患者偏好與醫(yī)患共同決策

張 淵

麥克馬斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)研究方法學(xué) 醫(yī)學(xué)證據(jù)及影響系， 加拿大漢密爾頓 L8S 4L8

循證醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員了解、掌握以及應(yīng)用最佳醫(yī)學(xué)證據(jù)為患者服務(wù)[1]。但循證醫(yī)學(xué)對于醫(yī)務(wù)人員的要求并不止于此。除了掌握和應(yīng)用最佳證據(jù)這一核心思想之外，醫(yī)務(wù)人員還必須能夠權(quán)衡不同診療策略的獲益與風(fēng)險，并考慮患者的個體價值與偏好，簡稱患者偏好[1- 2]。

醫(yī)患共同決策是在個體的醫(yī)療實踐中考慮患者偏好的一種決策模式。醫(yī)患共同決策基于醫(yī)患雙方均為“專家”的理念，醫(yī)生作為醫(yī)學(xué)專家提供醫(yī)學(xué)專業(yè)意見，而患者作為了解自身個體需要、偏好的專家，雙方在充分討論后共同作出醫(yī)學(xué)決策[2- 5]。 這種模式近年來受到更多研究者的重視。醫(yī)患共同決策的內(nèi)涵是醫(yī)生與患者共同參與決策，作出他們認(rèn)為最適合患者健康需求的決定，而共同決策應(yīng)基于醫(yī)生的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識、對可選的醫(yī)學(xué)手段及其利弊的充分討論以及患者偏好的充分考慮。

1 在醫(yī)學(xué)決策中提倡考慮患者偏好及醫(yī)患共同決策的原因

在醫(yī)學(xué)決策中考慮患者偏好既是基于醫(yī)學(xué)倫理的要求，也是提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的必由之路。一方面，了解患者偏好的倡議是尊重醫(yī)學(xué)倫理基本原則的重要體現(xiàn)[6]，醫(yī)務(wù)人員要尊重患者及患者作出的理性決定，尊重患者的人格尊嚴(yán)和自主權(quán)；另一方面，感受到理解和尊重的患者對他們接受的醫(yī)療服務(wù)有更好的體驗和更高的滿意度；此外，患者偏好亦是影響患者治療依從性，并進一步影響醫(yī)學(xué)干預(yù)效果的重要因素[7]。例如，Cvengros等[8]的研究結(jié)果表明，在2型糖尿病患者中，在疾病管理中如果考慮患者偏好，患者將體現(xiàn)出更好的治療依從性，最終帶來更好的患者血糖控制結(jié)局。一項在國內(nèi)開展的隨機對照試驗結(jié)果亦表明，醫(yī)患共同決策可以提高社區(qū)精神障礙患者服藥依從性，從而提高臨床療效[9]。

2 醫(yī)學(xué)決策模式

目前存在的醫(yī)學(xué)決策模式主要包括家長式?jīng)Q策模式、完美經(jīng)紀(jì)人模式、知情模式、醫(yī)患共同決策模式[2,4]。

2.1 家長式?jīng)Q策模式

是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過程中擁有最大權(quán)威的一種模式。在此模式下，醫(yī)學(xué)信息的交流是單向的(由醫(yī)務(wù)人員指向患者)、對于患者偏好的考慮是由醫(yī)務(wù)人員作出推斷的，醫(yī)學(xué)干預(yù)對于患者是否利大于弊也是由醫(yī)務(wù)人員來權(quán)衡，故最終決策者是醫(yī)務(wù)人員。

2.2 完美經(jīng)紀(jì)人模式

是指醫(yī)務(wù)人員作為患者的“完美經(jīng)紀(jì)人”，盡管醫(yī)務(wù)人員仍然掌握著醫(yī)學(xué)相關(guān)信息的流向，并且是最終決策者，但與家長式相比，完美經(jīng)紀(jì)人模式下醫(yī)務(wù)人員需要從患者處獲得有關(guān)患者偏好的信息，而非根據(jù)自己的經(jīng)驗作出推斷。

2.3 知情模式

是醫(yī)務(wù)人員角色最為消極的一種模式。在這種模式下，醫(yī)務(wù)人員的角色僅限于提供醫(yī)學(xué)相關(guān)信息，患者偏好、對于干預(yù)利弊的權(quán)衡和最終決策都取決于患者自身。

2.4 醫(yī)患共同決策模式

與上述決策模式相比，醫(yī)患共同決策模式優(yōu)勢在于對于患者自主權(quán)的充分尊重、完美體現(xiàn)醫(yī)生的專業(yè)精神以及保證醫(yī)患雙方充分的信息交流和理解。在這種模式下，關(guān)于患者偏好和醫(yī)學(xué)相關(guān)信息的交流都是雙向的，而關(guān)于診斷治療選項的利弊權(quán)衡和最終決策都是雙方共同作出的。

需要強調(diào)的是，醫(yī)療決策過程是復(fù)雜的，醫(yī)療決策可能在不同的階段體現(xiàn)不同的模式，或者兼有不同模式的特點。例如，慢性疾病管理往往是長期過程，初診可能是家長式或完美經(jīng)紀(jì)人式，而在長期交流中雙方在建立充分信任后，醫(yī)患共同決策就可能是更適合的模式。同時，醫(yī)患共同決策通常適用于一項(或多項)兼有獲益和受損的診斷治療手段，而不同患者對于獲益和受損的態(tài)度影響了這項措施是否被個體認(rèn)同為值得，因此需要患者作出個體選擇。如果一項干預(yù)被證明是明顯的利大于弊或者弊大于利，醫(yī)患共同決策即為不必要[10]。此時醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極向所有或者至少大多數(shù)適用人群推廣明顯有利的措施。例如使用疫苗預(yù)防脊髓灰質(zhì)炎，這是一項被證明在個體和公共衛(wèi)生水平上都明顯利大于弊的措施，醫(yī)務(wù)人員在和對疫苗持懷疑態(tài)度的家長溝通的過程中，最終目的不是醫(yī)患共同決策而是促進實施對個體有利的措施。

3 醫(yī)患共同決策：理論與實踐

3.1 three-talk理論模型

Elwyn等[11]最新提出了關(guān)于醫(yī)患共同決策的three-talk理論模型，將醫(yī)患共同決策過程分為3次討論。第一次討論是團隊談話(team talk)，旨在明確醫(yī)患雙方的角色和期望，邀請患者參與醫(yī)學(xué)決策；第二次討論是關(guān)于診斷治療選項的談話(option talk)，旨在比較不同選項各自的利弊；第三次討論是關(guān)于決策的談話(decision talk)，旨在明晰患者的偏好，并作出決策。

3.2 醫(yī)患共同決策的步驟

知情醫(yī)學(xué)決策基金會將醫(yī)學(xué)實踐中的醫(yī)患共同決策分為6個步驟[12]，且在一些步驟中提供了可以借鑒使用的語言表達。

3.2.1 邀請患者參與

這是醫(yī)患共同決策的起始步驟，目的在于向患者明確目標(biāo)和期望，尤其是醫(yī)患雙方應(yīng)建立“患者的觀點是重要的”期望。醫(yī)生可以使用以下表達邀請患者：“關(guān)于您的治療(或者檢查)，我們需要和您一起做個決定；了解什么對于您來說是重要的，可以幫助我們更好地一起做決定?！?/p>

3.2.2 呈現(xiàn)選項

醫(yī)生需要向患者明確：針對患者存在的健康問題，可以選擇的醫(yī)學(xué)干預(yù)有哪些。

3.2.3 提供關(guān)于醫(yī)學(xué)干預(yù)選項的利弊信息，并且確認(rèn)患者理解信息

醫(yī)生需向患者提供客觀的、中立的、有關(guān)這些選項的信息，包括患者有哪些獲益，可能給患者帶來哪些風(fēng)險，這些獲益和風(fēng)險有多大程度可能會發(fā)生。能夠成功實施醫(yī)患共同決策的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是患者作為非醫(yī)學(xué)專業(yè)人士能夠正確理解醫(yī)生提供的信息，故醫(yī)生應(yīng)確認(rèn)患者理解信息，這也是關(guān)于醫(yī)學(xué)信息的交流應(yīng)是雙向交流的原因。

3.2.4 幫助患者根據(jù)他們的偏好來評估這些選項

在確認(rèn)患者理解信息之后，醫(yī)生應(yīng)與患者討論和明確患者偏好，并且給予必要的支持。在明確偏好的過程中，醫(yī)生應(yīng)幫助患者比較不同選項可能造成的結(jié)局，討論這些結(jié)局對于患者的重要程度(或者說與患者期望的目標(biāo)結(jié)局的符合程度)。醫(yī)生可以使用這樣的表達：“不同的人有不同的考慮，這些方案可能導(dǎo)致的獲益和受損中，您更期望達到哪些結(jié)局？哪些結(jié)局是您的擔(dān)憂？”

3.2.5 權(quán)衡與決策

在理解關(guān)于選項的利弊信息、明確患者偏好之后，醫(yī)生和患者需要共同就可選項的利弊進行權(quán)衡。醫(yī)生應(yīng)詢問患者是否仍然有疑惑或者猶豫，并給予必要的幫助。

3.2.6 幫助實施

醫(yī)生可以使用這樣的表達：“我們來討論下一步需要怎樣做”，醫(yī)患共同決策并不應(yīng)當(dāng)止于一個決定。

3.3 醫(yī)患共同決策所需的資源：醫(yī)患決策輔助系統(tǒng)

工欲善其事，必先利其器。醫(yī)患共同決策對于繁忙的臨床醫(yī)生可能非常具有挑戰(zhàn)性，循證醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)使用最佳證據(jù)作為決策依據(jù)，但是緊跟日新月異的醫(yī)學(xué)證據(jù)并非易事。依據(jù)最佳證據(jù)開發(fā)的醫(yī)患決策輔助系統(tǒng)的開發(fā)正是基于這樣的醫(yī)學(xué)實際需要，用于幫助臨床醫(yī)生，促進醫(yī)患共同決策。在醫(yī)患共同決策過程中，決策輔助系統(tǒng)主要在3個步驟中起作用：呈現(xiàn)決策內(nèi)容、提供關(guān)于干預(yù)選項和這些選項可能導(dǎo)致的結(jié)局的信息、明晰患者偏好[13]。

Stacey等[14]于2017年總結(jié)報告了在臨床實踐中應(yīng)用決策輔助系統(tǒng)幫助醫(yī)患共同決策的效果。結(jié)果提示，與不使用決策輔助系統(tǒng)相比，使用決策輔助系統(tǒng)增加了知識和對風(fēng)險感知的準(zhǔn)確性，使得患者知情的偏好與治療選擇更加一致，降低了與不知情和患者價值相關(guān)的決定性沖突以及患者無決斷力的比例，對患者和醫(yī)生的溝通具有積極影響，增加了問診時長(2.6 min)，有利于更保守的選擇，但不影響總體健康和疾病相關(guān)結(jié)局。

目前國內(nèi)開發(fā)的決策輔助系統(tǒng)較少，而國外有關(guān)決策輔助系統(tǒng)的資源主要包括加拿大渥太華醫(yī)院研究所的患者決策輔助系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(https://decisionaid. ohri.ca/index.html)以及美國梅奧診所醫(yī)患共同決策資源中心( https://shareddecisions.mayoclinic.org/)。渥太華醫(yī)院研究所的決策輔助系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫除了整理搜集并定期更新全球范圍內(nèi)決策輔助系統(tǒng)之外，還根據(jù)國際患者決策輔助系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)對這些系統(tǒng)的質(zhì)量進行評價[15]；此外，該數(shù)據(jù)庫還包括了制定決策輔助系統(tǒng)的方法學(xué)等其他幫助實現(xiàn)醫(yī)患共同決策的資源。

3.4 醫(yī)患共同決策實例

Tamhane等[16]在2015年介紹了發(fā)生于梅奧診所、在糖尿病管理中進行醫(yī)患共同決策的案例。一例女性患者，50歲，患有2型糖尿病，病史5年，體質(zhì)量指數(shù)為32 kg/m2。目前使用二甲雙胍控制血糖，劑量為1 g/次×2次/d，同時每周規(guī)律運動5次，每次30 min，然而近6個月來其糖化血紅蛋白水平由7.6%升到了8.2%?；颊邠?dān)心將來可能會發(fā)生糖尿病并發(fā)癥，因此考慮是否需要增加其他藥物幫助控制血糖。

如前所述，實施醫(yī)患共同決策并考慮患者偏好的原因是出于對患者自主權(quán)的尊重，且希望患者有更好的治療依從性以及更好的治療效果。而決策輔助系統(tǒng)在實施醫(yī)患共同決策中可以起到支持醫(yī)生的作用。在該案例中，醫(yī)生邀請患者參與決策，并使用了梅奧診所醫(yī)患共同決策資源中心開發(fā)的“糖尿病藥物選擇決策輔助系統(tǒng)”[17]。在決策起始，醫(yī)生和患者都同意需要增加降血糖藥物來達到滿意的血糖控制水平(邀請患者參與，明確決策內(nèi)容)，且患者知曉可供選擇的干預(yù)有多種，比如胰島素、匹格列酮、利拉魯肽、磺脲類藥物等(呈現(xiàn)選項)；之后，醫(yī)生使用決策輔助系統(tǒng)與患者交流這些選項各自潛在的收益與損害，包括血糖控制水平、體重改變、低血糖事件的發(fā)生、用藥時間及方式、其他不良反應(yīng)和用藥成本等(提供關(guān)于干預(yù)選項的利弊信息)；接下來醫(yī)生要求患者考慮在所有這些結(jié)局中，哪些因素對于其個人而言是影響決定的重要因素，患者認(rèn)為體重改變和用藥時間及方式是重要因素，由于患者不愿意接受注射，故放棄了所有藥物中最可能降低體重的胰高血糖素樣肽1受體激動劑而選擇了磺脲類藥物，患者明白磺脲類藥物與其他藥物相比可能有較高的低血糖事件風(fēng)險(幫助患者根據(jù)偏好來評估選項)，但綜合考慮下來，這是與其偏好最為符合的選擇(權(quán)衡與決策)；最后，醫(yī)生與患者討論了健康生活方式、血糖控制目標(biāo)，并向患者提供了與決策輔助系統(tǒng)具有相同信息的宣傳冊等(幫助實施)。

4 醫(yī)患共同決策面臨的挑戰(zhàn)與障礙

醫(yī)患共同決策仍然屬于新生事物，國內(nèi)研究和實施相對較少，這種決策模式的廣泛應(yīng)用仍然面臨很多障礙與挑戰(zhàn)。Gravel等[18]利用系統(tǒng)綜述的方法總結(jié)了從醫(yī)務(wù)人員角度，哪些因素可能是實施醫(yī)患共同決策的障礙。該研究將醫(yī)患共同決策的障礙歸為知識、態(tài)度、行為相關(guān)3大類：與知識相關(guān)的障礙因素包括缺乏意識、缺少熟悉和遺忘；與態(tài)度相關(guān)的因素包括缺乏對醫(yī)患共同決策要素的認(rèn)同(例如不相信醫(yī)患共同決策中的內(nèi)容有科學(xué)依據(jù))、缺乏對于醫(yī)患共同決策的認(rèn)同(例如認(rèn)為醫(yī)患共同決策影響了醫(yī)生作為專業(yè)人士的自主權(quán))、缺少期望(例如不認(rèn)為醫(yī)患共同決策能夠改善醫(yī)療過程)、缺乏自我效能(例如認(rèn)為自己無法實施)和缺乏動力等；而外部因素(例如患者因素、環(huán)境因素)被歸入行為相關(guān)障礙因素。國內(nèi)有學(xué)者探討了與醫(yī)療環(huán)境可能相關(guān)的一些因素[19]，包括職業(yè)環(huán)境、醫(yī)療資源缺乏、患者與醫(yī)生個體因素、情境因素等。

4.1 職業(yè)環(huán)境

世界銀行數(shù)據(jù)顯示，2015年，中國平均每1000名人口中有1.8名醫(yī)生[20]；而1998年到2016年間，每名醫(yī)生平均接診人次增加了135%，平均收入院治療人次增加了184%[21]。而這一負(fù)擔(dān)更多的由次級衛(wèi)生保健而非屬于初級醫(yī)療保健系統(tǒng)的社區(qū)醫(yī)生承擔(dān)[22]。使用醫(yī)療決策輔助系統(tǒng)實施醫(yī)患共同決策可能會增加診治時間，加重醫(yī)生工作負(fù)擔(dān)。

4.2 資源缺乏

目前已有的決策輔助系統(tǒng)大多為英文版本，而國內(nèi)相關(guān)資源的利用和開發(fā)仍相對較少。醫(yī)患共同決策的內(nèi)涵決定了決策輔助系統(tǒng)對于醫(yī)患雙方而不僅僅是醫(yī)生的理解能力有較高要求。此外，即使是英文資源，并非所有決策輔助系統(tǒng)都得到了及時更新并可體現(xiàn)當(dāng)前最佳證據(jù)，且決策輔助系統(tǒng)往往是為特定的醫(yī)學(xué)問題(比如2型糖尿病的藥物選擇)而制定的，但完整的診治過程可能并不僅限于特定問題，更可能與診斷、治療、生活方式干預(yù)、并發(fā)癥的預(yù)防等多個問題相關(guān)。醫(yī)生仍然可能頻繁地面臨缺乏所需要的資源或資源比較陳舊的窘境。

4.3 患者個體因素

健康素養(yǎng)(health literacy)指的是個人獲取和理解基本健康信息和服務(wù)，并運用這些信息作出決策，以維持和改善健康的能力。研究表明，患者健康素養(yǎng)與醫(yī)患共同決策相關(guān)。較低的健康素養(yǎng)是支持患者理解醫(yī)學(xué)信息從而達到共同決策的障礙[23]。其他患者因素包括患者個性，對于治療策略、自身、醫(yī)生和醫(yī)患共同決策的信心等，也可能是醫(yī)患共同決策的障礙，例如個別患者由于對醫(yī)生的充分信任和依賴，或由于過于緊張、缺乏信心，完全交由醫(yī)生作決策[24]。

4.4 醫(yī)生個體因素

醫(yī)生可能會認(rèn)為具有某些特征的患者不太可能或不適合參與醫(yī)患共同決策(例如較低教育程度的患者往往具有較低的健康素養(yǎng))；此外，醫(yī)生因受到?jīng)Q策輔助系統(tǒng)“菜譜”式的限制，從而會感覺到個人專業(yè)和自主權(quán)受到挑戰(zhàn)；同時，在面臨同一個醫(yī)學(xué)決策時，醫(yī)生和患者可能具有不同的價值和偏好(例如醫(yī)生可能更關(guān)注控制糖尿病藥物的安全性，而患者可能關(guān)注體重改變)；與家長式?jīng)Q策相比，醫(yī)患共同決策過程中，醫(yī)生具有相對較少的權(quán)威，這些因素都可能會影響一部分醫(yī)生參與共同決策的意愿。 此外，實施醫(yī)患共決策的障礙因素還包括醫(yī)生可能缺乏所需的傾聽和共情等溝通技巧。

4.5 情境因素

醫(yī)患共同決策可能與某一特定的臨床情境不適用，這也是實施醫(yī)患共同決策的障礙。例如，由于既往接受的錯誤醫(yī)學(xué)信息、個性因素、患者的時間壓力或其他因素導(dǎo)致盡管進行了積極的嘗試，仍然無法建立患者對于共同決策的充分信心或者期望。

4.6 應(yīng)對挑戰(zhàn)

盡管醫(yī)患共同決策在國內(nèi)的實施面臨挑戰(zhàn)，一項調(diào)查顯示，考慮到醫(yī)德素養(yǎng)和工作職責(zé)，醫(yī)生仍然傾向于嘗試醫(yī)患共同決策[25]。而克服共同決策面臨的這些挑戰(zhàn)和障礙因素要求醫(yī)生提高自身實施醫(yī)患共同決策的技巧，一方面是了解患者心理需求；另一方面是提高醫(yī)患溝通的技巧[26]。了解患者心理需求要求醫(yī)生在診治過程中，注意傾聽，注意疾病帶給患者的心理壓力，了解患者是否存在焦慮、抑郁、無助、憤怒、缺乏信心、對他人依賴性增強等心理特征。在了解患者心理需求的基礎(chǔ)上，醫(yī)生可避免采用刺激性語言，采用共情，使用鼓勵性的、患者易于接受的、通俗易懂的語言與患者進行交流。這些策略可以起到幫助患者建立信心與能力，鼓勵患者參與共同決策的作用。例如在一項關(guān)于甲狀腺癌再手術(shù)的醫(yī)患共同決策的報道中，患者由于年齡較大，對于再次手術(shù)治療的風(fēng)險存在顧慮。醫(yī)生一方面詳細(xì)了解其病情和顧慮，多次與患者進行溝通，利用專業(yè)知識耐心向患者釋疑、解惑，從而達成共同決策[27]。

5 小結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)信息技術(shù)的發(fā)展，對于醫(yī)務(wù)人員既是機遇，也充滿挑戰(zhàn)。循證醫(yī)學(xué)提倡依靠最佳證據(jù)作出決策，同時在決策中尊重患者偏好。如果說掌握專業(yè)醫(yī)學(xué)知識和技能是“學(xué)”，那么掌握溝通技巧、借助醫(yī)學(xué)決策輔助系統(tǒng)以建立與患者的充分信任、應(yīng)用證據(jù)并考慮患者偏好以實現(xiàn)醫(yī)患共同決策就是一種有助于提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的“術(shù)”。