集束化管理方法預(yù)防心臟手術(shù)后譫妄的療效觀察

蘇 蝶，鄭伶俐，龍 妍，羅亮春*

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院心臟大血管外科，湖北 武漢 430030）

前 言

譫妄是一種急性注意力和認(rèn)知功能障礙的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為注意力不集中、認(rèn)知障礙、思維紊亂和意識(shí)模糊，還有的表現(xiàn)為定向障礙，記憶缺損、睡眠-覺(jué)醒周期紊亂等[1]。譫妄是外科手術(shù)后最常見(jiàn)的不可預(yù)測(cè)且復(fù)雜的并發(fā)癥，不僅會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、花費(fèi)增加，還會(huì)給患者帶來(lái)其他的并發(fā)癥導(dǎo)致恢復(fù)困難，甚至增加死亡率[2， 3]。

譫妄是心臟手術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，并且與心臟術(shù)后的不良預(yù)后密切相關(guān)[4-7]。2013版關(guān)于ICU成人病人譫妄的臨床實(shí)踐指南推薦首選非藥物治療預(yù)防譫妄的發(fā)生[8]。而護(hù)理人員作為病人最密切和最主要的照護(hù)者，同時(shí)也是非藥物治療的主要執(zhí)行者，因此，尋求一種針對(duì)性的科學(xué)有效的護(hù)理模式對(duì)于譫妄的預(yù)防具有重要意義。我們探索了ABCDEF集束化管理方法對(duì)心臟手術(shù)后譫妄的預(yù)防作用，效果顯著。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集于2017年8月-2017年12月于華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院心臟大血管外科行心臟手術(shù)（體外循環(huán)下）的成年人病人162例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組各81例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18歲；（2）患者無(wú)視聽(tīng)障礙，語(yǔ)言溝通及讀寫能力正常；（3）無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神障礙疾病及器質(zhì)性腦損傷病史；（4）術(shù)后生命體征穩(wěn)定；（5）預(yù)期入住ICU時(shí)間超過(guò)24小時(shí)；（6）無(wú)精神類藥物（阿片類、抗抑郁藥物等）、酒精濫用史。排除術(shù)后生命體征嚴(yán)重不穩(wěn)定，預(yù)期存活時(shí)間小于24小時(shí)的病人。所有納入病人均由本人或家屬簽署相關(guān)知情同意書(shū)。最終研究組納入81例，其中女性31例，年齡為46.47±11.26歲；對(duì)照組納入81例子，其中女性28例，年齡為49.35±10.71歲。兩組病人在性別、年齡上比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 評(píng)估方法

每隔8小時(shí)使用ICU 意識(shí)模糊評(píng)估法(CAM-ICU)對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括4項(xiàng)：（1）精神狀態(tài)急性變化；（2）注意力不集中；（3）思維紊亂；（4）意識(shí)變化（意識(shí)清醒外的任何意識(shí)狀態(tài)）。出現(xiàn)上述1和2或3，或4則判定為譫妄。

1.2.2 護(hù)理方法

對(duì)照組給予術(shù)后常規(guī)護(hù)理，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征和病情變化，按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，同時(shí)做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。

研究組：在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)之上，給予ABCDEF集束化護(hù)理[9]，主要包括以下方面：（1）AB，即每日喚醒并自主呼吸實(shí)驗(yàn)（Awakening and breathing coordination），按4步進(jìn)行，判斷覺(jué)醒試驗(yàn)的安全性、評(píng)估覺(jué)醒試驗(yàn)的成敗、判斷自主呼吸的安全性、評(píng)估自主呼吸試驗(yàn)的成??；（2）C，合理鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜（Choice of analgesia and sedative），及時(shí)告知主管醫(yī)師，給予合理的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療；（3）D，評(píng)估，預(yù)防和處理譫妄（Delirium：assess， prevent and manage），采用CAMICU量表，每隔8小時(shí)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估；（4）E，早期康復(fù)鍛煉活動(dòng)（Early exercise or mobility），在病人病情允許的情況下，按照床上端坐、坐在床邊、旁邊活動(dòng)的順序，盡早進(jìn)行康復(fù)鍛煉。對(duì)所有參與的護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，能夠熟悉掌握上流流程；（5）F，允許家屬參與（Family engagement and empowerment），來(lái)自家庭的支持能夠幫助病人適應(yīng)ICU陌生的環(huán)境，促進(jìn)定向力的恢復(fù)，適量增加家屬探視和陪伴時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組病人的譫妄發(fā)生率、持續(xù)時(shí)間、重返ICU率、28天生存率、ICU時(shí)間和總住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20. 0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法進(jìn)行比較。P＜0. 05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人譫妄及不良事件發(fā)生情況。

與對(duì)照組相比，研究組病人譫妄的發(fā)生率和重返ICU率均顯著下降，譫妄持續(xù)時(shí)間顯著縮短。研究組28天生存率顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)見(jiàn)表1。

表1 兩組病人譫妄及不良事件發(fā)生情況 例（%）

2.2 對(duì)病人康復(fù)時(shí)間的影響。

與對(duì)照組相比，研究組病人的譫妄持續(xù)時(shí)間、ICU時(shí)間和住院時(shí)間均顯著縮短（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組病人康復(fù)時(shí)間的比較

3 討 論

譫妄是心臟手術(shù)后較為常見(jiàn)的一種急性腦功能障礙，是導(dǎo)致ICU病死率最高的因素之一[2，10]。在心臟手術(shù)后病人容易發(fā)生譫妄，體外循環(huán)手術(shù)往往會(huì)影響腦循環(huán)灌注，同時(shí)在術(shù)后由于心臟泵功能下降，排血量降低，會(huì)進(jìn)一步影響腦灌注，增加譫妄的發(fā)生率，其病理基礎(chǔ)是整個(gè)大腦皮質(zhì)功能障礙；而在譫妄狀態(tài)下，患者耗氧增加，導(dǎo)致心臟負(fù)荷增大，形成惡性循環(huán)[10]。所以，心臟手術(shù)后譫妄的發(fā)生率比其他外科手術(shù)更大，導(dǎo)致的后果往往也更為嚴(yán)重。

集束化管理是以一系列治療和護(hù)理措施的綜合體，基礎(chǔ)是循證醫(yī)學(xué)。這種模式是將分散的護(hù)理模式進(jìn)行整合，針對(duì)某種疾病采取相關(guān)的一組干預(yù)措施，使得治療和護(hù)理更加系統(tǒng)化。此外這種模式針對(duì)性強(qiáng)，針對(duì)譫妄常見(jiàn)的誘發(fā)因素，將一系列措施進(jìn)行整合，能夠連續(xù)性、全方位的對(duì)譫妄進(jìn)行預(yù)防。2017年，Marra等人報(bào)道[9]，ABCDEF集束化管理方法對(duì)譫妄有顯著的緩解作用，并且推薦將該方法運(yùn)用到ICU病人中來(lái)預(yù)防譫妄的發(fā)生。因此我們將這一方法在心臟術(shù)后病人中的作用進(jìn)行了研究觀察。心臟手術(shù)后病人病情具有一定特殊性，即一般在機(jī)械通氣的狀態(tài)下返回病房ICU，因此，在本研究中，我們術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)即采取措施，即每日喚醒并自主呼吸試驗(yàn)，據(jù)報(bào)道，該方法能夠避免鎮(zhèn)靜過(guò)度，減少鎮(zhèn)靜藥物的用量；同時(shí)具有顯著縮短機(jī)械通氣時(shí)間、ICU時(shí)間和減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷等并發(fā)癥發(fā)生率的優(yōu)點(diǎn)[9]。脫機(jī)以后，針對(duì)譫妄具有隱匿性的特點(diǎn)[11]，每隔8小時(shí)使用CAM-ICU量表進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)譫妄并給予相應(yīng)的處理措施；此外，因開(kāi)胸術(shù)多伴有劇烈的胸部疼痛，及時(shí)給予合理的鎮(zhèn)痛，盡量減少譫妄的誘因。待病人病情穩(wěn)定后，協(xié)助病人進(jìn)行早期活動(dòng)，據(jù)報(bào)道，早期活動(dòng)是預(yù)防譫妄的有效措施之一。本研究顯示，對(duì)心外手術(shù)病人施行ABCDEF集束化管理后，病人的譫妄發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間均顯著下降，并且能夠加速病人康復(fù)，提高28天生存率。因此，這種護(hù)理模式能夠改善心臟術(shù)后譫妄和病人預(yù)后。

綜上所述，ABCDEF集束化護(hù)理是能夠預(yù)防心臟術(shù)后譫妄的一種有效護(hù)理措施。不僅能夠顯著降低譫妄的發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間，而且能夠縮短病人的治療時(shí)間，改善預(yù)后，對(duì)于心臟外科手術(shù)病人的術(shù)后康復(fù)具有重要的意義，同時(shí)也極大的提升了護(hù)理水平，值得推廣和進(jìn)一步的應(yīng)用探索。