公辦養(yǎng)老機構(gòu)的發(fā)展困境及其轉(zhuǎn)制探析*

劉益梅

（上海商學(xué)院文法學(xué)院，上海200235）

人口老齡化是個全球性問題，截至2017年底，我國60周歲以上老年人口已達(dá)2.41億，約占總?cè)丝诘?7.3%。預(yù)計2050前后將達(dá)到4.87億，老齡化水平將達(dá)到34.9%以上。①具體內(nèi)容參見《我國60歲及以上老年人口數(shù)達(dá)2.41億占總?cè)丝?7.3%》，新華社，http://www.xinhuanet.com/politics/2018-02/26/c_1122456862.htm.訪問日期2018年3月5日。而目前老年人口中近1.5億的慢性病患者，3750萬失能和部分失能老人，以及2020年約1.18億的空巢和獨居老人，要求無論是國家層面還是社會層面，必須繼續(xù)完善其支持和服務(wù)系統(tǒng)，進(jìn)一步增強公辦養(yǎng)老機構(gòu)的托底功能。截至2017年9月，全國各類養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)和設(shè)施14.46萬個，各類養(yǎng)老床位合計730.2萬張，床位比例為31.6‰，與發(fā)達(dá)國家平均50‰至70‰養(yǎng)老床位相比，顯然還存在很大的差距。而公辦養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)項目偏少、服務(wù)設(shè)施功能不完善、利用率不高等現(xiàn)狀，也使得在人口老齡化不斷加劇的情況下，如何更好地完善養(yǎng)老服務(wù)體系顯得尤為迫切。

一、養(yǎng)老服務(wù)中公辦養(yǎng)老機構(gòu)存在的問題

近年來，在國家一系列社會政策的推動之下，我國公辦養(yǎng)老機構(gòu)在履行基本養(yǎng)老服務(wù)職能、對特困老人的托底照顧以及養(yǎng)老服務(wù)的示范和培訓(xùn)等方面承擔(dān)了重要的功能。然而調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，公辦養(yǎng)老機構(gòu)在迅速發(fā)展的同時，在職能定位、機制運行、服務(wù)功能以及資源的分配和利用中仍存在著明顯的問題。這些問題的存在，直接導(dǎo)致公辦養(yǎng)老機構(gòu)的發(fā)展活力不足，不利于老齡化背景下養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的發(fā)展，因此迫切需要對養(yǎng)老機構(gòu)進(jìn)行改革。目前，關(guān)于公辦養(yǎng)老機構(gòu)的研究多集中在政府補貼機制、收入住標(biāo)準(zhǔn)、優(yōu)化布局及其如何更好地延伸服務(wù)的發(fā)展路徑等方面，對于養(yǎng)老機構(gòu)的改制思考和研究，學(xué)界主要強調(diào)通過公辦民營的方式來推動中國老年人服務(wù)機構(gòu)的建設(shè)②具體內(nèi)容參見：張賽軍《上海市社會福利機構(gòu)公辦民營的調(diào)研報告》，《社會福利》，2004年第3期，第47-51頁；楊團《公辦民營與民辦公助——加速老年人服務(wù)機構(gòu)建設(shè)的政策分析》，《人文雜志》，2011年第6期，第124-135頁；劉佩璐《公辦養(yǎng)老機構(gòu)民營化改革的必要性研究》，《科技視界》，2014年第23期，第42+142頁。。

（一）公辦養(yǎng)老機構(gòu)存在服務(wù)對象的錯位

作為一種公共產(chǎn)品，公辦養(yǎng)老機構(gòu)是政府無償提供給部分老年群體的一種服務(wù)組織，其服務(wù)對象應(yīng)該是托底保障對象，即三無、五保、高齡、失能、經(jīng)濟困難的特殊老年群體。[1]國際社會通常把那些失能或部分失能的老年人作為主要收住對象，如果他們沒有足夠的支付能力，則由政府給予相應(yīng)的資助或補貼。公立養(yǎng)老院首先應(yīng)該保障的是老無所依的群體。但在實際運行中，則長期存在服務(wù)對象與功能錯位、管理不善、資源分配不均等現(xiàn)象。

第一，收住對象上的“擇優(yōu)錄取”。為了管理和護理的方便，一些公辦養(yǎng)老院傾向于接收身體好的、甚至有才藝、完全自理的老人，對那些不能自理的老人則存在一定程度上的排斥，從而使得作為公共產(chǎn)品的公辦養(yǎng)老機構(gòu)不能很好地發(fā)揮其托底職能。此外，部分公辦養(yǎng)老機構(gòu)在評估標(biāo)準(zhǔn)以及規(guī)范操作程序上的缺失，使其在收住服務(wù)對象時，往往更多地運用市場法則和市場定位，只要能夠支付得起服務(wù)費用，就可進(jìn)入機構(gòu)得到相應(yīng)的服務(wù)。一般來說，住院押金、床位費、餐費以及護理費等是養(yǎng)老機構(gòu)的主要收費內(nèi)容。據(jù)《中國養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展研究報告》提供的數(shù)據(jù)顯示，公辦養(yǎng)老機構(gòu)平均每月收費為1 919元，而我國各地企業(yè)養(yǎng)老金水平大多在2 000元左右，與養(yǎng)老機構(gòu)的平均收費相當(dāng)。也就是說，如果老年人要想入住養(yǎng)老院，基本上會花掉一個月的工資，有的老年人甚至一個月的工資也不夠支付。這樣使得一些經(jīng)濟條件較好、身體健康、相對低齡的老年人進(jìn)入公辦養(yǎng)老機構(gòu)，而一些確實急需機構(gòu)長期照料和護理等專業(yè)化服務(wù)的老年人，則由于支付能力的限制被無情地拒于機構(gòu)門外。

第二，關(guān)系戶占有床位。由于“面子工程”的需要，部分公辦養(yǎng)老機構(gòu)在床位的投資方面消耗巨大，每張床位的投資甚至是民辦床位投資的數(shù)倍。而公辦養(yǎng)老機構(gòu)由于在稅收、水電以及床位補貼等方面享受優(yōu)惠政策，使其普遍存在設(shè)施好以及收費低廉的優(yōu)勢，公辦養(yǎng)老機構(gòu)也因此成為許多老年人的優(yōu)先選擇。在床位資源供不應(yīng)求的情況下，一些大城市的養(yǎng)老機構(gòu)可能會優(yōu)先向關(guān)系戶提供床位。由于養(yǎng)老機構(gòu)床位的輪換周期較長，一般為5—7年，只要床位被關(guān)系戶占據(jù)，那些身體狀況不好、家庭條件困難的老人，至少要等5年才有可能進(jìn)入養(yǎng)老院，更糟糕的是有些老人甚至到臨終也沒有機會進(jìn)入養(yǎng)老院。

公辦養(yǎng)老機構(gòu)所存在的服務(wù)對象錯位，顯然違背了其優(yōu)先保障孤老、失能以及高齡老人的服務(wù)需求，公辦養(yǎng)老機構(gòu)兜底功能的部分喪失，對社會福利政策的實施以及福利資源的合理分享產(chǎn)生了一定的負(fù)面影響。

（二）公辦養(yǎng)老機構(gòu)存在服務(wù)功能的錯位

公辦養(yǎng)老機構(gòu)的角色錯位，直接導(dǎo)致其“?；尽⒍档拙€”的功能發(fā)生錯位。公辦養(yǎng)老機構(gòu)的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和等級、服務(wù)質(zhì)量和層級應(yīng)該立足于滿足一般性的、基本的養(yǎng)老服務(wù)。然而現(xiàn)實中，一些地方政府將公辦養(yǎng)老機構(gòu)作為形象工程、樣板工程以及政績工程，不斷加大財政投入，構(gòu)建超豪華養(yǎng)老院，致使公辦養(yǎng)老院硬件條件和服務(wù)水平甚至遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了基本需求的范圍，從而導(dǎo)致了接受政府救濟的托底保障對象享受了遠(yuǎn)高于一般水平的優(yōu)質(zhì)養(yǎng)老服務(wù)。一般來說，公辦養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)該保障老年人基本需求，滿足入住老年人的基本生活，而超豪華養(yǎng)老院所提供的高水平服務(wù)，實際上是一種服務(wù)功能和福利分配的錯位，這直接導(dǎo)致了社會福利分配的不公。因此，如何有效地配置資源，發(fā)揮公辦養(yǎng)老機構(gòu)的托底功能，解決床位缺口以及住院費用高的問題，糾偏以往公立養(yǎng)老機構(gòu)的不良現(xiàn)象，敦促公立養(yǎng)老院回歸本來定位，應(yīng)該是亟待解決的重點。

（三）公辦養(yǎng)老機構(gòu)運行機制的僵化

人口老齡化的快速發(fā)展，使得僅僅依靠政府很難解決養(yǎng)老問題。通過制定政策吸引更多的社會力量參與養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的發(fā)展，是滿足老年群體多樣化養(yǎng)老服務(wù)需求的必由之路。由政府兜底，采取公辦民營或者政社分離的方式對公辦養(yǎng)老機構(gòu)進(jìn)行改革是大勢所趨。但是令人遺憾的是，辦公養(yǎng)老機構(gòu)改革非但沒有取得預(yù)期的效果，反而在一定程度上造成了資源浪費以及尋租性腐敗。

首先，人員管理及其服務(wù)上過于強調(diào)共性和整齊劃一。為了管理的方便，部分公辦養(yǎng)老機構(gòu)沒有意識到老年人的個體需求，缺乏人性化的管理理念；其次，公辦養(yǎng)老機構(gòu)的事業(yè)單位屬性帶來的冗員問題。對照國家進(jìn)行匹配工作人員的要求，部分公辦養(yǎng)老機構(gòu)在照護人員的資質(zhì)審查和人員的專業(yè)性要求上存在不夠嚴(yán)格的現(xiàn)象，而繁重的照護任務(wù)、較低的工資水平和低下的社會地位，使得工作人員高耗低效、作風(fēng)慵懶的現(xiàn)象時有發(fā)生；再次，公共資金使用上的低效率。盡管公辦養(yǎng)老機構(gòu)在運行方式上兼具市場化與福利化，但是由于政府在資金和政策上的支持，使得公辦養(yǎng)老機構(gòu)的收費標(biāo)準(zhǔn)明顯低于民辦養(yǎng)老機構(gòu)。如公辦養(yǎng)老機構(gòu)的床位費平均每月為731元，餐費平均每月為467元，均低于民非養(yǎng)老機構(gòu)的939元和524元。①參見中國老齡科學(xué)研究中心《中國養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展研究報告》，2015年7月，第81頁。盡管某些公辦養(yǎng)老機構(gòu)在滿足托底之余，也在收住社會老人，然而其價格并沒有按照市場化的標(biāo)準(zhǔn)，破壞了養(yǎng)老市場的健康有序發(fā)展。如何有效地培育和發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)團體和組織，滿足不同層次老年人的需求，促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的健康發(fā)展，是建立社會化養(yǎng)老服務(wù)體系的關(guān)鍵。

二、公辦民營：公辦養(yǎng)老機構(gòu)解困的理想模式

公辦養(yǎng)老機構(gòu)在服務(wù)對象和服務(wù)功能的錯位，以及運行過程中所存在的僵化機制表明，養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)中存在資源浪費和低效率。第三方管理理論認(rèn)為，在公共服務(wù)的提供方面，政府主要承擔(dān)指導(dǎo)者和資金提供者的角色，具體公共服務(wù)的實施，主要依靠第三方機構(gòu)，如民辦非企業(yè)單位和非營利組織。民非企業(yè)參與養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)應(yīng)該成為養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)提供者的首選。②參見中國老齡科學(xué)研究中心《中國養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展研究報告》，2015年7月，第9頁。養(yǎng)老機構(gòu)的運營模式主要分為公民共建或者公民合資、公建民營、公設(shè)民營、民辦公助、特許經(jīng)營或者項目購買、公辦民助六種模式。[2]民辦養(yǎng)老機構(gòu)由于基礎(chǔ)薄弱，政府的社會政策支持力度不夠以及自身所帶有的營利屬性等原因，使得民辦養(yǎng)老機構(gòu)收費價格偏高而無法承擔(dān)托底的功能。因此，采取公辦民營的運行模式也許是目前公辦養(yǎng)老機構(gòu)解決困境的理想模式。公辦民營是指政府將其投資建設(shè)的養(yǎng)老機構(gòu)，委托給專業(yè)化的社會組織或機構(gòu)來經(jīng)營和管理。養(yǎng)老機構(gòu)的所有權(quán)歸政府，經(jīng)營權(quán)則通過合同承包的方式由民間組織或個人托管。其自負(fù)盈虧的經(jīng)營方式，使得公辦民營的養(yǎng)老機構(gòu)更容易轉(zhuǎn)變經(jīng)營管理方式，提升服務(wù)水平，實現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟效益的最大化。

（一）健全照護需求評估制度，明確對象定位

由于公辦養(yǎng)老機構(gòu)優(yōu)勢資源集中，使得權(quán)力和關(guān)系參與到養(yǎng)老機構(gòu)的格局之爭在所難免。要扭轉(zhuǎn)養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)對象上的“擇優(yōu)錄取”，除了通過制度督促之外，還要以老年人經(jīng)濟狀況和身體狀況評估為重點，建立透明的信息機制和公正的入院審核程序。申請入住的老人必須通過能力評估，只有符合條件者才可入住，從而保證養(yǎng)老院資源讓最需要的人群享用。如北京市民政局副局長李紅兵明確表示，北京市公辦養(yǎng)老院只接收失能或80歲以上的高齡老人，這將從根本上化解公辦養(yǎng)老院一床難求的問題。而上海市明確規(guī)定，入住保基本類養(yǎng)老機構(gòu)的老人須經(jīng)過老年照護統(tǒng)一需求評估，且符合入住養(yǎng)老機構(gòu)照護等級為四級及以上老人，而且比例不得少于60%。新運營的公辦養(yǎng)老院將完全按該政策實施，已運營的公辦養(yǎng)老院將逐步過渡，這意味著今后的公辦養(yǎng)老機構(gòu)將不再是以往的“療養(yǎng)院”，而將與“護養(yǎng)院”越來越近。③具體內(nèi)容參見《北京公辦養(yǎng)老院拒收80歲以下健康老人》，新華網(wǎng)，http：//www.xinhuanet.com//local/2015-03/04/c_127541949_3.htm.訪問日期2018年03月05日。

（二）提升服務(wù)質(zhì)量和功能，滿足老年人的多樣性需求

在公辦養(yǎng)老機構(gòu)“一床難求”，排隊排到百年之后的同時，一些養(yǎng)老機構(gòu)卻出現(xiàn)了床位空置的現(xiàn)象。2014年統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，全國養(yǎng)老床位空置率接近48%，即一半左右的養(yǎng)老機構(gòu)床位閑置。④參見中國老齡科學(xué)研究中心《中國養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展研究報告》，2015年7月，第109頁。據(jù)中國老齡服務(wù)中心主任吳玉韶介紹，中國養(yǎng)老機構(gòu)床位空置的現(xiàn)象主要在農(nóng)村，由于農(nóng)村五保老人居住比較分散，機構(gòu)建設(shè)不可能完全按照實際人頭數(shù)進(jìn)行床位設(shè)置，從而使得農(nóng)村有些養(yǎng)老院空置率達(dá)到50%以上。[3]其實不管是農(nóng)村大量養(yǎng)老機構(gòu)床位的閑置，還是城市郊區(qū)床位的空缺，都在一定程度上表明：中國養(yǎng)老機構(gòu)存在布局不合理、服務(wù)不匹配以及老年人的潛在需求未能轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實購買力的矛盾，老年人的有效需求未能得到較為充分的滿足。

老年群體是差異性較大的群體，他們對養(yǎng)老機構(gòu)的需求不僅僅是生活照料方面的滿足。由于經(jīng)濟水平、生活理念、文化程度以及消費觀念等方面的差異，決定了老年人對養(yǎng)老服務(wù)的需求各不相同。如果養(yǎng)老機構(gòu)忽視老年人的差異需求，僅僅為了照顧方便而提供同質(zhì)性服務(wù)，就可能會導(dǎo)致老年人的需求偏差和養(yǎng)老機構(gòu)的功能偏差。因此，養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)該防止供需錯位現(xiàn)象的發(fā)生。首先，針對失能失智的高齡老人，他們更多是希望養(yǎng)老機構(gòu)具有康復(fù)護理、慢性病管理、臨終慰藉等醫(yī)療服務(wù)。然而有些地方規(guī)定，養(yǎng)老機構(gòu)必須達(dá)到150張床位才可以內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)，而有些公辦養(yǎng)老院根本達(dá)不到150張的床位要求，這也阻礙了很多老年人進(jìn)入養(yǎng)老院的意愿。因此，根據(jù)老年人“醫(yī)”的需求，以及養(yǎng)老機構(gòu)“醫(yī)”的不足，衛(wèi)生行政部門可以出臺專門政策，降低養(yǎng)老機構(gòu)在建立衛(wèi)生室、醫(yī)療點等醫(yī)療機構(gòu)的準(zhǔn)入門檻，簡化行政審批手續(xù)，積極鼓勵和支持公辦養(yǎng)老機構(gòu)護理性床位的數(shù)量和比重，實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的普及；其次，對低齡健康的社會老人，他們更多的是希望養(yǎng)老機構(gòu)能夠提供保健康復(fù)、精神慰藉以及社會參與的機會，養(yǎng)老機構(gòu)可以通過整合社區(qū)資源，提供相應(yīng)的休閑娛樂活動和健康養(yǎng)生服務(wù)，更加靈活的服務(wù)方式和更加豐富的服務(wù)內(nèi)容，大力提升養(yǎng)老機構(gòu)的服務(wù)功能，實現(xiàn)養(yǎng)老機構(gòu)的功能轉(zhuǎn)型升級。

（三）充分調(diào)動社會力量，整合社會資源，促進(jìn)養(yǎng)老機構(gòu)的健康發(fā)展

公辦養(yǎng)老機構(gòu)因其投入較大，如果僅僅靠政府承建和運營，可能會在規(guī)模的擴充和服務(wù)的專業(yè)化等方面處于瓶頸階段。[4]因此可以通過承包、委托、聯(lián)合經(jīng)營或者公開招投標(biāo)以及購買服務(wù)等方式，把政府擁有所有權(quán)的公辦養(yǎng)老機構(gòu)交由具備相關(guān)資質(zhì)的企業(yè)、社會組織和具有影響力的養(yǎng)老企業(yè)來運營，從而促進(jìn)養(yǎng)老機構(gòu)的健康發(fā)展。第一，在養(yǎng)老機構(gòu)人員隊伍方面，可以積極培育和發(fā)展志愿者隊伍，建立養(yǎng)老服務(wù)志愿者人才數(shù)據(jù)庫，進(jìn)一步推動養(yǎng)老服務(wù)的社會化；第二，在資源的整合方面，養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)可以把已有的公共服務(wù)，如醫(yī)療、教育、殘疾人等公共服務(wù)資源進(jìn)行整合：充分利用周邊已有的公共服務(wù)設(shè)施，如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)醫(yī)務(wù)室以及殘疾人康復(fù)中心等，從而實現(xiàn)資源的有機整合與利用；第三，為了防止公辦養(yǎng)老機構(gòu)轉(zhuǎn)型過程中出現(xiàn)“政府失靈”和“市場失靈”的現(xiàn)象，政府要采取措施確保這些社會組織或者行業(yè)協(xié)會保證基本養(yǎng)老服務(wù)的基本需求；第四，政府還應(yīng)該進(jìn)一步加強監(jiān)管，明確權(quán)責(zé)關(guān)系，以確保國有資產(chǎn)不流失、養(yǎng)老服務(wù)的用途不變以及養(yǎng)老服務(wù)水平的明顯提高。

（四）改變消費觀念提升老年人的支付能力，實現(xiàn)公辦養(yǎng)老機構(gòu)的“市場化”探索

自負(fù)盈虧的經(jīng)營方式，使得轉(zhuǎn)制后的公辦養(yǎng)老機構(gòu)具備較強的市場性。但是“兜底”功能的強調(diào)，使得收入較低的高齡失能老人，無法承受商業(yè)化的養(yǎng)老服務(wù)，對社會服務(wù)的支付也往往顯得心有余而力不足。提高老年人的支付能力，需要政府通過相關(guān)政策的完善才能有所改善。第一，政府可以采取相關(guān)措施積極引導(dǎo)，改變老年人及其家人傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老觀念，并通過服務(wù)質(zhì)量的提高和服務(wù)內(nèi)容的豐富來吸引老年人，改變老人及其家人的養(yǎng)老消費理念；第二，政府可以通過資金補貼和購買服務(wù)的方式，對老年人提供高齡補貼、護理補貼以及養(yǎng)老服務(wù)等方面的補貼，對相關(guān)的養(yǎng)老機構(gòu)和老人進(jìn)行“磚頭”和“人頭”的補貼；第三，通過改變制度設(shè)置上的不足，制定出臺老年人長期照護保障制度，通過與相關(guān)的金融機構(gòu)，如銀行和保險公司等合作，鼓勵有支付能力的老年人購買長期照護保險，對無支付能力的老年人實行資金補助，提高老年人接受照護的支付能力和水平；第四，政府可以通過政策調(diào)節(jié)，置換出一定比例的養(yǎng)老床位，讓有支付能力的社會老人入住，實現(xiàn)養(yǎng)老機構(gòu)的部分市場化運營。

（五）規(guī)范管理提升養(yǎng)老機構(gòu)的內(nèi)涵

當(dāng)前，我國的養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展仍處于粗放型管理模式，偏重于日常生活照料服務(wù)和綜合性服務(wù)，在專業(yè)化養(yǎng)老服務(wù)的提供上較為薄弱。①報告顯示：康復(fù)護理、臨終關(guān)懷服務(wù)隊養(yǎng)老機構(gòu)要求較高，不僅需要專業(yè)的護理人員，也需要專業(yè)的社工人員，但是提供專業(yè)化養(yǎng)老服務(wù)的養(yǎng)老機構(gòu)還較少。詳見中國老齡科學(xué)研究中心《中國養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展研究報告》，2015年7月，第79頁。針對養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)人員冗雜以及人浮于事的現(xiàn)象，首先需要完善管理機制，按需設(shè)崗，并且通過招聘以及競爭上崗制度，進(jìn)行專業(yè)化和規(guī)范化管理。同時采取工資待遇與崗位和績效相結(jié)合的原則，激發(fā)工作人員的主動性和積極性，提升管理質(zhì)量；其次，對那些長期從事養(yǎng)老服務(wù)工作的服務(wù)人員，一方面，機構(gòu)可以通過養(yǎng)老服務(wù)人員培訓(xùn)制度的建立，提升他們的業(yè)務(wù)水平和人員隊伍素質(zhì)；另一方面，可以通過人性化管理，建立收入與職業(yè)資格相匹配的薪酬制度和動態(tài)調(diào)整機制，保障從業(yè)人員的工資待遇和社會地位，從而調(diào)動工作人員的積極性，更好地改善養(yǎng)老機構(gòu)的功能。

三、公辦養(yǎng)老機構(gòu)改制需要處理的問題

國家推動公辦養(yǎng)老機構(gòu)的轉(zhuǎn)制改革，有利于實現(xiàn)養(yǎng)老資源的合理分配，保證市場公平競爭，推動養(yǎng)老服務(wù)業(yè)快速發(fā)展，滿足老年人對社會養(yǎng)老的需求。然而，公辦養(yǎng)老機構(gòu)的轉(zhuǎn)制，需要在理順公辦養(yǎng)老機構(gòu)管理機制和減輕政府在公辦養(yǎng)老機構(gòu)負(fù)擔(dān)的同時，注意以下幾個方面的問題：

（一）處理好“托底”老人與“社會”老人的入住問題

民政部《關(guān)于開展公辦養(yǎng)老機構(gòu)改革試點工作的通知》指出，公辦養(yǎng)老機構(gòu)要明確職能定位是“托底”，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先保障孤老優(yōu)撫對象、經(jīng)濟困難的孤寡、失能、高齡等老年人的服務(wù)需求，充分發(fā)揮“托底”的作用。[5]如按照《養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)施與服務(wù)要求》的規(guī)定，?；绢愷B(yǎng)老機構(gòu)原則上不設(shè)置單人間，設(shè)置雙人間的比例一般不超過機構(gòu)床位總數(shù)的30%。高于基本設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)的，要按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行整改，使其真正符合?；绢愷B(yǎng)老機構(gòu)的功能定位。通過這些措施可以確?！巴械住崩先说娜胱?。在滿足了“保基本”的條件之后，針對“社會”老人的入住需求，可以按照一定比例適當(dāng)滿足。此外，一些公辦養(yǎng)老機構(gòu)由于投入較多、政策支持力度大，建設(shè)得較為豪華，再加上運營、維護成本極高，如果不提升價格，養(yǎng)老機構(gòu)自身很難運轉(zhuǎn)下去。在面臨著提供同質(zhì)服務(wù)的其他民營養(yǎng)老機構(gòu)以及市場調(diào)節(jié)機制的挑戰(zhàn)，公辦養(yǎng)老機構(gòu)轉(zhuǎn)制需要應(yīng)對市場的不同需求而對自身的定位進(jìn)行重新考量。

需要注意的是，在“福利化”和“市場化”的關(guān)系處理上，盡管養(yǎng)老機構(gòu)具有一定的市場化性質(zhì)，但養(yǎng)老機構(gòu)的首要和核心屬性是其公益性，市場化屬性只是其部分和次要屬性，是為了更好地發(fā)揮其公益性功能。[6]只有明確這一點，才能兼顧“托底”老人與“社會”老人的入住需求，處理好“基本保障”與“高品質(zhì)服務(wù)”并行的問題。

（二）運用監(jiān)管機制處理好養(yǎng)老機構(gòu)的“公益性”和“商業(yè)性”關(guān)系

公辦養(yǎng)老機構(gòu)轉(zhuǎn)制之后，盡管明確要求保證“托底”功能不變，但是政府在資金投入和優(yōu)惠政策的減少，使得轉(zhuǎn)制后的公辦養(yǎng)老機構(gòu)為了維持自身的發(fā)展和經(jīng)營，只能走“適度福利型”的路徑。因此，在公益性和商業(yè)性關(guān)系處理問題上，政府必須要通過“引導(dǎo)者”的角色為新型養(yǎng)老服務(wù)的“提供者”提供服務(wù)，以此來保證養(yǎng)老機構(gòu)的公益性。

第一，政府在從“劃槳者”轉(zhuǎn)變?yōu)椤罢贫嫒恕钡慕巧D(zhuǎn)變過程中，要防止“政府失靈”。根據(jù)多中心治理理論，在公共事務(wù)的處理和公共產(chǎn)品的供給上，應(yīng)該強調(diào)政府和社會的共同參與，通過各主體之間的合作與協(xié)商實現(xiàn)對公共事務(wù)的管理。轉(zhuǎn)制后的公建民營模式有利于將政府從“單中心”公共事務(wù)中脫離出來，政府從原來的“劃槳者”轉(zhuǎn)變成了“掌舵人”。但是政府角色的轉(zhuǎn)變，并不意味著政府可以袖手旁觀，而是必須承擔(dān)一些事務(wù)，履行自己的職責(zé)。如加大補貼力度，創(chuàng)新資金扶持模式等。養(yǎng)老服務(wù)作為一種混合公共產(chǎn)品，其資金來源應(yīng)該以國家財政資金為基礎(chǔ)，社會資本為支撐。在公辦養(yǎng)老機構(gòu)轉(zhuǎn)制過程中，通過對養(yǎng)老機構(gòu)的扶持，提高養(yǎng)老機構(gòu)的建設(shè)和運營補貼，提高社會化養(yǎng)老服務(wù)的購買力度，增強公辦養(yǎng)老機構(gòu)的內(nèi)在生機與活力；通過與保險公司和證券市場的融合，開發(fā)養(yǎng)老金融產(chǎn)品，拓寬養(yǎng)老機構(gòu)的融資能力；民間機構(gòu)的選擇上，必須通過公開透明的招標(biāo)方式，選擇具有雄厚經(jīng)濟實力以及強烈社會責(zé)任感的機構(gòu)承接，并提供諸如免稅的優(yōu)惠政策以及適當(dāng)?shù)呢斦a貼，減少其運營成本，允許機構(gòu)自身保持微利以實現(xiàn)其可持續(xù)發(fā)展。養(yǎng)老機構(gòu)只有充分發(fā)揮市場和政府的職能，才有可能較好地兼顧機構(gòu)的公益性和商業(yè)性。

第二，政府要加強監(jiān)管。公辦養(yǎng)老機構(gòu)在管理、配置、設(shè)施、服務(wù)、經(jīng)驗等方面都比較強，轉(zhuǎn)制后由于采取了市場競價機制，這在一定程度上會提高收費標(biāo)準(zhǔn)，其結(jié)果是條件相對較好的老年人可以住得起，而需要托底的老年人則得不到該有的照顧。因此，為了防止完全的市場導(dǎo)向可能導(dǎo)致一切向錢看，損害老年人權(quán)益事情的發(fā)生，民政主管部門必須加大監(jiān)管力度，保證對三無、五保老人、低保老人以及重點優(yōu)撫對象的優(yōu)先入住，擴大對失能、失智老人的收住比例，充分發(fā)揮“托底”職能，謹(jǐn)防和避免加重托底老人養(yǎng)老負(fù)擔(dān)情況的發(fā)生，從而使改制后的養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)職能與政府提供基本服務(wù)的職能相匹配。

（三）做好公辦養(yǎng)老機構(gòu)工作人員的安置問題

公辦養(yǎng)老機構(gòu)事業(yè)單位的屬性，決定了在轉(zhuǎn)制過程中的人員安排和分流是一個非常重要的難題。第一，編制內(nèi)的人員分流問題。針對養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)的冗員問題，需要在保證機構(gòu)高效正常運轉(zhuǎn)的前提下，通過崗位的安排以減少人員分流所帶來的不利影響。同時，為了避免轉(zhuǎn)制后公辦養(yǎng)老機構(gòu)的市場適應(yīng)性問題，應(yīng)該讓機構(gòu)員工充分了解市場規(guī)則、遵守市場秩序、積累市場經(jīng)驗；第二，機構(gòu)招聘、吸引人才的待遇應(yīng)該有所提高。較低的工資水平、較低的社會認(rèn)可以及超負(fù)荷的工作性質(zhì)等，決定了養(yǎng)老機構(gòu)較高的人才流動和流失。而且改制后的公辦養(yǎng)老機構(gòu)面臨事業(yè)單位編制撤銷的現(xiàn)狀，在很難享受到政府的福利待遇和社會保障的前提條件下，為保障養(yǎng)老機構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展，政府也可以通過優(yōu)惠政策的鼓勵，為員工提供福利保障的同時提升工資水平和待遇，不斷地引進(jìn)優(yōu)質(zhì)人才，特別是專業(yè)護理人才。

（四）處理好轉(zhuǎn)制后的養(yǎng)老機構(gòu)之間的公平競爭問題

公辦養(yǎng)老機構(gòu)擁有強大的政府支撐和掌控，享受較多的免費資源和較低的價格，這種情況不僅扭曲了市場的價格機制，而且在一定程度上造成了養(yǎng)老服務(wù)市場的發(fā)展錯位。在機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)發(fā)展的過程中，充分發(fā)揮多元主體責(zé)任，將公辦養(yǎng)老機構(gòu)逐步推向市場，實行社會事務(wù)社會辦以及市場化的運作方式，是規(guī)范養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的一個重要路徑。因此，為了防止“政府失靈”現(xiàn)象的出現(xiàn)，在改制的過程中，各級政府依然是最重要的養(yǎng)老責(zé)任主體和決策主體，需要肩負(fù)起從戰(zhàn)略上積極應(yīng)對人口老齡化挑戰(zhàn)的社會歷史責(zé)任、民生保障責(zé)任和財政投入責(zé)任。[7]政府對公辦養(yǎng)老機構(gòu)進(jìn)行投入的同時，要兼顧到民營養(yǎng)老機構(gòu)，創(chuàng)造公平競爭的政策環(huán)境。目前，民營養(yǎng)老機構(gòu)在補貼和政策優(yōu)惠方面，缺乏相關(guān)的扶持政策或者部分政策落實不到位，這使得兩種不同性質(zhì)的養(yǎng)老機構(gòu)很難實現(xiàn)公平競爭，不利于養(yǎng)老市場的健康發(fā)展。因此，通過簡政放權(quán)，實施各種優(yōu)惠政策，讓市場在資源配置中起決定性的作用，掃清民辦養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展過程中的障礙，是破解機構(gòu)養(yǎng)老發(fā)展“雙軌制”的重要舉措。

從理論上看，公辦養(yǎng)老機構(gòu)實行公建民營改制，從政府包攬走向政府與社會的結(jié)合，是提高公辦養(yǎng)老機構(gòu)的運營效率，促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的一項重要舉措。但是公辦養(yǎng)老機構(gòu)的先天不足，對市場較差的適應(yīng)能力以及運行機制的不健全，既要保持公益性和福利性，又要填補市場缺口，防止“政府失靈”和“市場失靈”，處理好與民辦養(yǎng)老機構(gòu)的公平競爭等問題，使得公辦養(yǎng)老機構(gòu)的轉(zhuǎn)制將會任重而道遠(yuǎn)。