逆行輸尿管軟鏡術治療不同類型復雜性腎結石的應用研究現(xiàn)狀

麥麥提·吾斯音 綜述,宋光魯 審校

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科,新疆烏魯木齊 830054)

以最低的并發(fā)癥發(fā)病率達到最高的無結石率，一直是腔內治療尿石癥的主要目的。近年隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術的進步,新型輸尿管軟鏡及輔助碎石設備的研發(fā)使逆行輸尿管軟鏡術(retrograde intrarenal surgery,RIRS)已作為治療泌尿系結石的一種有效既安全的重要選擇被列入了歐洲泌尿外科學會(European Association of Urology,EAU)指南。以前,RIRS僅被用作治療小于2 cm的腎輸尿管結石的主要手段，但隨著RIRS手術技術改進及輔助設備創(chuàng)新,目前RIRS適應證范圍逐步擴大，用于治療各種特殊復雜性腎結石,如既往體外沖擊波碎石術(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)不成功的、不同大小或不同位置結石、存在腎盞漏斗部狹窄、腎輸尿管畸形、骨骼肌肉畸形、出血性疾病、低齡及肥胖患者等?，F(xiàn)將其應用情況以及相關研究現(xiàn)狀作一綜述。

1 RIRS發(fā)展歷程

自1964年MARSHALL報道首次用fURS(flexible ureteroscopy,fURS)能夠觀察到輸尿管結石。此后,1989年日本學者KAVOUSSI等[1]對68例患者行fURS診療并報道其成功率可達84%,這一成果啟發(fā)諸多泌尿外科學者投入大量研究研發(fā)。當時fURS的發(fā)展主要以縮小鏡體直徑和增加彎曲度為主。1994年GRASSSO和BAGLEY[2]使用工作通道為F7.5和F3.6輸尿管軟鏡的相關研究發(fā)現(xiàn)48%的患者使用直徑較小的設備而不需擴張。后來,ZILBERMAN等[3]報道新研發(fā)的解剖結構圖像顯示比纖維輸尿管軟鏡大5.3倍,分辨率以及顏色質量更高的新款電子輸尿管鏡的系列文章。然而,電子輸尿管軟鏡費用昂貴,維修成本較高。隨著設備與技術改進,其發(fā)展趨向于研制出鏡體更細、多工作通道、高灌洗、成本低而讓患者可接受為特點的新fURS。2010年,孫穎浩等[4]研發(fā)出由硬性鏡體和可彎曲末端組成的組合式輸尿管軟鏡而解決了老式軟鏡易損壞、學習曲線長等一系列問題。同時他們研究發(fā)現(xiàn)用該鏡治療的手術時間明顯縮短、并發(fā)癥發(fā)生率低而SFR為83%。之后,以降低維修成本而提高安全性,于2011年BANSAL等[5]首次報道可拆卸設計的Polyscope一次性輸尿管軟鏡。此外,SAGLAM等[6]和DESAI等[7]先后研發(fā)并報道了機器人RIRS技術。該技術的優(yōu)勢在于其操作穩(wěn)定性及精確性,人體工程學上明顯降低術者疲勞及輻射暴露風險。然而,機器人RIRS技術要求較高,其當前手術效果及安全性目前尚不完全清楚,需要進一步研究。

2 RIRS治療腎結石

雖然RIRS尚不是復雜性腎結石治療的一線治療方法，臨床仍常首選經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)。然而,近幾年來國內外有大量研究表明強調RIRS是治療腎結石的有效且安全可靠的方法。RIRS是一種通過自然通道實現(xiàn)碎石的新技術,雖然其成功率受結石特征、腎輸尿管解剖因素以及患者本身因素等諸多因素的影響,但相比ESWL,其結石清除率(stone free rate,SFR)明顯高,而相比PCNL其創(chuàng)傷更小、并發(fā)癥更少。

2.1 RIRS用于不同大小腎結石的治療

2.1.1小于2 cm腎結石的治療 隨著RIRS技術的不斷改進改善,2016年EAU指南的新修訂版中fURS和ESWL被強烈推薦為<2 cm腎結石的一線治療選擇,尤其是對于直徑為11～20 mm的結石[8]。據(jù)BAS等[9]報道fURS一期 SFR比ESWL更高,并發(fā)癥發(fā)生率比PCNL更低,但其成功率尚不如PCNL。國內回顧性研究報道RIRS和MPCNL治療腎結石(≤2 cm)的術后SFR分別為95.89%和94.89%,而并發(fā)癥發(fā)生率無差異[10]。國內外公認RIRS治療腎結石(≤2 cm)具有手術時間短,創(chuàng)傷小,術中出血量少,術后恢復快等優(yōu)點，然而,軟鏡反復消毒易受損壞而增加其維修費用以及昂貴的手術成本卻削減了這些優(yōu)勢。未來隨著各層次醫(yī)院RIRS技術的推廣普及和人們生活質量要求的提高,RIRS可能成為小體積腎結石腔內碎石的一線選擇。

2.1.2大于2 cm腎結石的治療 EUA指南推薦PCNL作為>2 cm腎結石的金標準治療[8]。雖然PCNL成功率可高達95%,但其主要并發(fā)癥發(fā)生率也較高,住院天數(shù)和恢復期延長[11]。因此,對高危患者提供更安全有效的替代者方案則成為了近幾年泌尿系結石領域的研究熱點。以前,由于軟鏡設計及其輔助器械的研制不精細,fURS被認為不適用于大體積結石的治療。ABOUMARZOUK等[12]研究的相關薈萃分析顯示,平均1.6次fURS治療直徑為2.5 cm腎結石的平均SFR為93.7%,總并發(fā)癥發(fā)生率為10.1%。對于2～3 cm的腎結石沒有任何嚴重并發(fā)癥而其SFR為84.6%。對于大于3 cm的結石,輕微和主要并發(fā)癥發(fā)生率分別為15.4%和11.5%?？傊?結石負荷是fURL術后SFR的最重要的影響因素之一。由于fURS成功率還取決于術者的經(jīng)驗及其輔助設備等因素,因此不同研究人員得出不一致的結果。最近有研究比較PCNL和RIRS治療20～40 mm腎結石的療效并發(fā)現(xiàn)雖然RIRS在術中透視、住院天數(shù)、術后疼痛等方面優(yōu)于PCNL,但其一期SFR(74%)遠低于PCNL(91.7%),輔助治療后PCNL的總體SFR達到94.4%,RIRS的則達到92.3%[13]。由于RIRS碎石速度相對較慢,尤其在處理較大結石時,手術時間較長,使術后感染的風險增加。RIRS未能成為>2 cm腎結石治療的一線治療選擇最主要的原因之一就是結石大小,其治療>2 cm腎結石需分期或輔助治療才可實現(xiàn)更高的SFR并降低術后感染率。而隨著碎石輔助設備的精細研發(fā)以及手術經(jīng)驗和順應性的提高,其上述優(yōu)勢使fURS可成為治療PCNL高危的腎結石的安全有效的替代方法。

2.2 RIRS用于不同位置腎結石的治療

2.2.1腎下盞結石的治療 因腎下盞結石位置較低而ESWL治療后結石碎片的自行排除受影響,而效果欠佳。此外,由于解剖結構,與中上盞結石相比,使用fURS也更難以達到結石位置。隨著醫(yī)療設備及手術技術的不斷改進,彎曲度的增加使fURS更容易進入腎下盞。用無尖端鎳鈦合金籃將下盞結石移動到中盞或其他位置,而提高了fURS治療腎下盞結石的成功率。國內最近有一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)MPCNL和RIRS對于腎下盞小結石≤1.5 cm均能獲得有效的碎石效果,其結石清除率以及手術后效果方面基本相當,RIRS在患者住院時間、手術時間以及手術并發(fā)癥對于MPCNL具有較為明顯的優(yōu)勢[14]。而另外最新研究報道微經(jīng)皮腎鏡(ultramini-PCNL,UMP)治療中等大小腎下盞結石的一次性碎石成功率94.0%高于RIRS的72.0%[15]。KANDEMIR等[16]前瞻性研究微穿刺腎鏡取石術(micropercutaneous nephrolithotomy,Microperc)和RIRS治療腎下盞結石發(fā)現(xiàn)RIRS住院時間及并發(fā)癥方面優(yōu)于Microperc?？偠灾?雖然RIRS治療腎下盞結石很有挑戰(zhàn)性,而且其影響因素較多,但目前的軟鏡具有雙向彎曲功能和二級主動彎曲能力,使得RIRS在治療腎下盞結石具有不可替代的重要優(yōu)勢。

2.2.2單側多發(fā)腎結石的治療 單側多發(fā)腎結石在尿路結石患者中較多見。盡管其治療常采用PCNL可以得到滿意的效果,但有時需要建立多通道而增加風險。近幾年RIRS治療單側多發(fā)腎結石在臨床上日益普遍。研究顯示,與PCNL相比,RIRS具有相當?shù)腟FR而住院天數(shù)更短、并發(fā)癥少等優(yōu)勢[17]。雖然RIRS可以同時處理腎輸尿管多發(fā)結石,可以避免多處穿刺、住院周期短而被受歡迎。由于醫(yī)生技術水平低,患者對RIRS的認識不深、手術費用較PCNL高,同時存在感染相關并發(fā)癥的原因而仍未能成為首選。但隨著RIRS技術的不斷廣泛晉級及社會經(jīng)濟的迅速發(fā)展,上述限制可能會逐漸被解決。

2.2.3雙側腎結石的同期治療 臨床上不少患者患雙腎結石,要求一次手術解決又不愿意行雙側PCNL。與分期手術相比,同期治療雙側結石有著顯著的優(yōu)勢。既往由于其安全性而質疑同期雙側RIRS。目前,RIRS內鏡研制工藝的發(fā)展及附屬器械的改進使同期雙側RIRS具有減少總手術時間和反復麻醉以及縮短恢復時間等優(yōu)點,從而為治療雙側腎結石提供了理想的選擇。喻翔翔等[18]回顧性研究表明RIRS同期治療雙腎結石具有較滿意的SFR的同時其并發(fā)癥發(fā)生率較低。有一項配對分析59例同時雙側RIRS和59例單側RIRS的研究顯示,其SFR(分別為84.7%和91.5%)和總體并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異[19]。雖然同期雙側RIRS成功率較低,手術時間較長而其并發(fā)癥率可能有所增高,但其具有的優(yōu)勢值得進一步研究學習。

2.3 RIRS用于特殊類型腎結石的治療

2.3.1出血疾病或在口服抗凝劑患者腎結石的治療

由于嚴重的出血風險,出血性疾病和抗凝治療是PCNL和SWL的禁忌證。這類患者的治療也是泌尿外科領域的難題,而輸尿管軟鏡和激光技術的改進使這一類患者能夠得到更安全的治療。2013年我國泌尿外科年會曾對此進行討論并認為RIRS是治療凝血功能異常腎結石患者的較安全選擇[20]。有相關研究已表明這類患者與正?；颊哌M行RIRS治療腎結石的SFR,術中和術后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異[21]。因此以確保治療安全性和療效,RIRS可替代PCNL和SWL而作為出血性疾病患者或抗凝腎結石患者的最佳治療選擇。

2.3.2極度肥胖腎結石患者的治療 肥胖上尿路結石患者的治療有一定難度。PCNL和SWL治療肥胖結石患者的成功率較低。過多的脂肪可能對PCNL定位造成不利影響,建立PCNL穿刺通道較困難。由于肥胖造成PCNL通道長度增加,減慢灌洗及取石速度,也存在丟失通道的風險,手術時間也相對延長,體位相關的麻醉風險較高,因此影響其效率。據(jù)報道,RIRS和PCNL治療肥胖患者腎下盞結石的手術時間及其SFR無明顯差異,術后并發(fā)癥發(fā)生率、VAS疼痛評分低于PCNL,住院天數(shù)短于PCNL,研究認為RIRS是肥胖腎結石患者的理想選擇[22]。然而,肥胖患者由于輸尿管周圍脂肪豐富而壓迫輸尿管導致管腔變窄增加手術難度或者可能會失敗。盡管RIRS仍存在相關缺點,但可以說通過自然解剖途徑處理結石的RIRS技術一定程度上解決了治療極度肥胖腎結石的治療難題。

2.3.3小兒腎結石患者的治療 小兒腎結石的發(fā)病以及特點因地理環(huán)境不同而有差異。雖然小兒腎結石的發(fā)病率較低,部分國家以及在我國新疆地區(qū)小兒結石的發(fā)病率則較高仍呈現(xiàn)上升趨勢。由于小兒泌尿系結石的復發(fā)率非常高,因此實現(xiàn)較高的SFR是治療小兒腎結石的重點。隨著RIRS技術在小兒泌尿外科應用的逐漸推廣而引起了國內外研究這的關注。ERKURT等[23]采用FURL治療65名學前兒童患兒(平均結石大小為7～30 mm)的一期SFR為83%,二期為92.3%,而27.7%患兒出現(xiàn)血尿,發(fā)熱性尿路感染和輸尿管壁損傷等并發(fā)癥。雖然RIRS治療兒童腎結石仍可發(fā)生相關并發(fā)癥,而其更微創(chuàng)、腎功能的影響更小并可實現(xiàn)較高SFR的優(yōu)勢證明其安全有效性。此外,RESORLU等[24]分別進行RIRS和mini-PCNL治療直徑10～30 mm的腎結石患兒,結果顯示一期SFR分別為84.2%和85.8%。而結石大小比較又發(fā)現(xiàn),在1～2 cm組中成功率分別為87%和100%,在RIRS和mini-PCNL中分別為2～3 cm組中的成功率為50%和84%而未發(fā)現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。盡管軟鏡的微創(chuàng)效果更佳明顯,但其對大體積結石的療效以及術后并發(fā)癥仍然是令人擔憂。隨著輔助設備的更進一步完善研制以及該技術的更成熟,兒童腎結石患者的治療不再成為泌尿領域的難題。

2.3.4孤立腎結石的治療 孤立腎發(fā)生結石和梗阻的可能性遠大于正常人,易出現(xiàn)梗阻而引起尿路感染和腎功能受損。孤立腎結石隨著時間的延長會造成不同程度的腎積水,嚴重者導致腎功能衰竭,甚至危及生命,故孤立腎結石的治療絕不可耽誤而其治療不當可能會發(fā)生嚴重并發(fā)癥,甚至需要腎移植或危及生命。因此,如何降低孤立腎結石的手術效果且安全性則成為研究要點。GAO等[25]RIRS治療45名患者中進行了68次手術,其一期、二期SFR分別為64.44%和93.33%,同時根據(jù)Clavien-Dindo分級,26.6%的患者出現(xiàn)并發(fā)癥,其中20%為1級,4.4%為2級,2.2%為3級。另外有回顧性研究表明雖然RIRS治療(結石負荷〈20 mm和≥20 mm)的孤立腎結石的一期FSR較低(85.7%和60.0%),而最終SFR較滿意(96.4%和86.7%)并且術后并發(fā)癥發(fā)生率較低,腎功能未受到明顯影響[26]?？傊?RIRS治療孤立腎結石可通過分期手術可達到更高的成功率并且治療較安全。但最近林海利等[27]研究發(fā)現(xiàn)PCNL因其手術時間短、SFR高、感染性并發(fā)癥少而治療結石較大、嚴重腎積水、鹿角型結石的孤立腎患者優(yōu)于RIRS。因此,對選定患者可采用RIRS進行治療在一定程度上會降低相關風險。

2.3.5脊柱畸形腎結石患者的治療 脊柱畸形會對腎臟和輸尿管造成影響,使腎輸尿管的解剖結構發(fā)生不同程度的改變而影響尿液的正常生理排空,易發(fā)生腎結石合并積水導致尿路感染。同時脊柱畸形嚴重影響心肺功能而增加麻醉風險。國內最近研究報道RIRS治療的5例重度脊柱畸形合并上尿路結石(1.2～2.7 cm)患者均實現(xiàn)一期碎石成功,術中術后無嚴重并發(fā)癥發(fā)生,無心肺基礎疾病誘發(fā)或加重[28]。因此,RIRS以手術體位優(yōu)勢可降低心血管以及麻醉風險,是一種相對安全,效果較滿意的治療方法。RESORLU等[29]報道RIRS治療8例脊柱畸形結石(9～20 mm)的患者SFR為75%,并且無麻醉或手術相關并發(fā)癥而認為RIRS是脊柱畸形患者的可靠且有效的手段。PCNL治療脊柱畸形并腎結石患者的關鍵在于術中體位的選擇,因脊柱畸形患者腎位置不易固定,并且很容易被周圍臟器掩蓋,穿刺難度隨之增大而影響手術成功率。脊柱畸形患者的腎盞殘余結石因其解剖位置,ESWL難以碎石而需額外手術再次治療。因此,雖然RIRS也有一定難度，存在手術失敗的可能,但考慮到上述優(yōu)勢，可將其作為首選的治療方式。

2.3.6腎旋轉不良合并結石的治療 腎旋轉不良是腎先天性發(fā)育異常,往往伴腎盂有輸尿管交接處引流不暢等畸形。因此SWL后結石碎片的排除受其影響而不成功。TUNC等[30]研究表明ESWL治療腎臟異常腎結石的SFR為56.7%,明顯低于正常腎臟患者。袁杰等[31]報道用MPCNL治療46例中度腎旋轉不良腎結石患者的一期SFR為84.8%而2例出現(xiàn)大出血。OGUZ等[32]對在24例腎旋轉不良合并結石患者進行RIRS治療后一期SFR為75%,再行額外手術后SFR為83.3%而未出現(xiàn)任何嚴重并發(fā)癥。因此,雖然微創(chuàng)PCNL在手術時間、SFR率等方面占顯著優(yōu)勢,RIRS也可能成為治療腎旋轉不良合并結石的另一種有效安全的替代方法。然而輸尿管腎解剖結構是最影響RIRS成功率的公認指標之一,因此需要術前進行全面評估,合理選擇治療方案。

2.3.7盆腔異位腎結石的治療 異位腎是由于腎臟不能提升到腎窩的正常解剖位置。盆腔異位腎(pelvic ectopic kidney,PEK)是最常見的先天性腎臟異位畸形。腎解剖異常以及腎盂輸尿管交接位置改變明顯增加了結石治療的難度。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展使其應用到PEK腎結石的治療。其中SWL雖然為更無創(chuàng),SWL定位以及碎片的自行清除困難而其成功率及效果不理想。另外PCNL也可用于其治療,但由于盆腔異位腎位置因素,背側入路常因骨盆遮擋無法穿刺,腹側入路則易損傷腹腔臟器,使PCNL穿刺通道的建立困難。因此RIRS技術在治療PEK腎結石方面取得了較好的成就。BINBAY等[33]報道RIRS治療PEK腎結石后一期SFR達70.8%,沒有任何嚴重并發(fā)癥。BOZKURT等[34]也研究表明RIRS單次治療后成功率為84.7%,輕微并發(fā)癥發(fā)生率為19.2%。然而,異位腎位置較低,輸尿管迂曲,輸尿管較短,鏡鞘放置和軟鏡進入時要緩慢輕柔置入,避免粗暴用力或進鏡過多造成輸尿管撕脫及輸尿管,腎盂穿孔。同時,自然排石困難而如術中取石不凈可能會導致結石殘留。

2.3.8馬蹄形腎結石的治療 由于尿路引流不暢,反復尿路感染和代謝異常等原因,馬蹄形腎也較容易形成結石。然而,雖然PCNL具有較高的SFR而同時可能出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥,ESWL由于不利的解剖因素而效果不理想,因此,國內外將RIRS用于其治療并取得了較滿意的結果。GOKHAN等[35]報道RIRS治療20例馬蹄腎中發(fā)現(xiàn)術后SFR為70%,而6例殘余結石患者行輔助SWL后無結石殘留。盡管既往研究報道的成功率較低以及其影響因素諸多。但最近國內研究表明馬蹄腎結石的RIRS治療具有較高SFR且并發(fā)癥率較低[36]。因此,RIRS治療馬蹄腎結石可以認為一種更安全、有效、更微創(chuàng)的治療方式。然而目前缺乏多中心、大樣本研究,這需要進一步明確其效果。

2.3.9腎盞漏斗部狹窄和憩室結石的治療 雖然人群中腎盞憩室較罕見,而腎盞憩室較容易形成結石。靜脈腎盂造影檢查對其診治以及了解集合系統(tǒng)十分重要。既往認為RIRS效果差,進入下盞困難,碎石效率低等,隨著FURS和輔助設備的發(fā)展使RIRS應用越廣泛。張少青等[37]的回顧性研究表明PCNL治療腎盞漏斗部狹窄和憩室結石的成功率較高,RIRS因受明顯限制而其SFR較低,而其具有更加微創(chuàng),具有術中術后出血率少、術后疼痛小、縮短住院天數(shù)、恢復快等優(yōu)點。腎盞漏斗部以及盞頸對軟鏡的影響較明顯而不作其為首選。但有研究報道RIRS治療43例患者僅用激光切開盞頸,其一次成功率為81.4%,二次治療后總體SFR為93%,而且無任何嚴重并發(fā)癥[38]。然而RIRS治療腎盞憩室結石則是一種新挑戰(zhàn),需要不斷研究以及改善其這方面的應用。

2.3.10既往開放性腎結石手術史患者的治療 既往有腎臟開放性手術史的患者,其組織修復造成的粘連致正常解剖結構被破壞而會影響PCNL通道的建立以及操作,因此,對這類結石患者進行腔內碎石更困難。因此RIRS逐漸開始用于治療這類患者的治療。OSMAN等[39]報道,RIRS治療既往切開取石的腎結石的SFR較低且術后并發(fā)癥發(fā)生率亦明顯高。而ALKAN等[40]RIRS治療的32例有既往開放性腎結石手術史和38例有和無開放性腎結石手術史的患者進行比較而表明兩組手術成功率以及安全性均較滿意?？梢缘贸?RIRS也可以用于既往開放性手術史的患者,雖然其術后SFR較低,與其他腔內技術相比,仍具有顯著的優(yōu)勢。

3 結石成分對RIRS結石清除率的影響

RIRS僅使用激光碎石機進行碎石。雖然鈥激光可用于各種類型的結石,但碎石時間不同。XUE等[42]對74例大小為1～3 cm的腎結石患者的RIRS結果進行回顧性評估。發(fā)現(xiàn)一水草酸鈣結石和磷酸鈣結石的粉碎時間較二水草酸鈣結石,磷酸銨鎂和尿酸結石更長。手術時間延長可能會導致結石碎片遺漏而影響其SFR。另有研究報道RIRS后結石殘留與結石成分密切相關[48],結石成分關系到其脆性程度,一水草酸鈣等結石質地較硬,結石通常很少粉碎到<3 mm,加上此類結石形態(tài)不規(guī)則,碎石邊緣尖銳,結石比重大,易于腎盞中沉積,難以被尿液沖出,排石困難,最終導致結石殘留。因此,術前對結石成分進行初步判斷,根據(jù)不同結石成分選擇相應的治療方案。另外,最重要的一點是熟練掌握手術技術要點。

4 結語與展望

總之,RIRS技術經(jīng)過近50年的不斷發(fā)展改進,取得了令人驚嘆的進步,尤其是近十年,臨床上應用日益廣泛。其治療結石直徑<2 cm的腎結石更安全、有效、創(chuàng)傷小、患者恢復快,證明了ESWL和PCNL無法比擬的優(yōu)越性。對于結石直徑>2 cm腎結石,國外學者在采用輸尿管軟鏡處理這類結石方面已經(jīng)取得很多的經(jīng)驗。目前,國內也在研究這方面的臨床問題而取得了一定的臨床經(jīng)驗。然而,RIRS仍存在不可忽略的短板,如技術要求及手術成本高,軟鏡體易損壞,所受到的影響因素諸多,感染相關并發(fā)癥率高等。但隨著內鏡技術和碎石設備的進步,輸尿管軟鏡技術處理腎結石的有效性,安全性會得到進一步提高。從而,RIRS技術在泌尿外科領域將發(fā)揮更重要的作用,克服目前所面臨的困難,將來或許有望成為腎結石處理的一線治療選擇。