減少手術(shù)創(chuàng)傷始終是婦科腫瘤手術(shù)快速康復(fù)的決定性因素

李 雷，向 陽(yáng)

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦科腫瘤中心， 北京 100730

術(shù)后快速康復(fù)，或加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)近年來(lái)日益受到外科醫(yī)生和護(hù)理人員的關(guān)注。ERAS的理念強(qiáng)調(diào)，通過(guò)術(shù)前咨詢、避免術(shù)前灌腸、術(shù)中使用局部麻醉、術(shù)后早期進(jìn)食、避免過(guò)多靜脈補(bǔ)液、減少不必要引流管放置等措施可減輕手術(shù)應(yīng)激，加速術(shù)后恢復(fù)，降低手術(shù)并發(fā)癥和醫(yī)療費(fèi)用[1- 2]。ERAS在婦科手術(shù)中對(duì)住院天數(shù)、術(shù)后疼痛等臨床結(jié)局的改善作用已經(jīng)得到多中心研究的證實(shí)[3]，包括產(chǎn)科[4]、盆底手術(shù)[5]、婦科腫瘤手術(shù)[6]、微創(chuàng)手術(shù)[7]。ERAS不僅具有明顯的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益[8]，患者也有較好的滿意度[9]。在ERAS的理念下，產(chǎn)生了大量日間手術(shù)，不僅用于婦科良性疾

病，還用于婦科腫瘤和盆底手術(shù)[10]。本文著重討論婦科腫瘤手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)ERAS的影響及可能的改進(jìn)措施。

1 婦科腫瘤加速康復(fù)外科指南和爭(zhēng)論

目前已有多個(gè)婦科腫瘤ERAS指南和清單[2, 11- 15]，包括腫瘤手術(shù)方案[16- 19]，均根據(jù)不同證據(jù)級(jí)別提供相應(yīng)推薦。2019年指南還新加入了患者報(bào)告結(jié)果、盆腔廓清術(shù)、盆腔熱灌注、出院路徑以及評(píng)估和報(bào)告等諸多新條目[11]，系統(tǒng)性地執(zhí)行和評(píng)估ERAS已成為婦科腫瘤治療的共識(shí)[20]。婦科腫瘤ERAS項(xiàng)目甚至還延伸至術(shù)前患者的鍛煉和康健指導(dǎo)[21]以及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域[22]。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科醫(yī)師分會(huì)于2019年亦成立了專門的ERAS學(xué)組，可見(jiàn)對(duì)該問(wèn)題的重視。

盡管如此，ERAS在婦產(chǎn)科手術(shù)中的應(yīng)用仍有很多未知之處[23]，在復(fù)雜手術(shù)治療如婦科腫瘤手術(shù)中仍存在不同看法[24- 28]，特別是對(duì)卵巢癌的治療[29- 30]。研究發(fā)現(xiàn)，在卵巢癌治療中，ERAS對(duì)于初始手術(shù)和中間型手術(shù)的恢復(fù)并無(wú)明顯區(qū)別[25]。但系統(tǒng)性回顧并未得到更多有關(guān)卵巢癌手術(shù)實(shí)施ERAS的效應(yīng)信息[30]。值得關(guān)注的是，在討論ERAS的眾多研究中，手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)于術(shù)后康復(fù)的影響一直未得到應(yīng)有的重視，這可能是目前ERAS研究中最大的悖論和矛盾，然而這方面的研究較少。在臨床實(shí)踐中，筆者認(rèn)為減少手術(shù)創(chuàng)傷始終是快速康復(fù)的決定因素，如不能避免和減少預(yù)期或計(jì)劃外手術(shù)創(chuàng)傷，ERAS的大部分舉措則不僅無(wú)益，還可能產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng)。

2 婦科腫瘤手術(shù)執(zhí)行加速康復(fù)外科的要點(diǎn)

2.1 尊重學(xué)習(xí)曲線，減少研究偏倚

手術(shù)學(xué)的學(xué)習(xí)曲線是每個(gè)外科醫(yī)生必須經(jīng)歷的過(guò)程。盡管個(gè)人天賦或能力具有差異，學(xué)習(xí)曲線或長(zhǎng)或短，但為了達(dá)到可接受的熟練程度和安全閾值，手術(shù)醫(yī)生無(wú)不需要經(jīng)歷一系列嚴(yán)格的培訓(xùn)。已有研究發(fā)現(xiàn)，不同婦科腫瘤團(tuán)隊(duì)施行ERAS的實(shí)踐和效果具有很大的異質(zhì)性[24]。因此，在施行ERAS之前，應(yīng)把醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線作為重要的變量予以考慮和平衡；在評(píng)估ERAS效果之時(shí)，應(yīng)將醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線作為重要的因素予以分層和校正[31]。而ERAS本身也有其學(xué)習(xí)曲線的問(wèn)題[32]，多學(xué)科合作下的ERAS對(duì)于重大腫瘤手術(shù)才能發(fā)揮有益價(jià)值[16]，醫(yī)生的擁護(hù)亦是ERAS實(shí)踐成功的關(guān)鍵[33]。

良性手術(shù)以及開腹手術(shù)是目前婦產(chǎn)科領(lǐng)域ERAS研究的主要對(duì)象。在婦科惡性腫瘤手術(shù)，尤其是微創(chuàng)婦科腫瘤手術(shù)中對(duì)ERAS的效果仍然存在爭(zhēng)議，究其原因還是手術(shù)的復(fù)雜性和高風(fēng)險(xiǎn)影響了ERAS的實(shí)施與效果評(píng)定[34]。微創(chuàng)手術(shù)有巨大的異質(zhì)性，從簡(jiǎn)單的探查術(shù)、診斷術(shù)、活檢術(shù)，到復(fù)雜的根治術(shù)、分期術(shù)、廓清術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷存在巨大的層級(jí)差異，復(fù)雜程度和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)亦有天壤之別，這種異質(zhì)性對(duì)ERAS的實(shí)施和評(píng)估必然產(chǎn)生重大影響[35]。因此，對(duì)于復(fù)雜手術(shù)實(shí)施ERAS的情境下，適宜在相同手術(shù)類型中進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)比較，并充分考慮醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線，從而減少臨床研究偏倚，充分闡釋ERAS的效果。如果忽略這些問(wèn)題，則有可能得出過(guò)于激進(jìn)或過(guò)于保守的結(jié)論，無(wú)法指導(dǎo)復(fù)雜多變的臨床問(wèn)題。

2.2 全面規(guī)劃手術(shù)，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

手術(shù)永遠(yuǎn)存在風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施手術(shù)永遠(yuǎn)是在利大于弊的前提下進(jìn)行的決策判斷。為了保證ERAS的實(shí)施，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，消除醫(yī)患矛盾，應(yīng)對(duì)手術(shù)進(jìn)行全面規(guī)劃設(shè)計(jì)，充分考慮到所有的意外和最大的風(fēng)險(xiǎn)，這一點(diǎn)對(duì)任何級(jí)別的醫(yī)師來(lái)說(shuō)都是必備素質(zhì)。盡管實(shí)施ERAS的患者滿意度較高，亦需根據(jù)患者具體情況區(qū)別對(duì)待。研究發(fā)現(xiàn)，日間手術(shù)患者中獨(dú)居或年齡較大者對(duì)術(shù)后當(dāng)天出院的感受會(huì)差很多[10]。對(duì)于不同年齡和功能評(píng)分的婦科腫瘤患者，實(shí)施ERAS的安全性亦需進(jìn)一步證實(shí)[36]。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)指南認(rèn)為，實(shí)施ERAS前應(yīng)仔細(xì)審查手術(shù)和護(hù)理框架及流程，并將ERAS植入衛(wèi)生系統(tǒng)以獲得持續(xù)效果[2]。

支持ERAS的證據(jù)很多，嚴(yán)密實(shí)施ERAS的好處亦很多，但ERAS的地位永遠(yuǎn)是輔助手術(shù)、以手術(shù)為中心的。不能因?yàn)镋RAS而去破壞和干擾已經(jīng)成熟實(shí)施、卓有成效的臨床路徑和方案，而應(yīng)采用ERAS的理念修訂、改善和彌補(bǔ)現(xiàn)有的臨床路徑及方案，并在修訂、改善和彌補(bǔ)的過(guò)程中，尊重傳統(tǒng)手術(shù)學(xué)經(jīng)驗(yàn)，因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)也是一種證據(jù)[37]。現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)材料和證據(jù)則應(yīng)在全面規(guī)劃的前提下審慎地改造、植入和運(yùn)用，以避免新證據(jù)在老傳統(tǒng)中“水土不服”，避免新事物在老環(huán)境下“夭折短命”。這種系統(tǒng)性工作并非一朝一夕、一人一事就能夠?qū)崿F(xiàn)的。經(jīng)歷6年的多中心研究已經(jīng)證實(shí)，如果能夠在術(shù)中和圍手術(shù)期嚴(yán)格遵循婦科手術(shù)的ERAS指南，可改善患者的臨床結(jié)局[3]。而一項(xiàng)德國(guó)婦科醫(yī)生的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅有1/3的被調(diào)查者會(huì)遵循ERAS相關(guān)指南[38]。很難想象，在一個(gè)管理混亂、缺乏規(guī)范準(zhǔn)入制度的手術(shù)中心能夠很好地推廣和延續(xù)ERAS；即便能夠強(qiáng)行推廣，也不過(guò)是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加的導(dǎo)火索。

2.3 總結(jié)失利經(jīng)驗(yàn)，開展前瞻研究

ERAS可以降低手術(shù)并發(fā)癥，但不能完全消除手術(shù)并發(fā)癥。除了手術(shù)學(xué)本身的機(jī)會(huì)性風(fēng)險(xiǎn)之外，手術(shù)創(chuàng)傷與ERAS的相關(guān)性問(wèn)題目前尚未得到充分研究。這是一個(gè)非常有趣且存在巨大挑戰(zhàn)的課題。從這樣的相關(guān)性研究中，不僅可深入了解ERAS促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的機(jī)制，還可闡釋手術(shù)學(xué)創(chuàng)傷對(duì)ERAS的效應(yīng)與后果，諸如鎮(zhèn)痛與住院時(shí)間的關(guān)系等[6, 27]。手術(shù)的失利包括未達(dá)到預(yù)期目的、嚴(yán)重的并發(fā)癥、超出一般水平的恢復(fù)時(shí)間和花費(fèi)。分析這些失利的可能因素，無(wú)論是從個(gè)體層面，還是從研究層面，都將有助于手術(shù)學(xué)和ERAS的完善與革新，有益于患者的身心健康和快速康復(fù)。

ERAS成功和失利的教訓(xùn)都會(huì)為臨床實(shí)踐提供寶貴的經(jīng)驗(yàn)，尤其是失利的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于復(fù)雜性、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)而言具有更加寶貴的警示和幫助作用，為高質(zhì)量的前瞻性研究提供切入點(diǎn)。這些內(nèi)容包括：患者心理因素與生活質(zhì)量的變化及其對(duì)手術(shù)預(yù)后和生存結(jié)局的影響[39]；圍手術(shù)期飲食與禁食應(yīng)激對(duì)腸道微環(huán)境的影響[40]；麻醉方式對(duì)機(jī)體免疫環(huán)境以及預(yù)后的影響[41]；不同方式引流及放置時(shí)長(zhǎng)對(duì)于術(shù)后康復(fù)的影響，等等。這些研究涉及臨床、護(hù)理、病/生理和分子機(jī)制等多個(gè)方面，無(wú)論陰性結(jié)果還是陽(yáng)性結(jié)果，均可為ERAS的廣泛開展和個(gè)體化操作提供更多細(xì)節(jié)和更可靠的證據(jù)。

3 結(jié)語(yǔ)

手術(shù)創(chuàng)傷永遠(yuǎn)是決定手術(shù)結(jié)局的關(guān)鍵因素，而減少手術(shù)創(chuàng)傷始終是ERAS的決定性因素，這一點(diǎn)在目前的ERAS研究中尚未得到充分重視，在諸如婦科腫瘤等復(fù)雜手術(shù)中尤甚。作為外科醫(yī)生，我們應(yīng)該尊重手術(shù)學(xué)的學(xué)習(xí)曲線，在復(fù)雜手術(shù)應(yīng)用ERAS的評(píng)估中減少術(shù)者因素的偏倚。而每一個(gè)重視自己手術(shù)技巧、珍愛(ài)患者預(yù)后的術(shù)者都會(huì)因地制宜、揚(yáng)長(zhǎng)避短地全面規(guī)劃手術(shù)及圍手術(shù)期護(hù)理，從而規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，保證ERAS實(shí)施的有效性和可持續(xù)性。無(wú)論是手術(shù)還是ERAS的失利，都需要總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、及時(shí)完善和修訂，并在前瞻性研究中探討成功和失利的潛在因素，從而保證診療技術(shù)的全面進(jìn)步，并為患者健康提供可靠保障。