下肢大關(guān)節(jié)手術(shù)圍手術(shù)期抗凝治療

曲 哲，吳志宏，郭開今

1徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，江蘇徐州 2210062中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)學(xué)科學(xué)研究中心，北京 100730

下肢大關(guān)節(jié)手術(shù)包括全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty, THA)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)和髖部骨折手術(shù)(hip fractures surgery,HFS)。由于手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后臥床患肢制動(dòng)等因素可造成靜脈內(nèi)膜損傷，血流瘀滯和血液高凝狀態(tài)，使患者術(shù)后靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism, VTE)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大大增加[1- 2]。VTE包括深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)和肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism, PTE)兩種類型，是圍手術(shù)期死亡及院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因[3]。既往文獻(xiàn)報(bào)道，若術(shù)后未予抗凝治療，經(jīng)血管造影證實(shí)的DVT發(fā)生率在THA、TKA、HFS術(shù)后分別為42%～57%、41%～85%和46%～60%；PTE發(fā)生率在THA、TKA、HFS術(shù)后分別為0.9%～28%、1.5%～10%和3%～11%[4- 5]。而PTE中約90%的栓子來(lái)源于下肢深靜脈，如血栓累及髂靜脈、股靜脈及腔靜脈，PTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可高達(dá)50%[6]。因此，為了降低VTE發(fā)生率、死亡率以及醫(yī)療費(fèi)用，有效的預(yù)防性抗凝治療勢(shì)在必行[7]。美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(American College of Chest Physicians, ACCP)早在1986年就發(fā)表了《抗栓治療及血栓預(yù)防指南(第1版)》，至2012年已更新至第9版(ACCP- 9)[8]；2007年美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Association of Orthopaedic Surgeons, AAOS)亦發(fā)表了《骨科大手術(shù)后VTE預(yù)防指南》[9- 10]，使越來(lái)越多的骨科醫(yī)師認(rèn)識(shí)到術(shù)后抗凝的重要性。我國(guó)于2009年制定了《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》[5]，并于2016年予以更新[11]。指南的推廣應(yīng)用可使術(shù)后VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低60%以上[12]，我國(guó)DVT發(fā)生率在THA、TKA及HFS術(shù)后分別降低至2.4%～6.49%、3.19%和3.77%～16.1%；致死性PTE發(fā)生率分別降至0.3%～4.7%、0.17%和0[11,13- 14]。至此，下肢大關(guān)節(jié)手術(shù)圍手術(shù)期抗凝治療預(yù)防VTE已成為骨科業(yè)界共識(shí)，并且成為術(shù)后加速康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。本文對(duì)下肢大關(guān)節(jié)手術(shù)圍手術(shù)期常用抗凝藥物、抗凝方案、抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)及復(fù)雜情況下的抗凝治療作一綜述。

1 常用抗凝藥物

抗凝包括抗凝血因子和抗血小板兩類，其中抗凝血因子藥物可分為維生素K拮抗劑(華法林)、直接凝血酶抑制劑(達(dá)比加群酯)、間接凝血酶抑制劑(普通肝素、低分子量肝素)和凝血因子Ⅹa抑制劑(磺達(dá)肝葵鈉、利伐沙班、阿哌沙班)等。2012年ACCP- 9指南推薦對(duì)下肢大關(guān)節(jié)手術(shù)患者采用以上任一藥物抗凝，而2016年ACCP- 10及我國(guó)的預(yù)防指南均對(duì)抗凝藥物推薦進(jìn)行了更新[6- 11]。

1.1 維生素K拮抗劑

代表藥物為華法林，可影響凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成，由于良好的抗凝效果及低廉的價(jià)格，常用于長(zhǎng)期抗凝治療。而其治療窗窄，顯效慢，易受食物和其他藥物的影響，需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio,INR)(正常值2.0～2.5)，目前已較少用于圍手術(shù)期VTE的預(yù)防。對(duì)華法林和低分子量肝素抗凝效果的研究多認(rèn)為后者具有較大優(yōu)勢(shì)[3]。但一項(xiàng)對(duì)二者在3011例THA術(shù)應(yīng)用的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于出院后長(zhǎng)期癥狀性VTE發(fā)生率而言，二者并無(wú)明顯差異(3.7% 比 3.6%，P<0.05)[15]。因此，華法林仍是大手術(shù)后抗凝治療的可靠選擇。

1.2 間接凝血酶抑制劑

普通肝素和低分子量肝素主要通過(guò)增強(qiáng)抗凝血酶-Ⅲ與凝血酶的親和力發(fā)揮抗凝作用。普通肝素的出血風(fēng)險(xiǎn)較高，且其隨劑量的增加而增加，應(yīng)用時(shí)需持續(xù)監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT)，目前臨床已較少使用。低分子量肝素的抗凝效果呈明顯的量-效關(guān)系，但出血風(fēng)險(xiǎn)并不隨之增加，無(wú)需監(jiān)測(cè)APTT，既保持了抗凝效果又降低了出血風(fēng)險(xiǎn)[16]，因此目前臨床應(yīng)用廣泛。既往對(duì)低分子量肝素和華法林的比較研究較多，Hull等[17]通過(guò)對(duì)1436例THA、TKA患者的隨機(jī)、雙盲研究發(fā)現(xiàn)，低分子量肝素組較華法林組VTE總體發(fā)生率低，但癥狀性VTE在組間無(wú)明顯差異；同時(shí)，低分子量肝素組出血并發(fā)癥發(fā)生率較高，因此在選擇抗凝藥物時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊，這與絕大多數(shù)相關(guān)研究一致[18- 19]。

1.3 凝血因子Ⅹa抑制劑

新型口服抗凝藥利伐沙班、阿哌沙班可高選擇性直接拮抗凝血因子Ⅹa，具有可口服給藥、治療窗寬、無(wú)需凝血時(shí)間監(jiān)測(cè)等優(yōu)勢(shì)。大量文獻(xiàn)證實(shí)了其優(yōu)異的抗凝效果，Eriksson等[20]對(duì)THA患者的3期臨床試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與低分子量肝素相比，利伐沙班可顯著降低總體VTE發(fā)生率(1.1%比3.7%，P<0.05)及癥狀性VTE發(fā)生率(0.2%比2%，P<0.05)，同時(shí)并不增加出血的發(fā)生； Turpie等[21]對(duì)3148例TKA患者的隨機(jī)雙盲研究顯示，利伐沙班較皮下注射低分子量肝素可獲得更低的VTE發(fā)生率，且兩者出血風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著差異。Lassen等[22]比較阿哌沙班與低分子量肝素在TKA術(shù)后的抗凝效果，發(fā)現(xiàn)二者的DVT發(fā)生率均較低，但阿哌沙班組的出血風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。近期一項(xiàng)對(duì)口服凝血因子Ⅹa抑制劑與低分子量肝素在THA、TKA術(shù)后VTE預(yù)防的Meta分析結(jié)果顯示，利伐沙班、阿哌沙班與依度沙班均具有更優(yōu)的抗凝效果，其中利伐沙班的出血并發(fā)癥發(fā)生率偏高，而阿哌沙班、依度沙班并不增加出血風(fēng)險(xiǎn)[23]。

1.4 直接凝血酶抑制劑

達(dá)比加群酯不依賴抗凝血酶-Ⅲ直接作用于凝血酶而發(fā)揮抗凝作用，主要應(yīng)用于房顫和腦卒中的抗栓治療，而對(duì)VTE的預(yù)防作用仍有爭(zhēng)議。一項(xiàng)對(duì)3494例THA患者的隨機(jī)雙盲研究顯示，達(dá)比加群酯與低分子量肝素間的抗凝效果無(wú)明顯差異[24]，相似結(jié)果亦在TKA術(shù)后的應(yīng)用中得到印證[25]。

1.5 抗血小板藥物

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，動(dòng)脈系統(tǒng)血栓的防治主要依靠抗血小板，而靜脈系統(tǒng)的血栓防治則以抗凝血酶為主，但2012年的ACCP- 9及我國(guó)更新版指南亦將阿司匹林列入推薦[3,6,11]。該推薦主要基于肺栓塞預(yù)防試驗(yàn)(pulmonary embolism prevention，PEP)[26]，并未將非癥狀性DVT納入研究，而阿司匹林對(duì)VTE的預(yù)防作用目前仍缺少高質(zhì)量的前瞻性臨床研究。Chu等[27]發(fā)現(xiàn)，僅約8%的患者在關(guān)節(jié)置換術(shù)后單純采用阿司匹林抗凝，其效果與抗凝血酶藥物相當(dāng)，但仍需進(jìn)一步研究區(qū)分哪類患者采用抗血小板藥物可獲益更大。

2 常用抗凝方案

根據(jù)Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分，下肢大關(guān)節(jié)手術(shù)患者均屬于VTE極高危人群[11]，對(duì)于無(wú)明顯出血風(fēng)險(xiǎn)及抗凝禁忌患者，術(shù)后均應(yīng)常規(guī)抗凝，這已成為骨科業(yè)內(nèi)共識(shí)。然而，AAOS指南并未推薦具體抗凝方案及術(shù)后常規(guī)抗凝時(shí)間[10]。老版ACCP指南推薦采用任一藥物抗凝10～14 d，2012年的ACCP- 9指南已將術(shù)后抗凝時(shí)間延長(zhǎng)至術(shù)后35 d[6]。2016年《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》推薦了VTE預(yù)防的具體方案[11]：(1)對(duì)于THA、TKA術(shù)，可用低分子量肝素(術(shù)后12 h，預(yù)防劑量，皮下注射)、磺達(dá)肝葵鈉(術(shù)后6～24 h，2.5mg，皮下注射)、阿哌沙班(術(shù)后12～24 h，2.5 mg×2次/d，口服)或利伐沙班(術(shù)后6～10 h，10 mg，1次/d，口服)，至少抗凝 10～14 d，對(duì)THA患者應(yīng)延長(zhǎng)至35 d；(2)對(duì)于HFS，若于傷后12 h內(nèi)手術(shù)，可予以低分子量肝素(術(shù)后12 h，預(yù)防劑量，皮下注射)或磺達(dá)肝葵鈉(術(shù)后6～24 h，2.5 mg，皮下注射)，若為延遲手術(shù)患者，應(yīng)自入院之日起低分子量肝素抗凝，并于術(shù)前12 h停用，術(shù)后抗凝用藥同前，抗凝時(shí)間至少10～14 d。

盡管中外指南均對(duì)下肢大關(guān)節(jié)手術(shù)后抗凝方案有較一致的推薦，但目前對(duì)最優(yōu)選擇仍存在爭(zhēng)議。首先，有學(xué)者認(rèn)為，基于部分患者術(shù)后癥狀性PTE、DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，常規(guī)抗凝方案存在過(guò)度預(yù)防問(wèn)題，增加了出血風(fēng)險(xiǎn)與治療花費(fèi)，因此應(yīng)根據(jù)患者具體情況個(gè)體化制訂[3]。Kulshrestha 等[28]將673例TKA患者分為常規(guī)抗凝組及選擇性抗凝組，常規(guī)抗凝組對(duì)所有患者均予低分子量肝素抗凝(術(shù)后8 h開始，連用2周，后改用阿司匹林2周)，而選擇性抗凝組依據(jù)一般狀況、病史、并存疾病等區(qū)分VTE風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者抗凝方案同常規(guī)抗凝組，而對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)患者僅予阿司匹林(術(shù)后第1天開始，連用4周)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)根據(jù)VTE風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)選擇抗凝并未增加癥狀性DVT發(fā)生率，且該方法較常規(guī)抗凝組出血相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。Garfinkel 等[29]的研究亦通過(guò)VTE風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)選擇THA、TKA術(shù)后抗凝方案，提出個(gè)體化方案選擇是平衡其出血風(fēng)險(xiǎn)的有效方式。對(duì)于低VTE風(fēng)險(xiǎn)患者(除外既往DVT/PTE史、DVT/PTE家族史、血液高凝狀態(tài)、嚴(yán)重深靜脈功能障礙、激素替代治療史、嚴(yán)重心臟病及惡性腫瘤病史等情況)，有學(xué)者建議阿司匹林亦可用于VTE的預(yù)防，且其效果與抗凝血酶藥物無(wú)明顯差異，此觀點(diǎn)仍需進(jìn)一步研究[27]。

針對(duì)用藥選擇問(wèn)題，多數(shù)研究選用單一藥物，但目前亦有關(guān)于聯(lián)合用藥的探索。Tang等[30]比較了單用利伐沙班(術(shù)后6 h開始，10 mg/d，直至術(shù)后28 d)、單用低分子量肝素(術(shù)后12 h開始，4000 IU/d，直至術(shù)后28 d)與二者聯(lián)合貫序使用(術(shù)后12 h開始，低分子量肝素皮下注射4000 IU/d×1周，隨后改用利伐沙班10 mg/d，直至術(shù)后28 d)對(duì)髖周骨折內(nèi)固定術(shù)后VTE預(yù)防效果及并發(fā)癥發(fā)生率的差異，發(fā)現(xiàn)雖然單用利伐沙班組VTE發(fā)生率最低，但其與二者聯(lián)合使用組并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而單用利伐沙班組術(shù)后引流量及切口并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加，因此推薦二者聯(lián)合使用。

對(duì)于骨科大手術(shù)后抗凝時(shí)限，目前仍存在較多爭(zhēng)議。既往研究證實(shí)，骨科大手術(shù)后DVT形成的高發(fā)期是術(shù)后24 h內(nèi)，早期予以抗凝干預(yù)有助于預(yù)防VTE發(fā)生；然而，大手術(shù)后血小板形成穩(wěn)定血凝塊的時(shí)間約為術(shù)后8 h，過(guò)早抗凝易誘發(fā)出血[31]。權(quán)衡利弊，多數(shù)指南建議應(yīng)在術(shù)后6 h后根據(jù)引流量變化，創(chuàng)腔出血趨于停止時(shí)盡早開始藥物抗凝，而對(duì)出血傾向明顯患者，需酌情延后開始時(shí)間[11]。由于骨科大手術(shù)術(shù)后35 d是VTE發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)期，且PTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可持續(xù)24～35 d，有研究建議采取長(zhǎng)時(shí)程抗凝。Forster等[32]對(duì)骨科大手術(shù)抗凝時(shí)限的Meta分析顯示，對(duì)于THA，延長(zhǎng)抗凝時(shí)限至35 d可獲得更有效的VTE預(yù)防效果，然而對(duì)于TKA和髖周骨折手術(shù)，目前尚缺少抗凝超過(guò)10～14 d的臨床研究證據(jù)。

3 圍手術(shù)期抗凝治療風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥

骨科大手術(shù)后應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防VTE不可避免會(huì)增加圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)，因此臨床需合理選擇抗凝方案，權(quán)衡抗凝與止血間的平衡。術(shù)后出血可表現(xiàn)為切口或創(chuàng)腔出血、滲出增加，以及非切口部位淤血、瘀斑。切口出血、滲血時(shí)間延長(zhǎng)易致傷口愈合不良，乃至傷口周圍感染發(fā)生。McDougall等[31]對(duì)是否采用華法林進(jìn)行THA術(shù)后抗凝的對(duì)比研究顯示，華法林可使術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)提高兩倍以上。普通肝素除抗凝血酶外亦有輕度抗血小板作用，加之用量難以控制，臨床使用中出血發(fā)生率可高達(dá)29.4%[33]。低分子量肝素作為普通肝素裂解的小片段，出血風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。既往文獻(xiàn)報(bào)道，骨科大手術(shù)后低分子量肝素抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)約1.4%～5%[31,34]。新型口服抗凝藥物的抗凝效果優(yōu)于低分子量肝素，可使骨科大手術(shù)后VTE及致死性PTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低30%，下肢近端DVT風(fēng)險(xiǎn)降低50%以上[34]。其中，多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)利伐沙班的抗凝效果最佳，阿哌沙班出血不良反應(yīng)發(fā)生率較低，但出血風(fēng)險(xiǎn)偏高[23,34]。根據(jù)一項(xiàng)對(duì)1048例THA、TKA術(shù)后抗凝不良反應(yīng)的回顧性研究，利伐沙班因傷口并發(fā)癥再入院的發(fā)生率顯著高于低分子量肝素(3.94%比1.8%，P<0.05)[35]。相比利伐沙班1次/d口服，阿哌沙班2次/d 口服可降低血漿血藥濃度波動(dòng)及峰值濃度，被認(rèn)為有助于控制不良反應(yīng)發(fā)生[36]。然而上述觀點(diǎn)仍存在爭(zhēng)議，Agaba 等[37]通過(guò)全國(guó)性醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)THA術(shù)后常用抗凝藥物的安全性進(jìn)行探討，發(fā)現(xiàn)使用利伐沙班的傷口并發(fā)癥、引流量、血腫發(fā)生率最低，阿司匹林組最高。

為了獲得止血和抗凝平衡，越來(lái)越多的學(xué)者建議序貫使用抗纖溶藥氨甲環(huán)酸(tranexamic acid，TXA)，即于切皮或松止血帶前5～10 min予TXA 15～20 mg/kg靜脈滴注，或關(guān)閉切口前予TXA 1～2 g關(guān)節(jié)腔局部應(yīng)用，術(shù)后6～12 h依據(jù)引流量變化盡早啟動(dòng)抗凝[38]。TXA能與纖溶酶原可逆性結(jié)合，競(jìng)爭(zhēng)性抑制纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合，達(dá)到抗纖溶效果。已證實(shí)TXA可顯著減少THA、TKA手術(shù)出血量，降低輸血率，是圍手術(shù)期理想的止血藥物[39]。同時(shí)，TXA被認(rèn)為僅單純抑制手術(shù)部位的纖溶反應(yīng)以穩(wěn)定已形成的血凝塊，并不能促進(jìn)新血栓的形成，因此不增加術(shù)后VTE風(fēng)險(xiǎn)。Duncan等[39]對(duì)13 626例THA、TKA術(shù)的回顧性研究顯示，圍手術(shù)期應(yīng)用TXA止血并不增加術(shù)后VTE發(fā)生率及死亡率。因此，抗纖溶藥序貫抗凝逐漸被接受，其可在減少術(shù)中出血的同時(shí)預(yù)防術(shù)后VTE發(fā)生。

抗凝治療的其他并發(fā)癥較少見。對(duì)于肝素類藥物，可能誘發(fā)血小板減少癥(heparin-induced thrombocytopenia, HIT)，其是一種自身免疫性疾病，發(fā)生率在普通肝素及低分子量肝素中分別為2.6%和0.2%，但病死率高達(dá)30%，是一種較兇險(xiǎn)的并發(fā)癥[40]。使用低分子量肝素及口服抗凝藥替代普通肝素有助于預(yù)防該并發(fā)癥，一旦發(fā)生HIT，應(yīng)立即停用肝素類藥物，并開始替代抗凝治療。皮膚壞死為抗凝另一罕見并發(fā)癥，主要發(fā)生于使用華法林后，發(fā)生率低于0.1%[41]，多發(fā)生于皮膚注射部位，嚴(yán)重者可致肢體壞疽。此外，有文獻(xiàn)報(bào)道抗凝治療可致骨質(zhì)疏松癥，主要發(fā)生于普通肝素長(zhǎng)期大劑量使用時(shí)，常規(guī)抗凝劑量極少發(fā)生，在低分子量肝素中則較為罕見，發(fā)生率約為0.04%[42]。

4 復(fù)雜情況下的抗凝治療

隨著人口老齡化及心腦血管疾病、高血壓、糖尿病等發(fā)病率的增加，下肢大關(guān)節(jié)手術(shù)患者合并其他復(fù)雜基礎(chǔ)疾病越來(lái)越常見，此時(shí)術(shù)后抗凝治療應(yīng)充分考慮患者的一般狀況，個(gè)體化調(diào)整抗凝方案，以達(dá)到有效性和安全性的平衡。對(duì)于房顫、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病及人工心臟瓣膜等患者，需長(zhǎng)期服用阿司匹林或氯吡格雷抗凝，為了減少術(shù)中出血，多數(shù)學(xué)者建議應(yīng)至少術(shù)前7 d停用氯吡格雷，術(shù)前5 d停用阿司匹林[11]；然而，亦有部分學(xué)者認(rèn)為，氯吡格雷需術(shù)前7 d停用，而阿司匹林可繼續(xù)用至術(shù)前[3]。若患者術(shù)前停用抗血小板藥物后冠狀動(dòng)脈等血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高，可采用橋接抗凝法，即停用抗血小板藥物后，改用低分子量肝素替代抗凝至術(shù)前12 h，術(shù)后12 h盡早繼續(xù)低分子量肝素抗凝，持續(xù)至少14 d，術(shù)后1 d視出血情況恢復(fù)抗血小板藥物[11]。橋接抗凝法在維持抗凝同時(shí)避免增加術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)，是一種較有價(jià)值的方法[6]。此外，術(shù)前應(yīng)監(jiān)測(cè)INR，當(dāng)INR<1.5時(shí)大部分手術(shù)可安全進(jìn)行[43]。對(duì)于合并肝、腎功能障礙患者，應(yīng)及時(shí)調(diào)整藥物劑量，防止不良反應(yīng)發(fā)生。并存出血性疾病(如血友病)及活動(dòng)性肝病患者出血風(fēng)險(xiǎn)高，且術(shù)后仍有VTE形成風(fēng)險(xiǎn)[44]，目前尚無(wú)對(duì)其抗凝方案的專門研究，處理方案爭(zhēng)議較大，ACCP- 9指南建議僅采用足部靜脈泵或下肢間斷性充氣加壓裝置行物理預(yù)防[8]，而AAOS指南則支持可使用阿司匹林或華法林抗凝[3]。對(duì)于血友病患者，凝血因子替換治療在圍手術(shù)期應(yīng)用的意義仍存在爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為其可增加術(shù)后VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故不建議采用[44]。高血壓、糖尿病均為VTE形成的重要危險(xiǎn)因素，因此要合理降壓、降糖，同時(shí)減少術(shù)中應(yīng)激，積極行圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛，維持血壓、血糖穩(wěn)定。

5 結(jié)語(yǔ)

鑒于VTE較高的發(fā)生率及嚴(yán)重后果，下肢大關(guān)節(jié)手術(shù)后需常規(guī)抗凝預(yù)防VTE已是業(yè)界共識(shí)。國(guó)內(nèi)外均有最新指南推薦術(shù)后抗凝原則、藥物選擇及抗凝方案，其推廣亦獲得了滿意的VTE預(yù)防效果。然而，有關(guān)抗凝方案的個(gè)體化選擇，圍手術(shù)期止血與抗凝的平衡，以及患者復(fù)雜情況下的抗凝治療等問(wèn)題仍需進(jìn)一步研究。