1例乙二醇中毒患兒的救治與護理

汽車防凍液是汽車常用的養(yǎng)護品之一，主要原理是在發(fā)動機冷卻液中加入一些能夠降低水冰點的物質(zhì)作為防凍劑，保持汽車在低溫天氣時冷卻系統(tǒng)不凍結(jié)[1]。常見的汽車防凍液有乙二醇防凍液、二甘醇防凍液、酒精水防凍液，其中以乙二醇防凍液最常見[2]。乙二醇又名甘醇，是一種無色、無臭，伴有甜味的透明液體，具有一定的毒性，容易經(jīng)消化道吸收。服用過量乙二醇可引發(fā)病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、肝腎功能等受損，甚至死亡[3]。據(jù)報道，美國每年約有5 000例病人使用防凍液中毒的案例，其中約60例因汽車防凍液中毒致死[4]。隨著我國居民生活水平的提高，私家車的普及，乙二醇防凍液中毒的風(fēng)險也在不斷提高。2018年8月18日，我院救治了1例服用乙二醇中毒自殺的患兒，入院后及時給予洗胃、糾正酸中毒、補液、連續(xù)血液凈化、心理護理等治療，最終幫助患兒順利度過危險期并轉(zhuǎn)入普通病房，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患兒，女，12歲，因誤服乙二醇700～800 mL后嘔吐、昏迷5 h，于2018年8月18日09：50急診入院，體格檢查：體溫37.5 ℃，心率140/min，呼吸18/min，血壓110/82 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，體重30 kg,昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓。血氣分析：剩余堿-19 mmol/L，pH 6.9，血氧分壓113 mmHg，二氧化碳分壓15 mmHg，血氧飽和度90%，乳酸15 mmol/L。入院后立即給予清水洗胃、糾正酸中毒、補液、促醒等對癥治療?；純撼掷m(xù)昏迷狀態(tài)，呼吸急促，考慮乙二醇中毒，病情危重，立即轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室行右股靜脈置管術(shù)血液凈化治療；17:20患兒持續(xù)呼吸急促，呼吸頻率達40/min，血氧飽和度80%，心率160/min，血壓80/53 mmHg，立即建立深靜脈通道，給予氣管插管接呼吸機輔助通氣，患兒血氧飽和度上升至100%。19日血常規(guī)：白細胞(儀器法)20.99×109/L，血紅蛋白(儀器法)85 g/L；凝血檢測：凝血酶原時間15.8 s，國際化標(biāo)準比率1.35，活化部分凝血酶原時間>180 s，凝血酶時間>15.8 s；經(jīng)氣道、消化道吸出大量血性液體?；純耗δ懿睿矶嗵幊鲅?，給予異體輸血，補充維生素K1改善凝血功能，垂體后葉素止血，奧美拉唑抑酸護胃，電子支氣管鏡檢查等。21日患兒凝血功能較之前好轉(zhuǎn)，但肺部感染加重，體溫高達40 ℃，心率加快至140/min，給予冰毯降溫及泰能抗感染治療。25日患兒血氧飽和度99%，氣道內(nèi)出血明顯減少，呼吸機參數(shù)不高：同步間歇指令通氣模式潮氣量280 mL，吸入氧濃度40%，呼吸頻率20/min，呼氣末正壓通氣6 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，停呼吸機，拔除氣管插管。在重癥監(jiān)護室醫(yī)護人員精心救治下，8月27日患兒順利轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護室，9月5日痊愈出院。

2 救治與護理

2.1 患兒入院時的急救護理

乙二醇口服致死量為80～100 mL[5]，患兒服用乙二醇量達700～800 mL，病情危重，徹底洗胃是清除未被吸收的毒物，是搶救乙二醇經(jīng)口中毒的重要環(huán)節(jié)。由于該患兒入院時呈昏迷狀態(tài)，呼之不應(yīng)，因此采用經(jīng)口洗胃法，將液狀石蠟潤滑后的一次性胃管插入患兒口腔，證實在胃內(nèi)后連接洗胃機，用約37 ℃的溫開水洗胃，每次300 mL，開始洗出胃內(nèi)容物的顏色為咖啡色，反復(fù)多次，直至洗出液轉(zhuǎn)清、無味后停止洗胃。建立靜脈通道，持續(xù)心電監(jiān)護，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室進一步生命支持。

2.2 重癥監(jiān)護室救治與護理

2.2.1 建立血液靜化通路

連續(xù)腎臟替代治療是一種以腎臟替代為目的的血液凈化方式，能有效清除患兒體內(nèi)的代謝廢物、毒物，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，在中毒患兒的搶救中具有重要的應(yīng)用價值[6]?；純恨D(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室后，經(jīng)家屬的知情同意后，立即行右側(cè)股靜脈置管術(shù)，血液灌流聯(lián)合血液透析治療。血氣分析結(jié)果顯示，凝血功能差，全身多處出血，因此本次血液凈化采用無肝素抗凝，使用0.9%氯化鈉溶液對管路及血濾器進行密閉式預(yù)充，排除管路及濾器中的空氣，避免因氣體導(dǎo)致濾器凝血。血液透析過程中責(zé)任護士密切觀察各個壓力監(jiān)測指標(biāo)和凝血征象，特別是濾器前壓、動脈壓、靜脈壓、跨膜壓，當(dāng)跨膜壓≥200 mmHg時警惕凝血的發(fā)生[7]；及時查看濾器、靜脈壺有無黑色血凝塊，連接管有無松脫、漏血，管路有無打折，保持置管口清潔、干燥，如有滲血及時更換?；純汗残?次血液灌流，每次2 h，6次血液濾過，每次10～20 h；血液凈化期間發(fā)生1次管路不通暢情況，協(xié)助醫(yī)生拔出右側(cè)股靜脈置管改行左側(cè)股靜脈置管術(shù)，從而保證了有效血液凈化。

2.2.2 改善凝血功能

患兒因乙二醇中毒，凝血功能差，經(jīng)消化道、呼吸道吸出大量血性液體，遵醫(yī)囑給予維生素K1、垂體后葉素等藥物治療，同時進行異體輸血以改善癥狀。輸血過程中嚴格執(zhí)行“三查八對”制度，觀察有無輸血不良反應(yīng)；禁食、禁飲，留置胃管，行胃腸減壓，引流胃內(nèi)血性液體，觀察引流液及大便的顏色、性狀、量；使用吸痰管吸除口腔和呼吸道分泌物時動作應(yīng)輕柔，以防損傷口腔、氣道黏膜，造成再次出血。本例患兒在給予輸血，補充維生素K1后凝血功能好轉(zhuǎn)。

2.2.3 監(jiān)測血鈣、血清乙二醇濃度及動脈血氣結(jié)果

乙二醇在消化道內(nèi)吸收快且完全，吸收后在肝酶作用下氧化生成草酸，草酸與鈣結(jié)合可造成低血鈣，當(dāng)血鈣濃度<1.75 mmol/L時，可引起手足抽搐，抽搐發(fā)作時，指間關(guān)節(jié)伸直，大拇指向掌心內(nèi)收，形成鷹爪狀，雙足呈強直性伸展而轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，嚴重者全身骨骼肌與平滑肌均呈痙攣狀態(tài)，如果病人出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即報告醫(yī)生予以補鈣。草酸鈣結(jié)晶易堵塞腎小管導(dǎo)致腎小管壞死，出現(xiàn)急性腎功能損害，導(dǎo)致腎衰竭[8]，因此，在護理過程中需24 h記錄患兒尿量，遵循“量出為入”的補液原則，同時觀察病人有無抽搐癥狀。血清乙二醇濃度是反映中毒嚴重程度的重要指標(biāo)之一，當(dāng)血清乙二醇濃度≥8 mmol/L時提示嚴重中毒，及時監(jiān)測病人體內(nèi)的乙二醇濃度，為進一步治療方案的制定提供指引[9]。經(jīng)糾酸、補液和血液凈化治療后，病人血液中pH值由入院時的6.90升至7.45，乳酸水平由入院時的15.0 mmol/L降至0.3 mmol/L，血清乙二醇濃度降為1.3 mmol/L。

2.2.4 集束化護理措施預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎

呼吸機相關(guān)性肺炎是機械通氣治療后的一種常見并發(fā)癥，在重癥監(jiān)護室病人中的發(fā)病率為9%～70%，病死率為25%～50%，不僅延長病人住院時間，增加治療費用，更是導(dǎo)致醫(yī)院感染發(fā)生及死亡的重要因素之一[10]。早期預(yù)見性采取積極有效的防護措施對降低病人呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生具有重要的臨床意義?；純喝朐汉笥捎诔掷m(xù)呼吸急促，血氧飽和度低，血氣分析結(jié)果提示嚴重過度通氣，給予鎮(zhèn)靜及氣管插管處理。隨著患兒病情加重，凝血功能變差，消化道、呼吸道發(fā)生出血，為預(yù)防肺部感染進一步加重，制定了預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎集束化護理措施，具體如下：①嚴格無菌操作，加強醫(yī)護人員手衛(wèi)生；②抬高床頭30～45°，防止誤吸和胃反流進入下呼吸道；③處理消化道應(yīng)激性潰瘍、消化道出血期間，遵醫(yī)囑禁食、禁飲，行胃腸減壓引流胃內(nèi)血性液體；④每班定時進行聲門下分泌物吸引，維持氣囊壓力為25～30 cmH2O；⑤及時清除患兒口腔、鼻腔和氣管插管處血性液體及分泌物，每天至少2次使用復(fù)方氯己定含漱液進行口腔護理，及時更換污染的牙墊；⑥按時傾倒冷凝水，避免因體位改變倒流入下呼吸道，引起感染，加強氣道濕化；⑦患兒病情穩(wěn)定后執(zhí)行每日喚醒計劃，并進行試脫機；⑧加強翻身拍背，氣管插管拔除后指導(dǎo)患兒進行有效咳嗽，將殘留氣道內(nèi)的血性液體及時排出；⑨每天2次雙下肢氣壓治療，預(yù)防深靜脈血栓。

2.3 心理護理

2.3.1 家屬心理護理

患兒病情危重，家屬因未及時發(fā)現(xiàn)患兒服用乙二醇中毒而感到極度自責(zé)；患兒進入重癥監(jiān)護室后，家屬與患兒分離，擔(dān)心患兒存在生命危險表現(xiàn)出焦慮、抑郁、煩躁不安的心理反應(yīng)；同時乙二醇中毒事件屬于我市首例，家屬對患兒的治療及預(yù)后存在疑慮和擔(dān)心。因此，在積極治療患兒的同時，召開了由主治醫(yī)師、護士、患兒家屬共同參加的座談會，向家屬介紹了患兒病情、具體治療方案以及重癥監(jiān)護室病房環(huán)境及規(guī)章制度，減輕患兒家屬的焦慮、抑郁、煩躁不安等心理問題，樹立與醫(yī)護人員共同戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合救治。

2.3.2 患兒心理護理

重癥監(jiān)護室是利用現(xiàn)代高科技，對危重病人實施集中監(jiān)測和強化治療的醫(yī)療場所[11]，患兒入住重癥監(jiān)護室后不僅要承受與父母家人分離的痛苦，還要接受許多有創(chuàng)監(jiān)測和治療，身體上承受的疼痛對患兒的心理、治療及預(yù)后均會產(chǎn)生不良的影響。護士在與家屬的溝通中了解到患兒患有抑郁癥，平時生活中經(jīng)常表現(xiàn)為情緒低落、沉默寡言、自我評價低、敏感等狀態(tài)。因此，患兒清醒后，在我院心理醫(yī)生的指導(dǎo)下，采用語言與非語言交流方式與患兒進行交流，多次積極鼓勵、表揚患兒，用單手或雙手撫摸患兒的頭部、面頰、耳部，安撫其焦慮、抑郁情緒；在治療過程注意保護患兒自尊心，嚴禁使用訓(xùn)斥、恐嚇、強迫性言語，不在患兒面前討論病情?；純翰∏榉€(wěn)定后，允許家屬做好相關(guān)隔離措施進入重癥監(jiān)護室病房探視，播放患兒喜歡聽的音樂和書籍來緩解其孤獨、寂寞的情緒。通過努力，患兒情緒穩(wěn)定，積極配合治療。

2.4 健康宣教

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，到2020年，抑郁癥將成為人類僅次于心臟病的第二大危害性疾病，有75%～80%的病人多次復(fù)發(fā)，故抑郁癥病人需要進行預(yù)防性治療[12]?；純捍舜握`服乙二醇與其患抑郁癥有關(guān)，為了防止患兒再次出現(xiàn)誤服自傷行為，出重癥監(jiān)護室前重癥監(jiān)護室護士除了與接收科室做好詳細交接班外，應(yīng)向家屬交代預(yù)防措施，囑咐家屬24 h輪流陪護，密切關(guān)注患兒心理變化，消除家中有毒物品。正確教育孩子，減少對孩子心理上的不良刺激，必要時積極尋找心理醫(yī)生的幫助。

3 小結(jié)

乙二醇中毒的重癥病例相對罕見，病情變化快且兇險，并發(fā)癥多，患兒同時伴有輕度抑郁癥，對護理人員無疑是個巨大的挑戰(zhàn)，在護理過程中不僅要管理好患兒的軀體性疾病，同時要兼顧患兒的心理問題。在整個救治過程中，護理人員需密切觀察患兒病情變化，連續(xù)血液凈化治療，積極預(yù)防并發(fā)癥，給予患兒及其家屬心理支持，使得患兒早日脫離危險期。