標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化：《食管切除術(shù)圍手術(shù)期治療指南：加速康復(fù)外科協(xié)會(huì)推薦》解讀

王 云，吳澤昊，黃宇光

1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院麻醉科， 北京 1000202中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科， 北京 100730

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是指運(yùn)用各種有效手段對(duì)圍手術(shù)期患者進(jìn)行治療，以最大程度地減少手術(shù)相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)，并加快患者術(shù)后恢復(fù)，改善預(yù)后[1]。鑒于食管切除術(shù)的復(fù)雜

性，此前并無針對(duì)該手術(shù)的ERAS指南，為此國(guó)際食管癌外科專家對(duì)現(xiàn)有文獻(xiàn)進(jìn)行了識(shí)別和審查，對(duì)ERAS既定程序和特定組成部分進(jìn)行了更新，并評(píng)估所有證據(jù)水平和總體推薦級(jí)別，最終制定了《食管切除術(shù)圍手術(shù)期治療指南：加速康復(fù)外科協(xié)會(huì)推薦》[2]。該指南共有39個(gè)部分，分別評(píng)估了證據(jù)質(zhì)量并提出了相應(yīng)建議，是針對(duì)食管切除術(shù)ERAS的第一個(gè)指南。本文介紹該指南制定的依據(jù)，并對(duì)其中重點(diǎn)推薦內(nèi)容及熱點(diǎn)問題進(jìn)行解讀。

1 指南制定依據(jù)

1.1 基于加速康復(fù)外科的飛速發(fā)展

食管切除術(shù)治療良惡性疾病被認(rèn)為是一種復(fù)雜的外科手術(shù)，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率很高。多中心食管切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，Clavien-Dindo分級(jí)為Ⅲb或更高的患者中總術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為59%，而術(shù)后30 d和90 d的死亡率分別為2.4%和4.5%[3]。這一結(jié)果強(qiáng)調(diào)了在食管切除術(shù)中應(yīng)用ERAS的必要性，使食管切除術(shù)患者圍手術(shù)期管理趨于標(biāo)準(zhǔn)化以改善世界范圍內(nèi)食管癌患者的預(yù)后。

1.2 方法、質(zhì)量評(píng)估與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

該指南由ERAS協(xié)會(huì)發(fā)起，工作團(tuán)隊(duì)成員包括胸外科、胃腸外科、麻醉科醫(yī)生以及ERAS護(hù)士。ERAS部分包括術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)部分、麻醉部分、圍手術(shù)期管理及術(shù)后管理問題，每個(gè)部分均涵蓋了1995至2017年期間的相關(guān)文獻(xiàn)，重點(diǎn)是最近幾年的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、高質(zhì)量隊(duì)列研究、系統(tǒng)綜述以及Meta分析。利用GRADE系統(tǒng)[4]全面評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量和推薦等級(jí)，證據(jù)質(zhì)量主要基于研究局限性、結(jié)果一致性、證據(jù)直接性、有無報(bào)告偏倚等方面，分為高、中、低3個(gè)級(jí)別；推薦等級(jí)也基于強(qiáng)、中、弱3個(gè)質(zhì)量水平進(jìn)行評(píng)價(jià)，當(dāng)干預(yù)的獲益明顯超過損害時(shí)，會(huì)提出強(qiáng)烈推薦建議，而當(dāng)干預(yù)的獲益不明顯超過損害時(shí)，會(huì)提出中等或微弱推薦建議。

2 重點(diǎn)推薦內(nèi)容及熱點(diǎn)問題解讀

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 營(yíng)養(yǎng)

指南建議：應(yīng)對(duì)所有患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，以便在術(shù)前優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)狀況，同時(shí)應(yīng)基于患者營(yíng)養(yǎng)情況的風(fēng)險(xiǎn)水平進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)；推薦在高風(fēng)險(xiǎn)病例中，優(yōu)選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并選擇性使用管飼(證據(jù)級(jí)別：低；推薦級(jí)別：強(qiáng))。

在所有癌癥中，食管癌患者體重減輕得最為明顯，而減輕程度與總體生存率高度相關(guān)。營(yíng)養(yǎng)不良在食管癌患者中非常普遍，可能會(huì)影響高達(dá)80%的患者，因此與其他手術(shù)相比，食管癌患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和支持顯得尤為重要。歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)建議對(duì)具備以下3項(xiàng)條件的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)前6個(gè)月體重丟失>10%～15%；體質(zhì)量指數(shù)<18.5 kg/m2；血清白蛋白<30 g/L[5]。術(shù)前這些患者應(yīng)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度分別給予飲食建議、蛋白質(zhì)和管飼喂養(yǎng)。此外藥物營(yíng)養(yǎng)或免疫營(yíng)養(yǎng)亦是食管癌患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的重要措施。

2.1.2 宣教

指南建議：接受食管切除術(shù)的患者及其家人、護(hù)理者應(yīng)接受術(shù)前宣教，重點(diǎn)關(guān)注術(shù)后目標(biāo)(證據(jù)級(jí)別：低；推薦級(jí)別：強(qiáng))。

患者宣教已成為ERAS計(jì)劃的組成部分，其主要目標(biāo)是增加患者對(duì)手術(shù)方案的了解，從而促進(jìn)術(shù)前準(zhǔn)備和減少焦慮。經(jīng)常吸煙會(huì)增加圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，主要是傷口和肺部并發(fā)癥；同樣，酒精濫用者的術(shù)后并發(fā)癥會(huì)增加2～3倍，出血、傷口和心肺并發(fā)癥也會(huì)增加。術(shù)前4周應(yīng)戒煙戒酒，以減少術(shù)后并發(fā)癥。

2.1.3 腸道準(zhǔn)備

指南建議：機(jī)械性腸道準(zhǔn)備(mechanical bowel preparation，MBP)不能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，在食管切除術(shù)和胃重建術(shù)前不應(yīng)常規(guī)使用(證據(jù)級(jí)別：中；推薦級(jí)別：強(qiáng))。

與其他手術(shù)相比，食管癌手術(shù)需要對(duì)切除的食管進(jìn)行重建。當(dāng)考慮使用結(jié)腸進(jìn)行重建時(shí)，外科醫(yī)師通常會(huì)進(jìn)行MBP，然而MBP可能會(huì)引起一些不良的生理影響，包括液體流失、電解質(zhì)失衡和脫水；此外，MBP還與結(jié)腸術(shù)后患者長(zhǎng)期麻痹性腸梗阻有關(guān)。Meta分析表明，在接受MBP的患者和未接受MBP的患者之間，吻合口漏、傷口感染率和術(shù)后死亡率并無差異[6]。故無需對(duì)結(jié)腸重建的食管切除術(shù)進(jìn)行MBP。

2.1.4 心肺評(píng)估及麻醉相關(guān)準(zhǔn)備

指南建議：使用心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試評(píng)估接受大手術(shù)的患者，指導(dǎo)術(shù)前優(yōu)化，預(yù)測(cè)術(shù)后心肺并發(fā)癥，并評(píng)估患者是否能耐受手術(shù)[7]；同時(shí)在術(shù)前2 h內(nèi)攝入高碳水化合物能量飲料以減少應(yīng)激(證據(jù)級(jí)別：低；推薦級(jí)別：中)。

研究表明在食管切除術(shù)患者的術(shù)前心肺評(píng)估中，常規(guī)檢查如超聲心動(dòng)圖、肺功能、平板試驗(yàn)可能會(huì)識(shí)別一些高危患者，但不能有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試提供了一種無創(chuàng)、動(dòng)態(tài)、安全評(píng)估身體所有系統(tǒng)的方法，可根據(jù)最大和次最大峰值運(yùn)動(dòng)對(duì)壓力的反應(yīng)診斷運(yùn)動(dòng)耐受能力。

術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間(6 h)禁食的有害影響很多，包括增加患者不適感、胰島素抵抗和術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。相反，術(shù)前2 h內(nèi)攝入含高復(fù)合碳水化合物飲料可降低胰島素抵抗，可能縮短腹部大手術(shù)后的住院時(shí)間[8]。全麻術(shù)前應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間禁食，預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐應(yīng)在術(shù)前或術(shù)中使用兩種或兩種以上止吐藥物，5-HT拮抗劑與氟哌啶醇或地塞米松聯(lián)合應(yīng)用可取得很好的效果。

2.2 手術(shù)相關(guān)問題

2.2.1 新輔助治療后的手術(shù)時(shí)機(jī)

指南建議：新輔助化療后手術(shù)的最佳時(shí)間是化療結(jié)束后3～6周；新輔助放療后手術(shù)的最佳時(shí)間是放療結(jié)束后6～10周(證據(jù)級(jí)別：中；推薦級(jí)別：中)。

新輔助治療主要是指在術(shù)前所進(jìn)行的一系列治療，主要目的是使腫瘤縮小、降低腫瘤相關(guān)分期，從而達(dá)到提高癌癥根治率、延長(zhǎng)生存時(shí)間、同時(shí)提高患者生存質(zhì)量的目的。在指南推薦的時(shí)間內(nèi)手術(shù)，新輔助治療的不良反應(yīng)可以預(yù)期減少，同時(shí)能相對(duì)避免間隔時(shí)間太長(zhǎng)導(dǎo)致的腫瘤病理完全緩解的可能，以減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.2 手術(shù)入路選擇

指南建議：食管切除術(shù)的開放或微創(chuàng)入路均可產(chǎn)生可接受的預(yù)后(證據(jù)級(jí)別：中；推薦級(jí)別：中)。

與其他手術(shù)相同，食管切除術(shù)亦日趨微創(chuàng)化、可視化。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究比較了微創(chuàng)食管切除術(shù)(minimal invasive esophagectomy, MIE)和開放食管切除術(shù)(open esophagectomy，OE)術(shù)后的早期預(yù)后[9]，MIE通過右胸腔鏡聯(lián)合上腹腹腔鏡和頸部切口進(jìn)行，而OE包括右側(cè)開胸和腹正中切口手術(shù)，有或無頸部切口。但最近的評(píng)估表明，微創(chuàng)入路的食管切除術(shù)是可行且安全的，例如圍手術(shù)期失血較少、肺部感染率降低以及住院時(shí)間縮短，而無特別顯著的缺點(diǎn)。因此基于大量的臨床研究，筆者認(rèn)為相比傳統(tǒng)的開放入路，新式微創(chuàng)入路對(duì)符合手術(shù)指征的患者來說收益更大，可顯著加速圍手術(shù)期快速康復(fù)。

2.2.3 術(shù)中重建與淋巴結(jié)清掃

指南建議：尚無適合所有患者的單一重建選擇，但建議將胃代食管作為第一選擇(證據(jù)級(jí)別：低；推薦級(jí)別：強(qiáng))；應(yīng)根據(jù)患者一般情況、疾病進(jìn)展仔細(xì)選擇淋巴結(jié)切除的范圍(證據(jù)級(jí)別：中；推薦級(jí)別：強(qiáng))。

食管手術(shù)不同于胃腸手術(shù)，切除食管后最常用的替代器官是胃，其次是結(jié)腸和空腸。且胃與結(jié)腸、空腸用于替代食管時(shí)各有優(yōu)缺點(diǎn)。因此筆者認(rèn)為，如何選擇替代食管的器官需要基于對(duì)每種替代器官的可能性、局限性以及短/長(zhǎng)期優(yōu)缺點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，目前結(jié)合臨床研究來看，胃是較好的選擇。許多外科醫(yī)生通常進(jìn)行幽門成形術(shù)，但這存在影響胃排空的潛在缺點(diǎn)。對(duì)此有學(xué)者提出了改善食管切除術(shù)后胃排空的方法，如幽門擴(kuò)張、幽門肉毒桿菌毒素注射、圓形吻合器和幽門肌切開術(shù)。但關(guān)于幽門成形術(shù)和其他幽門引流術(shù)的可行性目前證據(jù)尚不十分充分。

食管癌的預(yù)后與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率有關(guān)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率隨組織學(xué)亞型的不同而不同，鱗狀細(xì)胞癌等轉(zhuǎn)移率較高。根據(jù)既往研究，淋巴結(jié)的切除范圍亦存在爭(zhēng)議，一些外科醫(yī)生比較激進(jìn)，另一些則比較保守。上、中段Ⅲ期鱗狀細(xì)胞癌主張切除上腹部、上下縱隔和頸部淋巴結(jié)。研究表明，上1/3和中1/3鱗狀細(xì)胞癌的三面切除整體存活率更好[10]；對(duì)于食道中、下1/3處的T1b～T3/T4腺癌，建議采用雙野淋巴結(jié)切除術(shù)，同時(shí)避免切除喉返神經(jīng)淋巴結(jié)；上段Ⅲ期鱗狀細(xì)胞癌建議采用三野淋巴結(jié)切除術(shù)。

2.2.4 術(shù)中引流管、胃減壓管和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管的使用

指南建議：應(yīng)盡量減少胸腔引流的使用，一根中央位置的引流管與兩根引流管同樣有效，并且能減輕術(shù)后疼痛(證據(jù)級(jí)別：低；推薦級(jí)別：中)；食管切除術(shù)后推薦予胃管減壓，但在臨床使用時(shí)應(yīng)考慮早期拔除(術(shù)后第2天)(證據(jù)級(jí)別：中；推薦級(jí)別：強(qiáng))；強(qiáng)烈建議在食管切除術(shù)后第3～6天進(jìn)行早期腸內(nèi)喂養(yǎng)并確定目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)率(證據(jù)級(jí)別：中；推薦級(jí)別：中)。

食管切除術(shù)中的吻合口周圍引流管根據(jù)手術(shù)切口分為頸段和胸段。因?yàn)橐鞴艹Ｔ谖呛峡诼┏霈F(xiàn)之前被移除，故引流不能提供有關(guān)滲漏的臨床信息，且在引流量為100～150 ml時(shí)常規(guī)拔除引流管尚缺乏證據(jù)。大多數(shù)醫(yī)院在食管切除術(shù)后常規(guī)放置胸腔引流，但這與術(shù)后疼痛增加和活動(dòng)能力下降有關(guān)，應(yīng)盡量減少胸腔引流的使用。傳統(tǒng)上，外科醫(yī)生在開胸術(shù)后使用了頂部和底部?jī)筛鞴埽芯勘砻?，在肺葉切除術(shù)后，一根引流管與兩根引流管同樣有效，且可減輕術(shù)后疼痛，減少住院時(shí)間[11]。與其他腹部切除術(shù)相比，食管切除術(shù)后胃管減壓更為重要，主要包括減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、惡心和嘔吐的發(fā)生率，避免胃代食管擴(kuò)張等風(fēng)險(xiǎn)[12]。食管切除術(shù)后喂養(yǎng)可以是腸內(nèi)或腸外，筆者更傾向于腸內(nèi)途徑，因?yàn)槟c內(nèi)喂養(yǎng)可減少手術(shù)壓力并減少包括吻合口漏等術(shù)后并發(fā)癥，且在食管切除術(shù)后第3～6天達(dá)到熱量需求目標(biāo)[13]。

2.3 麻醉相關(guān)問題

2.3.1 圍手術(shù)期液體容量管理

指南建議：應(yīng)重視最佳液體平衡，避免補(bǔ)液導(dǎo)致體重增加>2 kg/d(證據(jù)級(jí)別：高；推薦級(jí)別：強(qiáng))；高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)推薦目標(biāo)導(dǎo)向的液體治療，推薦使用平衡晶體補(bǔ)液(證據(jù)級(jí)別：中；推薦級(jí)別：中)。

食管切除術(shù)后，過量的圍手術(shù)期補(bǔ)液可能導(dǎo)致組織水腫、胃腸功能恢復(fù)延遲、傷口愈合緩慢、肺水腫和心肺功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加。預(yù)防液體過量可使主要并發(fā)癥發(fā)生率降低2/3，同時(shí)縮短住院時(shí)間。容量管理評(píng)估多采用限制性液體治療或目標(biāo)導(dǎo)向液體治療。與胸科其他手術(shù)不同，食管切除術(shù)的容量管理具有分段特殊性，食管切除術(shù)中建議在腹部手術(shù)期間優(yōu)化每搏輸出量，在胸部手術(shù)期間監(jiān)測(cè)每搏輸出量，并應(yīng)避免過量的液體治療，重點(diǎn)為平衡液體治療而非自由或限制性方案[14]。在食管切除術(shù)患者中，推薦的目標(biāo)是平均動(dòng)脈壓為70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，液體攝入量限制在30 ml/kg以下[14]，公認(rèn)的最低尿量標(biāo)準(zhǔn)為0.5 ml/(kg·h)。與平衡晶體相比，過量的0.9%生理鹽水會(huì)增加電解質(zhì)紊亂風(fēng)險(xiǎn)，且膠體不會(huì)比晶體提供更好的臨床結(jié)局[15]?？傊谑彻芮谐g(shù)圍手術(shù)期容量管理中，最佳液體平衡是所有干預(yù)因素中的重點(diǎn)，應(yīng)避免補(bǔ)液導(dǎo)致體重增加>2 kg/d，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，目標(biāo)導(dǎo)向的液體治療可能是有益的，同時(shí)推薦使用平衡晶體代替膠體補(bǔ)液。

2.3.2 肺通氣保護(hù)策略

指南建議：肺通氣保護(hù)策略有助于早期拔管和減少術(shù)后并發(fā)癥，雙肺通氣時(shí)推薦低潮氣量(6～8 ml/kg)(證據(jù)級(jí)別：高；推薦級(jí)別：強(qiáng))；單肺通氣時(shí)注意避免高氧血癥，同時(shí)允許輕度高碳酸血癥，保持低潮氣量(4～5 ml/kg)，通氣側(cè)肺PEEP(5 cm H2O，1 cm H2O=0.0098 kPa)，非通氣側(cè)肺CPAP(5 cm H2O)(證據(jù)級(jí)別：高；推薦級(jí)別：中)。

食管切除術(shù)患者的術(shù)中呼吸管理目標(biāo)包括：(1)盡量減少與術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)的局部(肺)和全身炎癥性反應(yīng)；(2)促進(jìn)早期拔管，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥，并使患者能夠盡早活動(dòng)。肺保護(hù)性通氣策略可減少局部和全身炎癥，促進(jìn)早期拔管，并降低隨后的有創(chuàng)或無創(chuàng)通氣可能性。雙肺通氣(two-lung ventilation,TLV)比單肺通氣(one-lung ventilation，OLV)策略更為有效。對(duì)于TLV，在腹平面手術(shù)期間常規(guī)使用低潮氣量(tidal volume，VT)(6～8 ml/kg)、高呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure，PEEP)(>2 cm H2O)和肺復(fù)張手法的益處尚不清楚，部分原因是高PEEP和肺復(fù)張手法主要作為低VT的輔助手段，而非獨(dú)立進(jìn)行，且在無潛在肺損傷的患者中，是否使用肺保護(hù)通氣策略預(yù)后并無明顯差異[16- 18]。與TLV類似，OLV需要確保系統(tǒng)充分的氣體交換，保護(hù)通氣側(cè)肺免受呼吸機(jī)相關(guān)的肺損傷和潛在的炎癥反應(yīng)，并優(yōu)化雙肺灌注，盡量減少循環(huán)分流。為此，應(yīng)采取措施減少OLV的持續(xù)時(shí)間，避免高氧血癥并調(diào)整呼吸頻率，允許輕度高碳酸血癥的發(fā)生。在開始使用OLV之前使用純氧來補(bǔ)充氧氣，保持血氧飽和度>92%。對(duì)通氣肺采用VT=5 ml/kg和PEEP=5 cm H2O的OLV策略，可降低炎癥系統(tǒng)反應(yīng)，促進(jìn)早期拔管[19]；在非通氣性肺中給予持續(xù)氣道正壓5 cm H2O可暫時(shí)降低局部免疫反應(yīng)，而不會(huì)影響腹腔鏡食管切除術(shù)后的不良反應(yīng)或改變臨床結(jié)局，但偶爾會(huì)影響手術(shù)視野[20]。持續(xù)性血氧飽和度低于90%時(shí)，可通過增加PEEP和每30 min對(duì)通氣肺進(jìn)行一次復(fù)張手法來糾正。既往研究表明TLV期間支持肺保護(hù)策略的臨床證據(jù)很強(qiáng)，但在OLV期間研究較少。

2.3.3 圍手術(shù)期疼痛管理

指南建議：在食管切除術(shù)后，胸椎硬膜外鎮(zhèn)痛應(yīng)被視為術(shù)后鎮(zhèn)痛的第一道途徑；同時(shí)椎旁阻滯是胸椎硬膜外鎮(zhèn)痛一種很好的替代方式(證據(jù)級(jí)別：中；推薦級(jí)別：強(qiáng))；其余鎮(zhèn)痛藥物包括非甾體抗炎藥應(yīng)遵從個(gè)體化原則(證據(jù)級(jí)別：中；推薦級(jí)別：強(qiáng))。

食管切除術(shù)不同于其他手術(shù)，需要胸腔和腹腔引流，故疼痛情況更加復(fù)雜。ERAS鎮(zhèn)痛方法的基本原理是采用多模式鎮(zhèn)痛結(jié)合區(qū)域阻滯和局部麻醉技術(shù)，使患者的阿片類藥物消耗最小化，盡可能減少鎮(zhèn)靜劑的使用，降低惡心、嘔吐、譫妄和腸道功能障礙的發(fā)生率。一些食管切除術(shù)研究顯示，胸椎硬膜外麻醉(thoracic epidural anesthesia，TEA)可在開胸和腹部手術(shù)中提供最佳鎮(zhèn)痛效果[21]。TEA可減少呼吸并發(fā)癥、應(yīng)激反應(yīng)和開胸術(shù)后慢性疼痛的發(fā)展。在食管切除術(shù)后，TEA應(yīng)被視為術(shù)后鎮(zhèn)痛的第一道途徑。在使用TEA前判斷患者有無低血容量非常重要，必要時(shí)需用血管活性藥來維持平均動(dòng)脈壓，以維持內(nèi)臟灌注。由于TEA流動(dòng)性差并可引起低血壓，椎旁阻滯(paravertebralblock，PVB)在一些外科手術(shù)中獲得了廣泛應(yīng)用。PVB在開胸手術(shù)中與TEA同樣有效，但并發(fā)癥更少，尤其是在腹腔鏡下進(jìn)行食管切除術(shù)的腹部部分使用PVB是很好的TEA替代方法[22- 24]。對(duì)乙酰氨基酚具有止痛、抗炎和解熱活性，食管切除術(shù)后應(yīng)考慮常規(guī)使用對(duì)乙酰氨基酚，但24 h內(nèi)劑量不應(yīng)超過4 g；其次可口服、靜脈注射和直腸注射非甾體抗炎藥，但在有較高腎功能不全風(fēng)險(xiǎn)的患者中，應(yīng)合理延遲至術(shù)后確認(rèn)患者腎功能未受損后再給藥；此外，氯胺酮[25]、加巴噴丁、鎂離子、利多卡因等用于食管切除術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用尚不完全肯定，均需進(jìn)一步研究?？紤]到局麻藥的全身毒性，接受TEA和PVB的患者不應(yīng)靜脈使用利多卡因。

2.3.4 術(shù)中體溫管理

指南建議：術(shù)中低溫會(huì)導(dǎo)致不良的術(shù)后事件，應(yīng)采取措施維持體溫正常，必要時(shí)進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)(證據(jù)級(jí)別：高；推薦級(jí)別：強(qiáng))。

在食管切除術(shù)中，輕度低體溫很常見。一項(xiàng)回顧性研究表明，術(shù)中低體溫(定義為膀胱溫度低于35 ℃或95 ℉)是術(shù)后早期并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[26]。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了胸腔鏡食管切除術(shù)中從麻醉前30 min注入生理鹽水和氨基酸到手術(shù)結(jié)束的體溫，證明使用氨基酸可使核心體溫顯著升高[27]。術(shù)中低體溫與傷口感染、心臟病、出血、寒戰(zhàn)及住院時(shí)間延長(zhǎng)相關(guān)。體溫降至36 ℃或96.8 ℉以下時(shí)更明顯，應(yīng)采取如升溫毯、保暖床墊、靜脈輸液加溫儀或循環(huán)水服系統(tǒng)等措施維持體溫正常；此外，為了保持核心溫度高于36 ℃或96.8 ℉，需要進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)。

2.4 術(shù)后管理

2.4.1 通過多種途徑促進(jìn)患者術(shù)后盡早恢復(fù)活動(dòng)

指南建議：食管切除術(shù)患者的術(shù)后處理應(yīng)個(gè)性化，無需常規(guī)ICU護(hù)理(證據(jù)級(jí)別：中；推薦級(jí)別：強(qiáng))；術(shù)后盡快采用標(biāo)準(zhǔn)化的方法，盡可能早下地活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)每日目標(biāo)(證據(jù)級(jí)別：中；推薦級(jí)別：強(qiáng))；早期拔除尿管需要有嚴(yán)格的指征(證據(jù)級(jí)別：高；推薦級(jí)別：強(qiáng))。

在大多數(shù)醫(yī)院，對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)患者來說，階梯式護(hù)理病房可能更適用于食管切除術(shù)患者，從而避免常規(guī)入住ICU。術(shù)后早期下床活動(dòng)有助于保持肌肉功能，防止與長(zhǎng)期臥床休息相關(guān)的并發(fā)癥。對(duì)于留置硬膜外導(dǎo)管的食管切除術(shù)患者(尤其是男性)，在拔除硬膜外導(dǎo)管之前拔除尿管會(huì)帶來更高的更換尿管的風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后48 h內(nèi)拔除尿管有較高的尿潴留和需要再次插管的風(fēng)險(xiǎn)，故食管切除術(shù)早期拔除尿管值得商榷，需要采用嚴(yán)格的方案來評(píng)估患者是否存在重新插尿管的風(fēng)險(xiǎn)；如果導(dǎo)尿時(shí)間超過4 d，采用恥骨上造瘺可降低尿路感染率。

2.4.2 術(shù)后并發(fā)癥的積極預(yù)防

指南建議：食管切除術(shù)患者圍手術(shù)期循環(huán)管理策略應(yīng)是個(gè)體化的，用藥旨在減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生(證據(jù)級(jí)別：中；推薦級(jí)別：強(qiáng))；采用低分子肝素預(yù)防血栓形成，并采取機(jī)械措施降低血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)(證據(jù)級(jí)別：高；推薦級(jí)別：強(qiáng))；降低胰島素抵抗和治療血糖過高與改善預(yù)后密切相關(guān)(證據(jù)級(jí)別：中；推薦級(jí)別：強(qiáng))。

β受體阻滯劑在降低術(shù)后心臟病發(fā)病率中的作用已被證實(shí)，但尚無專門針對(duì)食管切除術(shù)的研究。非心臟手術(shù)預(yù)防性使用β受體阻滯劑可降低術(shù)后心肌梗死和室上性心律失常的發(fā)生率，但可能增加卒中、低血壓、心動(dòng)過緩甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)，有益結(jié)局僅見于中、高心臟病風(fēng)險(xiǎn)患者[28]。長(zhǎng)期服用β受體阻滯劑的食管切除術(shù)患者，在圍手術(shù)期應(yīng)繼續(xù)服用β受體阻滯劑，冠狀動(dòng)脈疾病高?；颊咴诮邮苁中g(shù)時(shí)應(yīng)使用β受體阻滯劑。國(guó)際多中心數(shù)據(jù)顯示，需要干預(yù)的術(shù)后房性心律失常的發(fā)生率為14.5%，圍手術(shù)期接受靜脈胺碘酮預(yù)防治療可以降低患者房顫發(fā)生率，但目前的證據(jù)不支持胺碘酮能減少食管切除術(shù)患者的住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率或死亡率。

低分子肝素相比普通肝素而言預(yù)防血栓形成同樣有效，且出血風(fēng)險(xiǎn)降低，依從性更好，故食管切除術(shù)患者推薦術(shù)前2～12 h和術(shù)后4周繼續(xù)采用低分子肝素治療，并采取機(jī)械措施(如彈力襪)降低靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)。硬膜外導(dǎo)管應(yīng)在末次低分子肝素注射后12 h置入，在硬膜外導(dǎo)管取出后至少4 h后才可給予低分子肝素。

糖尿病患者更易受到術(shù)后和其他醫(yī)院獲得性感染的影響。此外，胰島素抵抗與胃腸道大手術(shù)后的并發(fā)癥和死亡率有關(guān)。建議采用多模式方法減少食管切除術(shù)患者代謝壓力，以降低胰島素抵抗和高血糖，如術(shù)前采用碳水化合物治療、硬膜外麻醉、微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)和早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等。血糖水平超過10 mmol/L時(shí)應(yīng)進(jìn)行治療。

3 小結(jié)與展望

雖然遵守ERAS計(jì)劃有可能改善食管切除術(shù)患者的預(yù)后，但人們已經(jīng)清楚地認(rèn)識(shí)到該計(jì)劃必須是多學(xué)科協(xié)作才能取得成功。最新研究強(qiáng)調(diào)了ERAS理念中麻醉醫(yī)師的重要性[29]，且已證明采用標(biāo)準(zhǔn)化麻醉方法進(jìn)行食管切除術(shù)是可行的，對(duì)食管切除術(shù)患者的臨床預(yù)后具有積極影響。此前尚無標(biāo)準(zhǔn)化和特異性的食管切除術(shù)ERAS指南，《食管切除術(shù)圍手術(shù)期治療指南：加速康復(fù)外科協(xié)會(huì)推薦》的發(fā)布填補(bǔ)了此空白，加速了食管切除術(shù)患者的康復(fù)，標(biāo)志著食管切除術(shù)圍手術(shù)期管理達(dá)到了新的高度。這不僅有助于減少患者痛苦，改善患者預(yù)后，同時(shí)節(jié)約了醫(yī)療成本，加速了ERAS實(shí)現(xiàn)的步伐，值得推廣與學(xué)習(xí)。然而該指南目前仍存在一些欠缺，譬如其中有關(guān)麻醉方法的選擇(如靜脈與吸入麻醉的選擇、插管的選擇)尚無明確的推薦與說明；此外，指南中證據(jù)級(jí)別較低的內(nèi)容有待進(jìn)一步研究支持，并進(jìn)行增補(bǔ)與更新。