國(guó)內(nèi)甲狀腺乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)前彩超評(píng)估現(xiàn)狀

陳偉超 姚繁 楊安奎

甲狀腺癌的發(fā)病率逐年上升，2018年甲狀腺癌在全球新發(fā)病例達(dá)567 000例，發(fā)病率位居癌癥發(fā)病率第九位，女性發(fā)病率第五位。我國(guó)甲狀腺癌發(fā)病率以每年20%的速度持續(xù)增長(zhǎng)。甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲狀腺癌中最常見(jiàn)的病理類型，大部分發(fā)展緩慢，預(yù)后較好。其特點(diǎn)是容易早期發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，大部分PTC患者在確診時(shí)已存在頸部淋巴轉(zhuǎn)移，其中最常見(jiàn)的部位是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移率20%～90%［1-3］。大多數(shù)國(guó)家、地區(qū)的指南對(duì)于cN1期的處理均需進(jìn)行治療性的清掃，而對(duì)cN0期是否進(jìn)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)預(yù)防性清掃存在一定的爭(zhēng)議。2009年至2015年的ATA指南對(duì)此也持保留態(tài)度，對(duì)于腫瘤較大或風(fēng)險(xiǎn)較大的情況，建議進(jìn)行預(yù)防性清掃，而對(duì)T1期或T2期的患者不建議行預(yù)防性清掃。不同國(guó)家、地區(qū)對(duì)cN0期預(yù)防性清掃也有不同的處理建議［4-7］。本指南推薦常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性清掃，并且中國(guó)指南也推薦在保障功能前提下進(jìn)行預(yù)防性清掃。cN0期的預(yù)防性清掃爭(zhēng)議主要在于其利弊，由于甲狀腺乳頭狀癌良好的預(yù)后，缺乏大規(guī)模的前瞻性試驗(yàn)數(shù)據(jù)，此爭(zhēng)論短期內(nèi)也無(wú)法得到答案［6］。cN0患者的隱匿性轉(zhuǎn)移率可達(dá)30.2%～84.3%。cN0的定義和評(píng)估是否可靠值得探討。2015年ATA指南推薦術(shù)前彩超作為甲狀腺及其區(qū)域淋巴結(jié)評(píng)估的首選檢查［4］。然而，雖然術(shù)前彩超在側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能較高，敏感度達(dá)64%～93.8%，但其對(duì)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷敏感度較低，且差異較大（10.3%～63.63%）［8-11］。因此，本研究進(jìn)行了多中心的PTC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)前彩超評(píng)估的現(xiàn)狀調(diào)查，以期為規(guī)范化中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)前彩超的評(píng)估及手術(shù)方式的制定提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集我國(guó)華東、華南、華北、華中、西北、西南等地區(qū)13家大型三甲醫(yī)院在2017年1月至2017年12月任意2個(gè)月內(nèi)連續(xù)100份甲狀腺乳頭狀癌患者的術(shù)前彩超報(bào)告及手術(shù)病理報(bào)告資料。除去術(shù)前彩超報(bào)告與手術(shù)病理報(bào)告不匹配或缺失者，共收集1 015例彩超報(bào)告與手術(shù)病理報(bào)告匹配且完整的患者資料，其中男性226例，女性789例；年齡9～76歲，平均年齡（43.1±11.5）歲。825例行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，均有術(shù)后病理證實(shí)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

針對(duì)進(jìn)行了中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的患者，以術(shù)后病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，分為中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組和無(wú)轉(zhuǎn)移組，通過(guò)兩種淋巴結(jié)判定方式計(jì)算術(shù)前彩超診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、漏診率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）假設(shè)以彩超報(bào)告發(fā)現(xiàn)/描述中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)作為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)；2）以彩超報(bào)告判斷/考慮典型的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以病理學(xué)診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算出2種術(shù)前彩超診斷標(biāo)準(zhǔn)下的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、漏診率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。

2 結(jié)果

共收集1 016例患者資料（表1）：925例術(shù)前彩超對(duì)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行評(píng)估，其中825例行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，中央?yún)^(qū)單側(cè)清掃522例，雙側(cè)清掃605例；術(shù)后中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組384 例，無(wú)轉(zhuǎn)移組441 例，轉(zhuǎn)移率46.55%。202例同時(shí)行側(cè)頸淋巴結(jié)清掃，其中133例側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，69例無(wú)側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

13家醫(yī)院中僅1家醫(yī)院淋巴結(jié)評(píng)估率較低，僅為20.8%，其余醫(yī)院對(duì)大部分的病例進(jìn)行了淋巴結(jié)評(píng)估（71.4%～99.1%），有4家醫(yī)院對(duì)所有的病例均進(jìn)行了淋巴結(jié)的評(píng)估。以發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)為判斷標(biāo)準(zhǔn)，僅1家醫(yī)院的檢出率達(dá)50.0%，61.5%（8/13）醫(yī)院檢出率為14.0%～30.0%，其中檢出率最低的醫(yī)院僅3.0%。以典型的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，檢出率最高的醫(yī)院僅33.0%，大部分醫(yī)院的檢出率均低于5.0%，其中4 家醫(yī)院的淋巴結(jié)檢出率為0。3/4以上的醫(yī)院無(wú)論彩超是否發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)均選擇進(jìn)行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，另3家醫(yī)院在彩超未發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)時(shí)多選擇不行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，而此3家醫(yī)院在彩超發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)時(shí)也有少數(shù)未進(jìn)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的病例。13家醫(yī)院的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為28.3%（28/99）～70.7%（29/41），中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高的醫(yī)院側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例也較高，并且側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例較高時(shí)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)檢出率在兩種判斷標(biāo)準(zhǔn)下均較高。

以發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)為診斷標(biāo)準(zhǔn)，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的檢出率為18.9%（3.0%～50.0%），中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為33.59%、89.11%、63.27%、72.88%和60.65%（表2）。以典型的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的檢出率為8.2%（0～33.0%），中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為17.97%、97.96%、60.73%、88.46%和57.83%。

表2 2種判斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值（全國(guó)13家醫(yī)院術(shù)前彩超）

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達(dá)20%～90%，而cN0患者的隱匿性轉(zhuǎn)移達(dá)30%～84%［1-3］。但目前針對(duì)PTC的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃存在一定爭(zhēng)議，從美國(guó)、歐洲、南美洲、本等地區(qū)的指南來(lái)看，對(duì)于術(shù)前臨床檢查發(fā)現(xiàn)或者影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)，均達(dá)成共識(shí)，需要進(jìn)行治療性的清掃。而對(duì)于術(shù)前考慮淋巴結(jié)陰性（cN0）的患者來(lái)說(shuō)，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)預(yù)防性清掃與否是一個(gè)模糊的地帶。本研究收集的資料同樣顯示cN0處理上的爭(zhēng)議，有的醫(yī)院會(huì)選擇常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性清掃，而有的醫(yī)院則不進(jìn)行預(yù)防性清掃。

ATA 指南從2009 版本更新至2015年的版本時(shí)，對(duì)于預(yù)防性的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃仍持保留態(tài)度。2015年ATA 指南和NCCN 甲狀腺癌指南中一樣建議T3、T4 期以及已有側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)做預(yù)防性清掃。而針對(duì)T1 或者T2 期建議最好不要進(jìn)行預(yù)防性清掃。相反的是，本甲狀腺內(nèi)分泌外科協(xié)會(huì)提出為了減少淋巴結(jié)復(fù)發(fā)建議常規(guī)預(yù)防性清掃，這一點(diǎn)可能與放射性碘治療在本受到法律限制有關(guān)。國(guó)內(nèi)2012年的指南對(duì)于cN0的處理也是高危因素患者可考慮行中央?yún)^(qū)清掃，低危患者建議在有技術(shù)保障的條件下行預(yù)防性清掃。所有的指南均提及，外科醫(yī)生也應(yīng)該根據(jù)自己的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)來(lái)平衡風(fēng)險(xiǎn)和收益之后進(jìn)行預(yù)防性清掃［12］。

對(duì)于cN0的預(yù)防性清掃，大多數(shù)支持清掃者主要認(rèn)為中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的隱匿性轉(zhuǎn)移率高，預(yù)防性清掃能降低復(fù)發(fā)率，提高患者生存率，而反對(duì)者多考慮預(yù)防性清掃的術(shù)后并發(fā)癥，且認(rèn)為現(xiàn)在無(wú)權(quán)威的證據(jù)能證明預(yù)防性清掃的確能改善生存。由于甲狀腺乳頭狀癌較好的預(yù)后，較長(zhǎng)的隨訪時(shí)間一定程度上阻礙了對(duì)于預(yù)防性清掃結(jié)局的觀察，評(píng)估預(yù)防性清掃患者10年總生存期的報(bào)道較少，且結(jié)果各有不同，并且對(duì)于預(yù)防性清掃后局部復(fù)發(fā)率的控制說(shuō)法各異［13-17］。這些統(tǒng)計(jì)學(xué)意義不同的報(bào)道有不同的結(jié)果，可能因?yàn)榧{入的病例中有相當(dāng)一部分進(jìn)行預(yù)防性清掃的患者因?yàn)樾g(shù)后發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移從而接受了放射性I131治療（radioactive lodine，RAI），其平均RAI 劑量相對(duì)于未清掃的患者來(lái)說(shuō)更高，并且此類患者在促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）抑制治療中有更嚴(yán)格的控制標(biāo)準(zhǔn)，RAI和TSH抑制治療很有可能覆蓋了部分預(yù)防性清掃的局部控制作用［13］。而對(duì)于預(yù)防性清掃的并發(fā)癥，大多數(shù)報(bào)道均提示預(yù)防性清掃患者術(shù)后的暫時(shí)性低血鈣和暫時(shí)性的喉返神經(jīng)損傷率較高，但永久性的甲狀旁腺功能減退及永久喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率無(wú)明顯差異［18］。

所以cN0的預(yù)防性清掃利弊仍舊沒(méi)有結(jié)論，原因?yàn)椋?）目前大多數(shù)cN0預(yù)防性清掃的研究均為回顧性的研究，證據(jù)支持力度不夠；2）研究?jī)?nèi)容的缺陷，如未考慮治療策略的發(fā)展變化、外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)水平差異、隨訪時(shí)間短和多中心合作研究較少等。ATA曾經(jīng)預(yù)測(cè)如進(jìn)行cN0 PTC 預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的多機(jī)構(gòu)前瞻性隨機(jī)化對(duì)照研究，預(yù)計(jì)需要7年時(shí)間，招募約5 840例患者，耗資達(dá)2 000萬(wàn)美元。說(shuō)明在PTC 中進(jìn)行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)并不容易［19］。

對(duì)于需不需要進(jìn)行預(yù)防性清掃這一問(wèn)題，在利弊尚未定論之時(shí)，我們不妨重新思考cN0的定義，進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。2015年ATA指南指出超聲是術(shù)前甲狀腺及其區(qū)域淋巴結(jié)評(píng)估的首選方法，但超聲在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的評(píng)估上敏感度較低，約10%～63%，這是由于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)區(qū)域狹窄，位置較深，該區(qū)域的淋巴結(jié)較小，此時(shí)淋巴結(jié)的微鈣化、囊性變受分辨力影響顯示較差。由于淋巴結(jié)旁的氣管和食管內(nèi)的空氣影響，使超聲對(duì)于小淋巴結(jié)彩色血流的顯示也較為困難。但是術(shù)前彩超因其易操作性、無(wú)放射性、易于判斷良惡性等優(yōu)點(diǎn)，仍然是全國(guó)多家醫(yī)院首選的評(píng)估手段，而外科醫(yī)生也多依靠術(shù)前彩超的報(bào)告輔助手術(shù)策略的制定，因而本研究針對(duì)全國(guó)多中心的術(shù)前彩超評(píng)估現(xiàn)狀進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

本研究結(jié)果顯示不論是以彩超報(bào)告發(fā)現(xiàn)/描述中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)還是以彩超報(bào)告判斷/考慮典型的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，多中心的總體敏感度不到35.0%。當(dāng)以發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)為標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，敏感度由17.97%升至33.59%，但診斷的準(zhǔn)確度無(wú)明顯的變化，分別是60.73%和63.27%。這可能是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)位置的特殊性對(duì)典型轉(zhuǎn)移的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)性質(zhì)的評(píng)估帶來(lái)困難，導(dǎo)致檢查者未能判斷良惡性。而對(duì)于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)估情況，本研究的統(tǒng)計(jì)還體現(xiàn)在每家醫(yī)院術(shù)前的彩超有無(wú)對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行評(píng)估以及對(duì)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的檢出率上。本研究中大部分的醫(yī)院均會(huì)對(duì)頸部的淋巴結(jié)進(jìn)行評(píng)估并體現(xiàn)在彩超報(bào)告中。而對(duì)于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的檢出率則變化較大，其中1家醫(yī)院盡管98.0%（97/99）的患者都對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行了評(píng)估，但中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的檢出率僅3.0%（3/99），惡性淋巴結(jié)的診斷率為1.0%（1/99），因此在術(shù)前彩超評(píng)估指導(dǎo)下的手術(shù)方案中僅24.2%（24/99）的患者進(jìn)行了中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，而其術(shù)后的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)62.5%（15/24）。另一家對(duì)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)檢出率高達(dá)50.0%（53/106）的醫(yī)院，對(duì)惡性淋巴結(jié)的診斷率為33.0%（35/106），但其術(shù)后中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也高達(dá)57.8%（59/102）。其他術(shù)前彩超未診斷出惡性淋巴結(jié)的醫(yī)院術(shù)后的轉(zhuǎn)移率約40.0%。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)院對(duì)術(shù)前彩超判斷的cN0患者并不進(jìn)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，有一部分醫(yī)院是常規(guī)做中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，而個(gè)別發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)或診斷惡性淋巴結(jié)的患者也存在未進(jìn)行清掃的情況，并且每家醫(yī)院的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均較高。但大多數(shù)醫(yī)院針對(duì)cN0的處理是傾向預(yù)防性清掃。這些結(jié)果說(shuō)明目前中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的術(shù)前彩超評(píng)估還不夠準(zhǔn)確，手術(shù)策略和術(shù)前彩超的出入也說(shuō)明了中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的規(guī)范性未完全達(dá)成一致。

超聲檢查具有較強(qiáng)的主觀性，檢查者的經(jīng)驗(yàn)水平影響著術(shù)前彩超的準(zhǔn)確度，但是不同醫(yī)院之間巨大的差異也說(shuō)明術(shù)前彩超的評(píng)估有一定的可塑性和提高空間。本研究擬通過(guò)調(diào)查目前全國(guó)多家醫(yī)院的術(shù)前彩超評(píng)估現(xiàn)狀來(lái)反映普遍性情況以及存在的問(wèn)題，以期共同探討規(guī)范化術(shù)前彩超評(píng)估的可行性。規(guī)范化彩超報(bào)告格式，包括分區(qū)、部位和血管的關(guān)系，超聲征象，淋巴結(jié)的判斷等，對(duì)于無(wú)法判斷性質(zhì)的淋巴結(jié)需詳細(xì)記錄，盡量將主觀性的判斷依據(jù)使用更多的客觀因素替代［20］。有報(bào)道［21］提示可以對(duì)甲狀腺外科醫(yī)生進(jìn)行超聲專業(yè)培訓(xùn)，外科醫(yī)生進(jìn)行的超聲檢查在淋巴結(jié)的檢出率上更高，復(fù)發(fā)率也更低。但是此結(jié)論有待更多的研究驗(yàn)證，但對(duì)于可能更熟悉頸部解剖的外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，掌握超聲技術(shù)會(huì)更利于術(shù)前手術(shù)方式的選擇。隨著技術(shù)的進(jìn)步，多種術(shù)前檢查方法的結(jié)合也許能夠提高對(duì)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)估水平，有報(bào)道［22-27］顯示彩超聯(lián)合超聲彈性成像或者聯(lián)合超聲造影能夠增加淋巴結(jié)評(píng)估的準(zhǔn)確度。除此之外，增強(qiáng)CT 和術(shù)前彩超的聯(lián)合檢查能夠明顯提高中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評(píng)估的敏感度。Suh等［28］報(bào)道單獨(dú)使用彩超檢查對(duì)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評(píng)估的敏感度為38%，而聯(lián)合彩超和CT 檢查后敏感度可達(dá)57%。劉隆忠等［29］報(bào)道在術(shù)前彩超聯(lián)合增強(qiáng)CT后，可將中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度提高至85%。

人工智能已被廣泛應(yīng)用于各種醫(yī)療領(lǐng)域，不斷發(fā)展的技術(shù)使人工智能在影像學(xué)上得到更廣泛的應(yīng)用［30］，尤其深度學(xué)習(xí)算法在圖像識(shí)別任務(wù)中有顯著的進(jìn)展。目前的影像學(xué)檢查包括超聲、CT 等的診斷均來(lái)自于放射科醫(yī)生的視覺(jué)和經(jīng)驗(yàn)診斷，醫(yī)生的主觀性和經(jīng)驗(yàn)的積累直接影響了診斷的準(zhǔn)確性，而人工智能能夠大批量學(xué)習(xí)并識(shí)別圖像中的各種數(shù)據(jù)，提供客觀的評(píng)估，這是未來(lái)醫(yī)學(xué)影像分析的發(fā)展趨勢(shì)。Li 等［31］應(yīng)用深度卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的模型分析甲狀腺癌的超聲成像數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)其在識(shí)別甲狀腺惡性結(jié)節(jié)方面與經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)生相比有著類似的敏感度和更好的特異性。Lee 等［32］更是發(fā)現(xiàn)基于深度學(xué)習(xí)的計(jì)算機(jī)輔助診斷系統(tǒng)結(jié)合CT能夠準(zhǔn)確地評(píng)估甲狀腺癌患者的頸部淋巴結(jié)性質(zhì)。

上述研究提示對(duì)于PTC 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的術(shù)前評(píng)估仍需完善。外科手術(shù)步入了精細(xì)化、微創(chuàng)的時(shí)代，低危、局限的甲狀腺癌患者對(duì)于手術(shù)的美容性和功能保留要求也越來(lái)越高。近年隨著熱消融技術(shù)在甲狀腺良性結(jié)節(jié)里應(yīng)用越來(lái)越多，非手術(shù)的方式可能也是治療局限性甲狀腺癌未來(lái)的方向。國(guó)內(nèi)的甲狀腺微小癌消融治療共識(shí)提及甲狀腺微小癌消融的其中一個(gè)條件就是cN0［33］。但是，目前術(shù)前彩超對(duì)cN0 診斷的準(zhǔn)確度尚存疑。若術(shù)前評(píng)估能夠提高敏感度、準(zhǔn)確度，cN0的隱匿性轉(zhuǎn)移率明顯下降，甲狀腺癌原發(fā)灶的處理可能會(huì)出現(xiàn)更多手段。

本研究的局限性：1）雖為多中心的小樣本量的資料收集與回顧性分析，但是納入的病例數(shù)較多，反映的真實(shí)性更強(qiáng)；2）每家醫(yī)院的彩超報(bào)告格式的不同可能造成淋巴結(jié)判斷有差別；3）選擇的多中心均為三甲醫(yī)院，可能未能真實(shí)反映下級(jí)醫(yī)院目前的術(shù)前彩超評(píng)估現(xiàn)狀，因而未能觀察到其在PTC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)前彩超評(píng)估上存在的問(wèn)題。

綜上所述，目前PTC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的術(shù)前彩超評(píng)估敏感度較低，導(dǎo)致cN0的隱匿性轉(zhuǎn)移率仍然很高，因此2012年國(guó)內(nèi)的甲狀腺診治指南對(duì)于cN0 的處理推薦符合國(guó)內(nèi)目前評(píng)估現(xiàn)狀，有現(xiàn)實(shí)意義，同樣說(shuō)明規(guī)范化術(shù)前彩超評(píng)估對(duì)手術(shù)方式的選擇有重要指導(dǎo)意義。