連續(xù)護(hù)理對(duì)訓(xùn)練致軟組織損傷患者的干預(yù)效果研究

王菊芳

連續(xù)護(hù)理(Continuity of care)模式已成為護(hù)理工作的發(fā)展趨勢(shì)[1]，該模式的內(nèi)涵包括了患者院內(nèi)外的疾病發(fā)展信息、管理及護(hù)患之間的關(guān)系連續(xù)性程度等多維度無縫式護(hù)理[2]。軟組織損傷是指各種急、慢性損傷造成人體的皮膚、皮下、肌肉等組織的病理損害[3]，是部隊(duì)傷病員的常見、多發(fā)疾患，臨床治療期限長(zhǎng)，對(duì)官兵正常的訓(xùn)練、工作、執(zhí)行任務(wù)，甚至心理上造成了較大影響[4]。部隊(duì)醫(yī)療保障體系具有有機(jī)統(tǒng)一的特點(diǎn)，有利于傷病員連續(xù)護(hù)理工作的開展。我團(tuán)隊(duì)將連續(xù)護(hù)理引入部隊(duì)軟組織損傷病員的全程干預(yù)中，從疼痛轉(zhuǎn)歸、生命質(zhì)量、心理狀況等方面分析連續(xù)護(hù)理的療效，并為下一步的深入研究提供數(shù)據(jù)及理論支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取我院2014-05至2017-05 因訓(xùn)練致軟組織損傷收住并經(jīng)影像學(xué)檢查排除骨折、器官損傷的基層男性戰(zhàn)士患者60例。所有患者均自愿參與本研究，并簽署知情同意書；排除心血管疾病、糖尿病、皮膚病、感染等可能影響實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的疾患，且均在入伍時(shí)按計(jì)劃進(jìn)行心理檢測(cè)，排除了心理疾患造成的影響。所有納入對(duì)象的文化程度均為初中以上文化程度，排除了認(rèn)知障礙。將受試對(duì)象按住院日期的單雙數(shù)分為對(duì)照組30例(周一、三、五、日收住)，干預(yù)組30例(周二、四、六收住)；對(duì)照組年齡17～28歲，平均(22±2.4)歲；其中膝關(guān)節(jié)損傷11例、踝關(guān)節(jié)損傷7例、肩或肘關(guān)節(jié)損傷7例、掌指關(guān)節(jié)5例。干預(yù)組年齡17～32歲，平均(23±4.1)歲；其中膝關(guān)節(jié)損傷13例、踝關(guān)節(jié)損傷9例、肩或肘關(guān)節(jié)損傷5例、掌指關(guān)節(jié)3例。兩組年齡、文化程度、傷情程度等無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 人員培訓(xùn) 干預(yù)組人員包括醫(yī)院、衛(wèi)生隊(duì)、衛(wèi)生所、衛(wèi)生室的醫(yī)師、護(hù)士、衛(wèi)生員；培訓(xùn)方式采用集中培訓(xùn)或課題組連續(xù)跟蹤指導(dǎo)的方式進(jìn)行；培訓(xùn)內(nèi)容包括訓(xùn)練傷[4]、軟組織損傷的診治和護(hù)理的基本理論及前沿知識(shí)，連續(xù)護(hù)理模式的概念和工作方式，以及相關(guān)的國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)報(bào)道；對(duì)受試患者進(jìn)行相關(guān)疾病的診療、護(hù)理知識(shí)普及，以及自我康復(fù)治療、傷病護(hù)理的業(yè)務(wù)指導(dǎo)；以期達(dá)到規(guī)范和統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理，包括健康教育，結(jié)合醫(yī)囑規(guī)范用藥和康復(fù)治療，定期監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，給予詳細(xì)的出院指導(dǎo)。

1.2.3 干預(yù)組 給予患者常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上包括以下工作。①入院時(shí)培養(yǎng)連續(xù)護(hù)理觀念：根據(jù)患者疾病、傷情和理解程度，解析疾病的發(fā)生原因、進(jìn)程、治療措施及轉(zhuǎn)歸，并講解所患軟組織損傷的管理知識(shí)與技能，同時(shí)將與之匹配的書面材料進(jìn)行發(fā)放學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)中為患者灌輸軟組織損傷連續(xù)護(hù)理的必要性和價(jià)值。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)軟組織損傷對(duì)訓(xùn)練和工作的影響，以及連續(xù)護(hù)理的不間斷監(jiān)測(cè)和隨訪對(duì)創(chuàng)傷的預(yù)后具有重要意義，在住院期間、出院后如出現(xiàn)再次損傷的情況時(shí)需要患者不間斷的進(jìn)行自我管理。②住院過程中優(yōu)化護(hù)理內(nèi)容及方式：一方面是個(gè)性化制定護(hù)理計(jì)劃，由管床護(hù)士根據(jù)患者一般情況及病情制定明確的檔案計(jì)劃及護(hù)理方案。特別是與患者充分溝通，使其理解和接受各種治療及護(hù)理的目的和結(jié)果，促使護(hù)患間的相互信任，減少基層戰(zhàn)士患者在環(huán)境改變后帶來的陌生感和焦慮。另一方面則是由科室共同謀劃，護(hù)士長(zhǎng)及各管床護(hù)士統(tǒng)一將每一位患者的護(hù)理方案集中討論，指出需改進(jìn)或可以提高的操作及技術(shù)細(xì)節(jié)，將可推廣的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行普及和引導(dǎo)。其中，針對(duì)特戰(zhàn)隊(duì)員、軍事骨干等將在出院后繼續(xù)進(jìn)行高強(qiáng)度訓(xùn)練的患者，有目的地強(qiáng)調(diào)軟組織損傷的緊急處理和后繼治療的細(xì)節(jié)和相應(yīng)并發(fā)癥的處理方式，將運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的內(nèi)容由淺入深的引導(dǎo)學(xué)習(xí)，并給予一定的書籍材料輔助深入。③出院后的跟蹤指導(dǎo)：患者出院前均進(jìn)行全面評(píng)估，詳細(xì)分析后確定患者的連續(xù)護(hù)理狀況，與患者所在支隊(duì)、大隊(duì)、中隊(duì)的醫(yī)師、衛(wèi)生員建立密切聯(lián)系，各方共同評(píng)估患者出院后可使用并能有效開展的衛(wèi)生資源，根據(jù)評(píng)估結(jié)果為患者制定有效的、個(gè)性化的自我護(hù)理計(jì)劃，并形成可追蹤的隨訪機(jī)制和階段性評(píng)估內(nèi)容。④連續(xù)護(hù)理全程的心理干預(yù)：在患者入院時(shí)至出院跟蹤指導(dǎo)中，心理干預(yù)貫穿全程。此部分內(nèi)容既包含管床護(hù)士的悉心指導(dǎo)，亦囊括醫(yī)院心理科和各支隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)心理醫(yī)師的全程介入；在干預(yù)過程中，不單純局限于緩解患者的抑郁、焦慮等負(fù)面情緒，而是通過個(gè)性化的指導(dǎo)，讓患者被動(dòng)接受連續(xù)護(hù)理的心態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)參與，最大程度的解決患者在疾病康復(fù)過程中遇到的問題，也倒逼本研究過程中出現(xiàn)的缺漏，并給予及時(shí)處理。

1.2.4 效果評(píng)價(jià) 結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，特別是高影響因子SCI期刊關(guān)于連續(xù)護(hù)理在慢性疼痛、損傷等疾病方面的報(bào)道[5，6]，結(jié)合部隊(duì)患者軟組織損傷后對(duì)訓(xùn)練、執(zhí)行任務(wù)的主要影響，本研究將疼痛轉(zhuǎn)歸、生命質(zhì)量、心理狀況作為效果評(píng)價(jià)的分析內(nèi)容。依次引入簡(jiǎn)式麥?zhǔn)咸弁磫柧?SF-MPQ)、生命質(zhì)量量表(EORTC QLQ-C30)和焦慮自評(píng)量表(SAS)進(jìn)行逐項(xiàng)檢測(cè)，并根據(jù)相應(yīng)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行數(shù)據(jù)采集[7，8]。對(duì)于兩組患者的測(cè)評(píng)，根據(jù)不同的檢測(cè)項(xiàng)目合理劃分時(shí)間點(diǎn)，主要測(cè)評(píng)時(shí)間在住院時(shí)及出院后1、3個(gè)月進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1 疼痛轉(zhuǎn)歸統(tǒng)計(jì)分析 兩組疼痛分級(jí)指數(shù)PRI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與對(duì)照組比較，干預(yù)組出院1、3個(gè)月時(shí)視覺模擬量表VAS及現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度PPI在均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05，表1)。

2.2 生命質(zhì)量統(tǒng)計(jì)分析 兩組患者出院時(shí)生命質(zhì)量統(tǒng)計(jì)調(diào)查，各量表無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，出院后1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05，表2)。

2.3 焦慮情況統(tǒng)計(jì)分析 兩組在住院1周時(shí)自評(píng)焦慮得分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；在出院1個(gè)月、3個(gè)月、1年兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表1 連續(xù)護(hù)理干預(yù)后不同時(shí)間段疼痛評(píng)分

表2 各時(shí)間節(jié)點(diǎn)各量表得分統(tǒng)計(jì)

表3 不同時(shí)間點(diǎn)焦慮得分統(tǒng)計(jì)

3 討 論

連續(xù)護(hù)理模式正成為護(hù)理拓展的方向，但連續(xù)護(hù)理的定義仍未達(dá)成一個(gè)完整具體的共識(shí)[9]。國內(nèi)外對(duì)連續(xù)護(hù)理的開展方式、干預(yù)內(nèi)容和效果作出了較多研究，涉及疾病的種類[10]，護(hù)理工作者的認(rèn)識(shí)和教育[11]，更好的護(hù)理管理和患者教育[12]等。隨著護(hù)理從業(yè)者對(duì)連續(xù)護(hù)理的認(rèn)識(shí)和掌握的逐漸深入，其概念和意義將會(huì)逐漸明晰。本研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，連續(xù)護(hù)理概念的核心價(jià)值是指在不同單位的醫(yī)護(hù)人員與患者之間，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間對(duì)患者全程的協(xié)同性護(hù)理，而患者亦能對(duì)自身的病程變化提供自我護(hù)理，并與相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行確實(shí)詳盡的溝通，整個(gè)護(hù)理服務(wù)過程實(shí)現(xiàn)無縫對(duì)接[13]。連續(xù)護(hù)理還可理解為護(hù)士和患者之間關(guān)系連續(xù)性的程度[14]。

部隊(duì)醫(yī)療體系具有高度統(tǒng)一和紀(jì)律要求，其分支狀建設(shè)已完善并成熟運(yùn)用，從中隊(duì)衛(wèi)生室、大隊(duì)衛(wèi)生所到支隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)、總隊(duì)醫(yī)院、總醫(yī)院等，可跟蹤每一位患者從始端到終端，完全符合連續(xù)護(hù)理的管理要求和實(shí)際應(yīng)用。軟組織損傷是基層戰(zhàn)士訓(xùn)練時(shí)常見的疾患，嚴(yán)重影響部隊(duì)訓(xùn)練和工作開展[15]。近年來，我院為提高為兵服務(wù)質(zhì)量，將涉及半月板、韌帶、關(guān)節(jié)盂、肌筋膜等損傷較嚴(yán)重，但未達(dá)到手術(shù)指針的患者收入院，并為其提供創(chuàng)新醫(yī)護(hù)體驗(yàn)，不僅提高戰(zhàn)士的臨床滿意度，而且對(duì)我們今后提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量和開展相關(guān)的科研工作起到了推動(dòng)作用。

從簡(jiǎn)式麥?zhǔn)咸弁磫柧?SF-MPQ)、生命質(zhì)量量表(EORTC QLQ-C30)和焦慮自評(píng)量表(SAS)的檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，給予連續(xù)護(hù)理干預(yù)后與對(duì)照組比較，視覺模擬量表VAS及現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度PPI在出院1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)均出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；生命質(zhì)量統(tǒng)計(jì)調(diào)查在出院1個(gè)月后、3個(gè)月后出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；焦慮自評(píng)在1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明連續(xù)護(hù)理的起效點(diǎn)是從出院開始，并具有顯著的療效。從該數(shù)據(jù)可推斷，連續(xù)護(hù)理的主要價(jià)值正是體現(xiàn)在出院后與醫(yī)療單位的有效鏈接，從而提高了傷情的康復(fù)和自身的適應(yīng)程度。但該數(shù)據(jù)尚不能完全推斷出連續(xù)護(hù)理在住院過程中與常規(guī)護(hù)理無明顯差別，這可能與疾病的種類，人員的科研專業(yè)性，以及量表的選擇有關(guān)。因此這也為我們下一步的研究提出了方向。

綜上，連續(xù)護(hù)理模式是目前護(hù)理工作的一個(gè)新的思維點(diǎn)，具有多維和立體的特征，其定義尚在不斷完善和總結(jié)中，其功效亦在不斷論證和反復(fù)推斷的過程中[16]。作為護(hù)理學(xué)相關(guān)的研究者，應(yīng)在臨床護(hù)理工作中發(fā)散思維，逐步完善和成熟連續(xù)護(hù)理的概念和工作開展方式。作為部隊(duì)醫(yī)院的護(hù)理人員，應(yīng)結(jié)合自身優(yōu)勢(shì)，創(chuàng)造相關(guān)工作和科研的新方向，以更好的服務(wù)部隊(duì)，服務(wù)群眾。