乳腺炎性病變臨床診治

徐 紅，王雋婕

乳腺炎性病變，又稱乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥、導(dǎo)管周圍炎、漿細(xì)胞性乳腺炎、肉芽腫性乳腺炎、非哺乳期乳腺炎等[1-3]，是鏡下既有肉芽腫性小葉炎，又有以漿細(xì)胞為主的慢性炎性細(xì)胞的一類乳腺炎性疾病，是目前治療比較棘手的一類乳腺疾病。該病發(fā)病原因較為復(fù)雜，常出現(xiàn)腫塊伴紅腫、破潰、流膿性樣分泌物、反復(fù)發(fā)作，治療方法也有爭議[4-8]。手術(shù)后外形毀損嚴(yán)重，容易造成身心傷害。針對此類病例，筆者團(tuán)隊(duì)經(jīng)20余年的研究，結(jié)合近1000例患者的數(shù)據(jù)分析，篩選出470例炎性病變進(jìn)行總結(jié)，首次發(fā)現(xiàn)一些炎性病變的發(fā)病誘因，在干預(yù)誘因的基礎(chǔ)上行手術(shù)治療，預(yù)后較好。

1 臨床資料

收集1996-2017年門診及住院病例，選擇炎性病變470例納入研究，年齡4～80歲，女性98.2%，男性1.8%；未婚15%，已婚85%；已生育70%，未生育30%；已哺乳78%，未哺乳22%。(1)乳頭溢液237例，此類型中催乳素高12例；垂體瘤7例；長期口服藥物不良反應(yīng)28例，包括口服精神類疾病、高血壓、胃病等藥物。曾有妊娠終止或哺乳后斷乳不徹底190例。(2)乳頭凹陷163例。(3)乳管損傷62例。(4)內(nèi)分泌失調(diào)占8例。

病程最短3 d，長者達(dá)5～8年。雙側(cè)同時(shí)或先后發(fā)病占8%，病理報(bào)告均以漿細(xì)胞、白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞為主。本病早期病理表現(xiàn)為導(dǎo)管上皮不規(guī)則增生，導(dǎo)管擴(kuò)張，管腔擴(kuò)大，管腔內(nèi)有大量上皮細(xì)胞碎屑及含脂質(zhì)的分泌物積聚，導(dǎo)管周圍組織纖維化，并伴有淋巴細(xì)胞浸潤。后期病變可見導(dǎo)管壁增厚、纖維化，導(dǎo)管周圍出現(xiàn)小灶性脂肪壞死，周圍可有大量組織細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤[9]。

2 病變類型

2.1 乳頭溢液

2.1.1 病因 470例中有乳頭溢液的患者237例，病因有微小垂體瘤7例，妊娠終止或哺乳后斷乳不徹底有溢液190例，單純催乳素高12例，長期口服抗抑郁藥、高血壓或胃藥不良反應(yīng)引起28例[10]。

2.1.2 診治 這種類型引起的病變范圍一般較大，有超過三個(gè)象限的病例，癥狀為紅腫、有破潰及流大量膿液樣液，也有多個(gè)瘺道形成的。病程長的病例反復(fù)發(fā)作，彩超提示多數(shù)病例導(dǎo)管呈擴(kuò)張狀態(tài)。治療上，對微小垂體瘤和單純催乳素高的患者給予口服溴隱亭予以降低催乳素，持續(xù)口服1個(gè)月。妊娠終止或哺乳后斷乳不徹底有溢液患者予以排殘乳治療，通常采用手法治療，輕輕沿乳頭方向按壓排擠。因口服藥物不良反應(yīng)引起者在控制原發(fā)病的基礎(chǔ)上盡可能予以更換藥物(圖1)。

圖1 藥物不良反應(yīng)引起的乳腺炎性病變外觀

2.1.3 預(yù)后 有垂體瘤或催乳素高的患者給予溴隱亭治療后，隨著催乳素下降，乳頭溢液逐漸減少，癥狀大多明顯緩解，病變部位疼痛及不適減輕、紅腫范圍縮小，口服溴隱亭1個(gè)月后復(fù)查彩超示炎性病變范圍縮小明顯。對于口服藥物引起的溢液患者，更改或停用藥物1個(gè)月后再檢查，大多乳頭溢液減少，癥狀有緩解趨勢。妊娠終止或哺乳后斷乳不徹底有溢液的患者，經(jīng)排殘乳治療時(shí)大多緩解不明顯，因乳頭及大乳管部分病變致水腫，不易排出殘留的乳汁。乳頭無水腫的少部分患者能排出乳汁的癥狀緩解明顯，癥狀較重、病變范圍大、有多處破潰，或者有反復(fù)切開引流的患者經(jīng)過口服溴隱亭非手術(shù)治療后，也同樣有緩解趨勢(圖2)。上述病例經(jīng)2～3個(gè)月的病因治療，觀察病變局限穩(wěn)定未痊愈者占60%(未痊愈即無癥狀但彩超提示仍有“低回聲區(qū)”)，15%的病例完全緩解，20%的病例后續(xù)行小劑量潑尼松治療而穩(wěn)定，其中又有2%的病例完全緩解。病情穩(wěn)定的行手術(shù)治療67例，無一例復(fù)發(fā)。

圖2 垂體瘤口服溴隱亭降低催乳素后病變范圍對比

結(jié)合以上伴發(fā)溢液的乳腺炎性病變分析得出，引起乳腺導(dǎo)管內(nèi)潴留物的增加是導(dǎo)致此病發(fā)作的主要原因?；颊呷楣茕罅粑镩L期持續(xù)增多時(shí)，乳管腔內(nèi)壓力增加而擴(kuò)張，乳管內(nèi)壁變薄，導(dǎo)致管壁通透性增加，推測大量的乳汁樣液或者油脂樣液浸潤至間質(zhì)，引發(fā)大量漿細(xì)胞、白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞集聚引起炎性病變，這符合鏡下病理結(jié)果。常見的導(dǎo)管內(nèi)潴留物有乳汁樣液，也有陳舊的乳汁油脂化液，以及粉刺樣膏狀物等?？诜咫[亭后癥狀緩解或者減輕，原因是減少了乳導(dǎo)管內(nèi)的潴留物，緩解了乳導(dǎo)管的壓力，浸潤至間質(zhì)的潴留物也減少，炎細(xì)胞的集聚反應(yīng)減輕，所以疼痛及腫脹等癥狀緩解。

2.2 乳頭內(nèi)陷型

2.2.1 病因 乳頭內(nèi)陷163例(圖3)。主要是乳腺導(dǎo)管潴留物的增加，大多病例乳頭有粉刺樣膏狀物或者假性溢液存在。

2.2.2 診治 此類病變多以乳頭為中心，多伴有乳頭部位大面積紅腫，彩超提示有流沙樣改變。病程2個(gè)月以上的病例有多處瘺道，外觀畸形嚴(yán)重，部分行多次切開引流或者手術(shù)。乳頭內(nèi)陷引起的早期病例，以清潔乳頭為主；大多數(shù)病變累及乳頭部位而伴發(fā)乳頭水腫，此時(shí)乳頭部位乳管閉塞，不可通過手法擠壓排出導(dǎo)管內(nèi)潴留物，應(yīng)輔助口服潑尼松類藥物治療，以減輕病變部位炎性反應(yīng)[11]。

圖3 乳腺炎性病變?nèi)轭^內(nèi)陷型

2.2.3 預(yù)后 患者經(jīng)過上述乳頭部位清潔、手法治療及輔助口服激素類藥物治療后療效不明顯，緩解率僅1.5%。這類患者大多數(shù)需手術(shù)治療。

筆者認(rèn)為，上述病理機(jī)制為凹陷的乳頭表面脫落壞死的表皮細(xì)胞，掉落在潮濕閉塞的環(huán)境中堆聚形成黏液堵塞乳頭表面并逆行進(jìn)入導(dǎo)管致使大導(dǎo)管阻塞。這一變化過程是慢性長期的，最終導(dǎo)致導(dǎo)管擴(kuò)張。推測大量的壞死脫落表皮細(xì)胞及黏液浸潤至間質(zhì)，引發(fā)大量漿細(xì)胞、白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞集聚引起炎性病變，這和上述乳頭溢液的發(fā)病過程相同。只是這部分患者潴留物含有體外壞死細(xì)胞，不能排除含少量的微生物，容易引起繼發(fā)性感染，導(dǎo)致少部分患者有發(fā)熱癥狀出現(xiàn)。

從理論上講，及時(shí)解除病因，減少乳管內(nèi)容物使乳管內(nèi)壓力減輕，減少滲透至間質(zhì)的成分，癥狀可以逐漸減輕。但這類患者病因治療效果差，只有手術(shù)才能糾正乳頭凹陷。筆者認(rèn)為，在病因治療的基礎(chǔ)上給予適當(dāng)激素治療能快速減輕炎癥性反應(yīng)，其原理是減輕乳腺導(dǎo)管的炎性反應(yīng)及滲出，快速緩解癥狀，對癥狀較重的患者可以考慮應(yīng)用。一般小劑量使用，有效者一周見效，但不能長期大量使用，時(shí)間不超過1個(gè)月。如果有發(fā)熱或者白細(xì)胞較高且不能排除繼發(fā)性感染者慎用。

2.3 乳管損傷型

2.3.1 病因 此類患者62例，其中既往患側(cè)有乳腺炎病史25例，大多病例在乳腺炎發(fā)作前有積乳、局部紅腫熱痛、發(fā)熱等癥狀，都有通乳按摩史。單純?nèi)榉客鈧?7例，原因有被孩子碰撞的、被外物撞擊和擠壓的，其中被孩子碰撞的占多數(shù)。

2.3.2 診治 此類患者首次就診多是發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊，腫塊的特點(diǎn)是局限性，出現(xiàn)紅腫、破潰的較少，當(dāng)然此型需要排除乳頭凹陷及乳頭溢液類型合并。既往患側(cè)有乳腺炎病史者，均予以手術(shù)治療，因?yàn)橥茰y陳舊乳管的損傷是不可逆的，非手術(shù)治療無效。對單純?nèi)榉客鈧牟±∽兎秶〉闹苯佑枰允中g(shù)治療；如病變范圍較大(圖4)，幾乎占據(jù)乳房四個(gè)象限，應(yīng)輔助給予小劑量口服潑尼松類藥物治療以減輕病變部位炎性反應(yīng)，待壞死灶局限后再行手術(shù)治療[12，13]。

圖4 乳腺炎性病變?nèi)楣軗p傷型(外傷后病變大于3個(gè)象限)

2.3.3 預(yù)后 既往患側(cè)有乳腺炎的患者經(jīng)手術(shù)治療后效果好；有外傷者如病變范圍小，則直接手術(shù)效果比較好。病變范圍較大的先予以小劑量激素治療兩周，癥狀減輕后行手術(shù)治療，能較徹底切除病灶。

筆者認(rèn)為，乳管損傷也是引起乳腺炎性病變發(fā)作的一個(gè)原因，既往乳腺炎性使該區(qū)域乳管因細(xì)菌感染而發(fā)生炎性反應(yīng)使管腔狹窄閉塞，導(dǎo)致炎性外區(qū)域?qū)Ч軘U(kuò)張。往往此處也是哺乳期乳腺炎積乳的部位，形成積乳囊腫長期存在，穿刺病理大多是泡沫細(xì)胞及慢性炎性細(xì)胞，并可見少量分泌液。在斷乳2～5年發(fā)作的病例大多有積乳、乳腺炎的病史。局部乳管損傷引起的病變一般直接手術(shù)效果好，復(fù)發(fā)率低，外觀改變小。

外傷也是導(dǎo)致乳腺炎性病變發(fā)作的原因之一，乳腺組織結(jié)構(gòu)的損傷、脂肪壞死、血供差等引起乳腺導(dǎo)管壞死或者閉塞，壞死組織周圍積聚大量的炎性細(xì)胞，加之間質(zhì)組織如脂肪或結(jié)締組織損傷加重炎性反應(yīng)。直接手術(shù)創(chuàng)傷范圍大，一般病變在一個(gè)象限可以直接手術(shù)，多個(gè)象限可以考慮先采用潑尼松緩解炎性反應(yīng)。大多數(shù)患者口服潑尼松后癥狀都有緩解，但壞死灶會(huì)持續(xù)存在，后期仍需手術(shù)治療。

2.4 內(nèi)分泌失調(diào)型

2.4.1 病因 此類型8例。文獻(xiàn)[14，15]報(bào)道，病因包括藥物等引起的體內(nèi)性激素水平的改變，主要是雌二醇、孕激素的變化引起炎性病變；也可能有其他因素的共同作用導(dǎo)致，可引起乳腺導(dǎo)管上皮退行性變，致使導(dǎo)管通透性增加，脫落壞死的上皮細(xì)胞浸潤至間質(zhì)。此種類型多見于中老年及絕經(jīng)期前后的患者。

2.4.2 診治 此類炎性病變范圍通常比較局限，病灶大多在1個(gè)象限內(nèi)，有輕微紅腫或無紅腫，有可觸及的腫塊(圖5)。因?yàn)闆]有炎性病變的癥狀，穿刺前很難與乳腺癌鑒別，穿刺病理通常是慢性炎細(xì)胞浸潤。該型治療簡單，一般直接行手術(shù)治療。

圖5 乳腺炎性病變內(nèi)分泌失調(diào)型(病變局限，單純腫塊)

2.4.3 結(jié)果 8例直接行手術(shù)治療[16，17]，無復(fù)發(fā)及感染病例。乳房外觀基本對稱，改變較少，術(shù)后恢復(fù)效果好。

中老年女性在絕經(jīng)期前后出現(xiàn)激素水平不穩(wěn)定，是否對乳腺導(dǎo)管的上皮產(chǎn)生直接作用？其作用機(jī)制需要進(jìn)一步研究。另外，此年齡階段乳腺部分腺體出現(xiàn)退化，即使有炎性病變也會(huì)比較局限，治療預(yù)后好。