(xué)問)，“醫(yī)者意也”(思辨的學(xué)說)，“醫(yī)者藝也”(藝術(shù)化的技術(shù))之說。近代醫(yī)學(xué)大師威廉·奧斯勒(William Osler)認為“醫(yī)學(xué)是不確定的科學(xué)與可能性的藝術(shù)”(Medicine is a science of uncertainty and an art of probability)[2]，因為多變性是生命定律，世界上沒有兩副相同的面孔，也沒有兩個完全齊同的生命個體，因此在疾病的境遇中，也會顯現(xiàn)出不同病理反應(yīng)和病態(tài)行為。恰恰是因為個體之間存在的巨大差異，醫(yī)學(xué)才既是科學(xué)，也是藝術(shù)，由此標定了醫(yī)學(xué)與經(jīng)典(數(shù)理)科學(xué)的差異性。大凡科學(xué)均糾結(jié)于物理學(xué)范式，極力追求并捕獲自然的確定性，馴服偶然性，但生物學(xué)范式的醫(yī)學(xué)卻無法抵達這一彼岸，尤其是臨床醫(yī)學(xué)，具有類同于藝術(shù)創(chuàng)作的無限可能性。臨床中常見的悖論是：一些病癥久治不愈，而另一些病癥卻又不治而愈;一些醫(yī)生執(zhí)著無功，一些醫(yī)生卻意外收獲(非適應(yīng)證用藥);有些病明明有特效藥，卻因患者的過敏體質(zhì)而“望藥興嘆”。因此，美國醫(yī)生特魯多(Trudeau)將自己對醫(yī)學(xué)的本質(zhì)思考“有時去治愈，常常去幫助，總是去勸慰”刻在墓碑上，諄諄告誡醫(yī)者在臨床生活不僅要明是非，還要知敬畏，明白療愈只是小概率事件，陪伴、見證、撫慰、安頓才是大概率事件，照顧比救治更重要，昔日征服傳染病進程中的霞光未必能在老齡社會慢病重疾的救助境遇中重現(xiàn)，未來的日子里依然會遭遇無力、無奈的尷尬。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)思想家佩里格里諾(Peilegrino)認為醫(yī)學(xué)本質(zhì)上是二元互洽，既是科學(xué)之途，也是人文之徑，而且是科學(xué)中最人文，人文中最科學(xué)的學(xué)科[3]。但技術(shù)與人文的關(guān)系卻很難協(xié)調(diào)好，恰似兩只翅膀，也好比是左右手，不可偏廢。在佩里格里諾那里，人文并非抽象的情懷，而是一份對人類苦難不可遏制的關(guān)注、關(guān)切與關(guān)懷，因為患者可能不僅僅是懷揣一串心事來求助的傷殘者，還可能是失能者、失智者、失落者、失意者、失敗者……他們的每一份訴求都是苦難中的需求。醫(yī)者心中永遠有智慧與德慧權(quán)重的糾結(jié)，面對良心、良知、良能的拷問，新知未必是良知，名醫(yī)未必是良醫(yī)，能人未必是善人。醫(yī)療是良心活，某個指標該不該查，手術(shù)該不該做，紅包該不該收，不能僅靠制度約束，必須開掘出德性的甘泉，不息地流淌，洗滌心靈，規(guī)范言行。

2 敘事醫(yī)學(xué)：開啟人文平行思維

敘事醫(yī)學(xué)的創(chuàng)始人麗塔·卡倫(Rita Charon)認定患者有強烈的個體性、獨特性，每一位患者都是唯一，因果偶然性(因緣、宿命)常常超越因果必然性，醫(yī)療活動有著鮮明的時間性、倫理性，醫(yī)患之間在救治的時間節(jié)點、臨床獲益、風(fēng)險的判定標準截然不同，因此，醫(yī)者不僅要關(guān)注生命的客觀性(事實)、

眷顧主觀性(價值)，還要關(guān)注主客間性(同理心)[4]；即臨床醫(yī)學(xué)中的客觀性是不可窮盡的，主觀性是漂浮不定的，唯有主客間性(由共情而派生的醫(yī)患水乳交融)的佳境偶成才能促生醫(yī)患交往的和諧。敘事醫(yī)學(xué)雖然明面上只是鼓勵大家講故事，書寫生命，繼而倡導(dǎo)共情、反思，本質(zhì)上卻具有強烈的反建制傾向。如同在眼睛里揉進了沙子，其將文學(xué)化的虛擬、虛構(gòu)、情感、意志、信仰等價值引入醫(yī)學(xué)，挑戰(zhàn)了邏輯實證主義的傳統(tǒng)，拓展了以求真務(wù)實為基本訴求的堅硬的醫(yī)學(xué)實證價值，構(gòu)成與現(xiàn)行循證醫(yī)學(xué)體系的對壘/互補情勢。如麗塔·卡倫所言：僅有證據(jù)是不夠的，故事也是證據(jù)。這樣的價值導(dǎo)入必定是痛苦的“蛻變”歷程，絕不是輕松的知識譜系的拓展或現(xiàn)有臨床認知條塊的整合。麗塔·卡倫曾在敘事醫(yī)學(xué)原理的敘述中忽明忽暗地亮出過她的底牌，那就是要凸顯“主客間性”，這個詞被許多研究者所忽視、所輕慢，因為我們很長一段時間里的思維鏡像就是客觀性、主觀性的二水分流，要么用客觀性去取代主觀性，要么用主觀能動性去抗辯絕對客觀性。不曾琢磨過主觀客觀之間還有什么“間性”，推而廣之，大到科學(xué)與人文，小到觀察與體驗，都有間性需要丈量，需要解讀。如何拓展“間性”思維，需要“攪拌器”?；蛟S，間性思維會讓許多臨床一線的大夫望而生畏，麗塔·卡倫本人就是一位臨床大夫，她沒有疏遠臨床生活，而是貼近臨床探索出一種實踐理性的路徑，那就是多元思維，問題思維之外的并行思維，具體操練就是書寫“平行病歷”，背后隱含著并行診斷、并行決策的雙軌思維，由此抵達共情、反思的臨床覺悟與解放、實現(xiàn)醫(yī)患和諧(共同決策)，平行病歷也是并行病歷，在思維板結(jié)的標準化的技術(shù)化病歷之外實現(xiàn)人文突圍，病情不離心情、社情，也是疾病中情感、意志、信仰維度的還原。除此之外，傾聽患者的故事，再現(xiàn)病中的生活境遇，有助于跳脫出幾種誤診陷阱(《醫(yī)院教學(xué)》中將其歸納為幾種經(jīng)驗性失誤)：一為代表性經(jīng)驗失誤(忽視不典型的臨床表現(xiàn)與患者體驗)；二為戲劇性經(jīng)驗失誤(過度關(guān)注惡性疾病診斷，設(shè)想疾病呈現(xiàn)戲劇性變遷)；三為陽性結(jié)果性經(jīng)驗失誤(過度迷信陽性結(jié)果，漠視與之不自洽的疾苦體驗)[5]，重癥醫(yī)學(xué)專家殳儆等在平行病歷“重生記”中告誡醫(yī)者不僅要關(guān)注診療思維，更要關(guān)注生死苦難的折磨與煎熬[6]。

平行病歷的要害在于“平行”(并行)，推而廣之，不僅病歷可以平行，病理也可以平行，有細胞病理、基因病理、病理解剖、病理生理，那就一定會有一個“人文病理”，包括病理心理、社會病理、文化病理，這樣的演繹一定會引起病理學(xué)專家的不悅，病理學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)中的科學(xué)主義與技術(shù)主義的堅固堡壘，素有“醫(yī)生中的醫(yī)生”的美譽，要在這片領(lǐng)地里打入楔子，談何容易？好在由醫(yī)生作家、醫(yī)生與患者敘事共同建構(gòu)的腫瘤文學(xué)已經(jīng)開辟了腫瘤人文病理的新天地，醫(yī)療劇也不斷地將人文病理的理念延展到急診、重癥、護理等領(lǐng)域，唯有這樣，才能真正破解臨床“溝通”的困局。其實，一切臨床溝通困境都在于眼中只有生物病理，而對人文病理視而不見，聽而不聞。推而廣之，臨床藥理也可以平行，實驗室藥理之外還有人文藥理學(xué)(心病還要心藥治，即安慰劑的妙用)，藥物代謝動力學(xué)之外還有藥效心理動力學(xué)(服藥的依從性)、文化動力學(xué)。筆者認為，不久的將來，醫(yī)學(xué)院開設(shè)病理學(xué)、藥理學(xué)、診斷學(xué)的同時，應(yīng)并行開設(shè)人文病理學(xué)、人文藥理學(xué)、人文診斷學(xué)。

3 叩問醫(yī)學(xué)真諦，洞明哲學(xué)范疇

提起哲學(xué)，人們常常聯(lián)想到哲學(xué)智慧、哲學(xué)思想、哲學(xué)態(tài)度、哲學(xué)眼光、哲學(xué)境界、哲學(xué)反思等，這份聯(lián)想也映襯出哲學(xué)具有的精神價值，包含人類智慧、思想、態(tài)度、眼光、境界、反思等智力活動與學(xué)術(shù)關(guān)懷。醫(yī)學(xué)哲學(xué)聚焦于醫(yī)學(xué)職業(yè)的精神困惑，表現(xiàn)為醫(yī)學(xué)的終極關(guān)懷與醫(yī)者的命運關(guān)切。在醫(yī)生的職業(yè)進階歷程中，哲學(xué)是一塊磨刀石，磨礪使之綻放思想鋒芒。如果說醫(yī)學(xué)科學(xué)是顯微鏡作業(yè)，哲學(xué)則是一面多棱透視鏡(廣角鏡、望遠鏡與顯微鏡的融合)，如果說醫(yī)學(xué)科學(xué)是攀巖，哲學(xué)則是攀爬中的超越術(shù)……醫(yī)學(xué)哲學(xué)立足于探究生死、疾苦、健康、救療、預(yù)防、康復(fù)這些獨特的人類生命境遇，必然有一些基于這些生命境遇的認知基線，構(gòu)成醫(yī)學(xué)哲學(xué)的核心觀點和基本原則[7]。

3.1 生命的多樣性與豐富性

生命多樣性不同于生物多樣性，其要揭示的真理是每一個生命都是唯一，每一個個體都有自己不同于他者的指紋、基因圖譜、腦象圖、心理特征、行為偏好、靈性覺知，故信奉普遍性原則的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)必須學(xué)會謙卑、敬畏，在許多認知與診療場合尊重疾病的個別性，即使是大數(shù)據(jù)、科學(xué)歸納法揭示的規(guī)律、趨勢，也會受到不確定性、偶然性、多樣性的干擾，諸如所謂“灰犀?！庇錾稀昂谔禊Z”；臨床干預(yù)的技術(shù)路徑選擇中，唯一優(yōu)化路徑與多元可能路徑之間存在著認知裂痕，外科大夫要警覺，個別闌尾炎患者的闌尾長在左邊，甚至還有全反位的解剖鏡像。內(nèi)科大夫也要警醒，不要將感冒藥“白天吃白片，晚上吃黑片”的法則濫用。每一位患者需要量身定制診療方案，而非照著指南，千人一藥，萬人一術(shù)。此外，技術(shù)正確性、必然性與倫理的或然性、正當性之間也存在道德抉擇的迷茫，應(yīng)然事件不是必然事件，手中有技術(shù)的榔頭，眼中未必處處是該捶打的釘子。

3.2 生命的神圣感與敬畏感

人們接受生命的多樣性與豐富性并不難，在現(xiàn)代診療裝備面前仍然接納生命的神圣感，繼而接納醫(yī)學(xué)的神圣感卻不容易。什么是神圣？即基于生命多樣性、豐富性的神秘、神奇、神靈、神通、圣潔、圣明。堅信在生命的深處有一個不可抵達的黑洞，人類必須保持謙恭、虛懷若谷。唯有保持這份神圣感，才不會在現(xiàn)代技術(shù)的催化下過度膨脹，才會在醫(yī)學(xué)探索中、診療實踐中永葆敬畏、悲憫、共情和關(guān)懷。因此，裘法祖大夫認定“德不近佛，才不近仙”者不可習(xí)醫(yī)。

3.3 疾苦感受的意向性

人類疾苦既是鏡像，更是境遇(遭遇)，具有鮮明的主體性、親歷性、體驗性、默會性，而疾苦體驗常常因人而異，且不被理化檢測所捕獲，表現(xiàn)得既不可測(無法檢測出陽性指征)，也不可言說(詞不盡意)，多以“難受”之類的模糊語言來形容，他者的洞悉無法代替主體得到咀嚼(煎熬、折磨)，因此對于苦難的同情不是共情(入情、同理心)，對于苦難個體而言，僅有肉身的穿越(其間)是不夠的，還需要哲學(xué)與宗教(精神)的超越(其上)，才能實現(xiàn)拯救和救贖。

3.4 醫(yī)學(xué)的不確定性

生命中最大的的迷思有三：不可及(膏肓之間、盲人摸象)、不可測/測不準(萬物之靈)、不可知(混沌性)。它包含了診療局面的復(fù)雜(混沌)性、生死的偶然性、醫(yī)患之間的主客間性、臨床干預(yù)的雙向性、醫(yī)學(xué)認知的無限延展性，生命永遠存在一個不可知的盲點，真理的彼岸不可終極抵達，刻舟無法求劍，也就是說疾病也不會在醫(yī)學(xué)探索和技術(shù)拷打面前吐露全部秘密，醫(yī)學(xué)總是有缺陷的，不可能做到全知、全能、全善。這份生命覺悟是敬畏之心的理論基石，背后是隱藏著醫(yī)學(xué)與自由的張力。健康本質(zhì)上就是一份生命的自由(有度的問題，不是任性)，絕對(純?nèi)?健康則絕對自由，很可惜，沒有絕對健康，只有相對健康，隨著生命進程的耗散，疾苦、殘障、失能、衰老、死亡漸次逼近，這些都是對自由的剝奪，精神疾病的制度性管控也是對自由的限制，倡導(dǎo)健康的生活方式(禁毒、禁煙、限酒，反對濫交)也是對任性(健康自由主義)的管制。

3.5 診療活動的藝術(shù)性

威廉·奧斯勒認定醫(yī)學(xué)具有“科學(xué)-藝術(shù)”的二元性，康德就將藝術(shù)判斷力看作超越純粹理性與實踐理性的認知形態(tài)，杜威是實用主義的鼻祖，但其晚年的體悟卻是“藝術(shù)即經(jīng)驗”。在爐火純青的藝術(shù)境遇中，沒有絕對的主客兩分，主體性囊括了客體性。其實，任何臨床操作都不是機械重復(fù)的工藝流程，而是“心摹-手追”的手藝活，每一天的太陽都是新的，每一臺手術(shù)都是初戀，因此，手術(shù)大師每每追求“心手合一”“出神入化”的境界，在這里，直覺、靈感、悟性才是成功的引擎。技術(shù)創(chuàng)新中的審美維度(天窗)無疑是主體性(個性)、精神性(心隨意動、物與神游)的充分張揚。

4 小結(jié)

總之，真理與善(德性)、真理與美(判斷力)、以及理性與經(jīng)驗/直覺、理性與感性、理性與悟性的對話揭示了多元性、多樣性，豐富了真理的唯一性、正當性與和諧性。作為精神桅桿、思想風(fēng)帆的醫(yī)學(xué)哲學(xué)正在為醫(yī)學(xué)巨輪的遠航提供更厚重的價值引領(lǐng)，更深沉的精神塑造，讓現(xiàn)代醫(yī)學(xué)書寫出超越技術(shù)、超越現(xiàn)實的思想畫卷。