人工氣道濕化液和濕化方式的研究進(jìn)展

人工氣道是指為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立有效連接，用以糾正病人的缺氧狀態(tài)，改善通氣功能和有效消除氣道的分泌物。常見的人工氣道為口咽通氣管、氣管插管、氣管切開。建立人工氣道后呼吸道水分丟失增加，而濕化不足會導(dǎo)致人工氣道痰痂形成[1]，嚴(yán)重者痰痂堵塞氣道，增加病人窒息的風(fēng)險(xiǎn)，因此氣道濕化在人工氣道中有著重要的作用，氣道濕化的效果反映人工氣道的護(hù)理質(zhì)量。研究進(jìn)展如下。

1 人工氣道濕化液的選擇

1.1 不同濃度的氯化鈉溶液

0.45%氯化鈉溶液與0.9%氯化鈉溶液是傳統(tǒng)常用的氣道濕化液，但研究表明，0.9%氯化鈉溶液進(jìn)入呼吸道后水分蒸發(fā),成為高滲溶液,痰液脫水變稠而不易咳出,甚至形成痰痂、痰栓,使呼吸道防御功能減弱,氣道濕化程度的降低，從而增加肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，而0.45%氯化鈉溶液為低滲溶液,水分蒸發(fā)以后,留在呼吸道內(nèi)的水分滲透壓符合生理需要，痰液不易黏稠，不易引起痰痂，容易咳出，減少了肺部感染[2]。

1.2 黏液溶解劑

在濕化液當(dāng)中加入鹽酸氨溴索是較為常用的一種黏液溶解劑。它能夠在一定程度上增加呼吸道黏膜漿液腺的分泌，可以有效減少黏液腺分泌，對于降低黏液黏度具有重要的意義，它還能夠促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的分泌，所以增加了支氣管纖毛的運(yùn)動，使得痰液更加容易咳出。周慶等[3]建議在臨床中應(yīng)根據(jù)病人實(shí)際情況給予不同劑量的氨溴索氣道給藥，而不應(yīng)該片面根據(jù)個(gè)人的主觀判斷，對于住院時(shí)間長、病情需短時(shí)間內(nèi)達(dá)到濕化效果、痰痂多且容易氣道堵塞的病人分別予30 mg/d、60 mg/d、90 mg/d的劑量微量泵持續(xù)氣管內(nèi)滴注，藥物濃度越大，對氣道的濕化效果越強(qiáng)，但同時(shí)也會存在尿酸增高的藥物副反應(yīng)。

1.3 無菌注射用水

無菌注射用水常用于呼吸機(jī)濕化液進(jìn)行氣道濕化。目前有較多的臨床研究表明，無菌注射用水與0.45%氯化鈉溶液的濕化效果相當(dāng)，但使用0.45%氯化鈉注射液濕化氣道，在肺部感染、刺激下嗆咳和氣道黏膜出血的并發(fā)癥方面發(fā)生率低，優(yōu)于無菌注射用水[4-6]。

1.4 濕化液的聯(lián)合使用

0.9%氯化鈉溶液、0.45%氯化鈉溶液、0.9%氯化鈉溶液+氨溴索和0.9%氯化鈉溶液+普米克令舒是臨床中常見的濕化液。有研究者用這4種濕化液在大鼠身上試驗(yàn)，比較不同氣道濕化液的濕化效果，表明0.9%氯化鈉溶液+氨溴索的濕化效果較好，是理想的氣道濕化液，能促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的合成和分泌，抑制炎癥因子和細(xì)胞因子的釋放[7]，具有抗炎和抗氧化作用，此研究為臨床試驗(yàn)選擇最佳的氣道濕化液提供了理論依據(jù)。陳蘭[8]認(rèn)為沐舒坦(又名鹽酸氨溴索)聯(lián)合0.45%氯化鈉溶液的濕化效果好，優(yōu)于單獨(dú)使用0.45%氯化鈉溶液。鄧連興[9]研究表明，0.45%氯化鈉溶液200 mL+5%碳酸氫鈉溶液20 mL+沐舒坦30 mg的濕化液持續(xù)泵入濕化效果好，因?yàn)樘妓釟溻c可軟化痰痂、改變呼吸道pH值,防止真菌感染，并且與沐舒坦有協(xié)同作用，稀釋痰液，促進(jìn)排痰，降低呼吸道感染的概率。另有研究表明，1.4%碳酸氫鈉溶液50 mL與0.2 %甲硝唑溶液50 mL交替持續(xù)氣道泵入，可使痰液易抽吸，減少吸痰次數(shù)及氣道黏膜損傷出血情況，改善氧合，有效地減少呼吸道厭氧菌及真菌感染的發(fā)生率，濕化效果優(yōu)于0.9%氯化鈉溶液[10]。綜上所述，氣道濕化液聯(lián)合使用的濕化效果優(yōu)于濕化液的單獨(dú)使用，但對于何種聯(lián)合濕化液的濕化效果更佳，還沒有一個(gè)統(tǒng)一的共識，需要醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病人的實(shí)際情況來選擇適合病人的濕化液。

2 人工氣道濕化方式

人工氣道的濕化是通過加濕器濕化氣道，加濕器是增加水分子、氣體和溫度的裝置。如果它們具有外部的熱源、水和流量，則被分類為主動的濕化；如果它們使用來自病人的呼出氣體的溫度和水合，則被分類為被動的濕化。

2.1 加熱濕化器濕化法

MR 850加熱濕化器是一種主動濕化裝置，是通過對濕化液加熱產(chǎn)生水蒸氣，與呼吸機(jī)輸送氣體混合，達(dá)到加溫、加濕作用，該儀器可通過濕化罐出口和病人端的溫度及流量探頭，自動控制濕化罐和管路的溫度。孫龍鳳等[11]認(rèn)為，MR 850濕化系統(tǒng)濕化法更適用于肺部感染氣管切開病人的氣道濕化，該系統(tǒng)能夠提供最接近最佳濕度要求的氣體，降低痰液黏稠度，減少痰痂和肺不張的形成和發(fā)生，促進(jìn)氣道引流通暢，縮短肺部感染控制時(shí)間。加熱濕化器是近年來臨床上機(jī)械通氣應(yīng)用較多的一種氣道濕化方式，濕化的溫濕度接近人體生理自主的濕化。近年來，加溫濕化器在不斷地改良，AIRVO 2高流量氧氣濕化治療儀作為一種新型加溫濕化呼吸氣體裝置，正逐步應(yīng)用于臨床治療。此治療儀集濕化器與風(fēng)機(jī)系統(tǒng)為一體，有配套的氧氣流量調(diào)節(jié)表，內(nèi)置一體式氧濃度監(jiān)測，送氣管路內(nèi)部自帶螺旋形加熱導(dǎo)絲，帶溫監(jiān)控，可根據(jù)病人實(shí)際情況靈活調(diào)節(jié)輸送氣體的溫濕度、流量及氧濃度并進(jìn)行系統(tǒng)的監(jiān)測，同時(shí)可產(chǎn)生持久的氣道正壓，改善氧合[12]。萬菁[13]認(rèn)為高流量氧氣濕化治療能明顯減少氣管切開病人氣管套管痰液阻塞，氣管黏膜損傷，肺部感染的發(fā)生，降低二氧化碳分壓，改善通氣效果。但此濕化方式在我國尚處于初期應(yīng)用階段，臨床經(jīng)驗(yàn)還比較少，濕化效果還需進(jìn)一步地實(shí)踐與研究。

2.2 熱濕交換器

熱濕交換器(HME)，又稱人工鼻，是一種被動濕化器。HME有加溫、加濕的效果，對于喉癌行全喉切除術(shù)的病人，可以減少痰液黏稠的并發(fā)癥的發(fā)生[14]；同時(shí)HME對細(xì)菌有過濾作用，能降低人工氣道病人的肺部感染發(fā)生率，然而對于痰液多、黏稠的病人不建議優(yōu)先選擇，因?yàn)樘狄吼じ皆谶^濾膜上，容易發(fā)生氣道阻塞[15-16]。HME的作用效果爭議較多，國外多數(shù)研究表明HME并不能降低危重病人的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率[17]。楊迎峰等[18]認(rèn)為HME的濕化效果差于濕化器的主動濕化效果，前者容易形成痰痂，會產(chǎn)生重復(fù)呼吸、增加無效腔，并且人工鼻價(jià)格昂貴，利用周期短，增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。大量分泌物病人呼出潮氣量減少時(shí)(如大的支氣管—胸膜皮膚瘺或存在氣管內(nèi)管袖帶泄漏)、低潮氣量的病人(如急性呼吸窘迫綜合征病人)、急性呼吸衰竭病人、低體溫(<32 ℃)病人、高通氣量病人(>10 L/min)都不宜使用[19]。HME現(xiàn)在傾向用于短期需要濕化氣道的病人和需要轉(zhuǎn)運(yùn)病人的過程中。

2.3 滴注式氣道濕化

2.3.1 間斷滴注式氣道濕化

護(hù)理人員每間隔1 h或2 h為病人選擇采用無菌注射器朝著病人的氣道內(nèi)緩慢滴注濕化液，每次滴注2～5 mL。研究表明，濕化液一次性進(jìn)入下呼吸道易引起刺激性咳嗽，導(dǎo)致呼吸急促，甚至喘憋，使一過性濕化過度，病人咳嗽頻率增加,吸痰次數(shù)增加，從而增加了氣道黏膜損傷的發(fā)生率[20]。為此，臨床上大多已不再使用此濕化方式。

2.3.2 持續(xù)滴注式氣道濕化

采用輸液泵、注射泵等持續(xù)濕化裝置，將濕化液持續(xù)泵入人工氣道的一種方法。黃蕓等[20-21]研究認(rèn)為，持續(xù)氣道滴注濕化比間斷氣道濕化更具有優(yōu)勢，其持續(xù)恒溫濕化效果明顯優(yōu)于間斷滴注式氣道濕化，持續(xù)氣道濕化可有效濕化氣道，減少痰痂形成，降低氣管導(dǎo)管堵管率的發(fā)生，減少刺激性咳嗽、氣道黏膜出血等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。然而，在使用此濕化方式的過程中，要充分評估病人的氣道情況，需要根據(jù)病人的痰液黏稠度來調(diào)節(jié)濕化液的走速，濕化不足容易形成痰痂、氣道黏膜出血，濕化過度病人痰液增多、嗆咳增多，因此此方法對護(hù)理人員的資質(zhì)要求較高。

2.4 一次性使用面罩式噴霧瓶進(jìn)行氣道濕化

一次性使用面罩式噴霧瓶持續(xù)進(jìn)行氣道濕化主要是在氧氣驅(qū)動霧化吸入的過程中濕化液主要選擇霧化顆粒的形式進(jìn)入病人的呼吸道中，保證顆粒小而均勻，對于病人呼吸道刺激相對較小，也能確保濕化比較均勻。它能在一定程度上減輕濕化氣體對病人呼吸道的阻力，減少病人呼吸做功，同時(shí)也能夠促使病人提升吸入氣體中的氧濃度，促使病人的血氧飽和度升高。每隔6 h在面罩式噴霧瓶的小藥杯中加入霧化液，霧化液的配制主要為0.9%的氯化鈉溶液20 mL聯(lián)合鹽酸氨溴索注射液30 mg，氧流量調(diào)節(jié)為6～8 L/min。當(dāng)濕化液用完以后，根據(jù)病人的氣道黏液等黏稠情況繼續(xù)在小藥杯中加入濕化液，主要為0.9%的氯化鈉溶液250 mL，氧流量的調(diào)節(jié)為3～5 L/min，要保證病人的噴霧瓶小藥杯中持續(xù)存在濕化液，同時(shí)確保病人氣道持續(xù)濕化和吸氧同步進(jìn)行，這樣才能有效達(dá)到持續(xù)吸氧和濕化氣道的目的[22]。儀寧等[23-24]認(rèn)為霧化吸入氣道濕化方式在痰痂形成、氣道黏膜出血、刺激性咳嗽、肺部感染發(fā)生率方面低于持續(xù)微量注射泵滴注氣道濕化法。

2.5 無菌濕紗布覆蓋法

此方法簡易方便，成本低，但濕化效果不佳。

3 小結(jié)

綜上所述，本文主要分析人工氣道濕化液和濕化方式的相關(guān)進(jìn)展，近年來在濕化液的選擇上更傾向于兩種或多種濕化液的聯(lián)合使用，濕化效果更佳，在濕化方式的選擇上大多傾向于利用儀器設(shè)備進(jìn)行持續(xù)濕化。然而，臨床上并沒有固定的濕化模式，因此在臨床工作中需要醫(yī)務(wù)工作者充分評估病人的實(shí)際情況，選擇有效、合理的方案進(jìn)行針對性干預(yù)，才能達(dá)到良好的濕化效果。