頭低足高傾斜俯臥位聯(lián)合胸部物理治療在PICU重癥肺炎患兒中的效果評價

李 艷，陳錦秀*

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院兒科，湖北 武漢 430030）

小兒肺炎是兒童常見的疾病之一，其對兒童的生命安全造成嚴重威脅，而呼吸衰竭屬于是小兒肺炎常見的并發(fā)癥，目前最常見的治療措施為機械通氣。本研究以本院PICU收治的100例肺炎并發(fā)呼吸衰竭患兒為研究對象，分析對其實施頭低足高傾斜俯臥位聯(lián)合胸部物理治療的效果。具體報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取本院PICU2014年1月～2017年12月住院治療的重癥肺炎患兒100例，納入標準：所選換責任預計插管時間超過48h，無胸部物理治療禁忌證（肋骨骨折、脊柱外傷、出凝血障礙等），符合小兒重癥肺炎診斷標準[3]。年齡1～13歲，其中，男68例，女32例，均采用SIMV模式輔助通氣。隨機分為2組，試驗組50例，其中男36例，女14例；對照組50例，其中男32例，女18例。比較兩組患兒基本資料，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義。具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 操作方法

患兒均收治層流病房，醫(yī)療設(shè)備、器械專人專用，設(shè)專人護理患兒，監(jiān)測生命體征情況（意識、面色、呼吸情況、血氣等），同時對導管情況進行嚴密觀察，避免出現(xiàn)脫管、堵管及折管等情況，并且特別需要注意情況好轉(zhuǎn)后再次惡化的情況。給予對照組患兒實施常規(guī)仰臥位機械通氣，護理人員需要每隔6h對患兒血氣進行檢查，并且在第二天及7d后對患兒胸片進行比較，觀察肺部炎癥變化情況。將試驗組50例在機械通氣時給予行頭低足高傾斜俯臥位聯(lián)合胸部物理治療，具體實施方法如下：

1.2.1.1 臥位前準備：醫(yī)護共同充分評估患兒病情，排除俯臥位通氣禁忌證。盡量選擇白天人員充足時進行，為禁食患兒，翻身前抽吸胃內(nèi)容物，鼻飼牛奶患兒需推后30min行俯臥位，避免翻身時造成誤吸。評估患兒的鎮(zhèn)靜程度，必要時加強鎮(zhèn)靜，防止因患兒躁動導致非計劃性脫管或堵管。

1.2.1.2 體位擺放：操作時需2-3名護理人員同時進行，1人托住患兒頭頸肩部，防止頭頸部扭傷，第2人環(huán)抱患兒腰背臀部，將患兒翻至一側(cè)，再保持軸線翻身安全轉(zhuǎn)至俯臥位，然后調(diào)節(jié)電動床至頭低腳高位。在操作前需觀察氣管插管深度，避免造成脫管、扭曲，避免反流需要將引流管暫夾閉。為預防壓瘡的發(fā)生，可利用一次性橡膠手套做成小水囊墊面部、眼部、髖部、膝部、會陰和腳趾等部位，并且每隔1h 觀察皮膚受壓情況[4]。

1.2.1.2 評估患兒耐受性：翻身時注意觀察患兒面色、呼吸及生命體征，及時接好呼吸機，打開各種引流管道，確定并固定好位置。翻身后觀察5分鐘后患兒監(jiān)測數(shù)據(jù)，參數(shù)正常，說明患兒可以接受。如患兒出現(xiàn)躁動或煩躁不安，以及心率血壓飽和度有較大改變，則說明患兒不耐受，需給予重新安放舒適體位，或調(diào)節(jié)患兒肢體擺放位置。

1.2.1.3 胸部物理治療：根據(jù)患兒的病情、年齡、體質(zhì)等使用振動排痰機選擇合適的頻率、壓力以及叩擊頭，年齡越小，頻率和壓力越低，一般轉(zhuǎn)速為 20 ～ 30 圈/s，每次排痰時間為5 ～15min。在為患兒進行治療時，自上而下，自外向內(nèi)進行叩擊，保證雙肺背側(cè)均勻受到叩擊。

1.2.1.4 翻身計劃及實施：每次臥位時間為1-3小時，每日3次，頭低足高俯臥位和仰臥位交替進行，其中頭低足高俯臥位為主，每天俯臥位的總時長盡量超過12小時。俯臥位期間，每天至少三次機械排痰、四次超短波理療。

1.2.2 觀察指標 對兩組患兒治療前后采用羅氏干濕法動脈血氣法進行分析，觀察動脈血氧分壓（PaO2）及動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）變化情況。

1.2.3 效果評價 由醫(yī)護共同根據(jù)患兒的治療護理效果，按照“有效”、“好轉(zhuǎn)”、“無效”三級評價，有效指3天內(nèi)患兒動脈血氣分析結(jié)果好轉(zhuǎn)，患兒在上機后1周內(nèi)逐步脫機，胸部X片1周恢復正常；好轉(zhuǎn)指3～7天內(nèi)患兒動脈血氣分析結(jié)果好轉(zhuǎn)，胸部X片顯示病情在好轉(zhuǎn)，上機后2周內(nèi)逐步脫機；無效指上機后7天患兒動脈血氣分析結(jié)果和胸部X片仍無改善，持續(xù)上機超過2周仍無法脫機者。同時記錄兩組患兒的機械通氣時間和入住PICU的時間。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 本次研究數(shù)據(jù)利用SPSS20.0軟件進行處理，（±s）顯示計量資料，采用x2來檢驗患者資料差異?；颊哔Y料差異比較，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒動脈血氣指標比較:

經(jīng)過頭低足高傾斜俯臥位聯(lián)合胸部物理治療的患兒動脈血氧分壓和二氧化碳分壓在治療前沒有統(tǒng)計學差異（P＞0.05），治療后實驗組脈血氧分壓（PaO2）要高于于對照組，動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）低于對照組結(jié)論有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)

2.2 兩組治療效果比較：

觀察組患兒有效37例，好轉(zhuǎn)12例，無效1例；對照組患兒有效10例，好轉(zhuǎn)24例，無效16例。兩組比較，有效和無效的病例差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

兩組患兒動脈血氣指標比較（±s，mmHg）

兩組患兒動脈血氣指標比較（±s，mmHg）

PaCO2治療前 治療6h后 治療前 治療6小時后對照組（50） 72.66±3.33 87.45±3.24 73.1±3.11 115.21±2.63觀察組（50） 72.61±2.33 91.35±2.32 72.87±2.88 105.13±2.35 x2 0.126 -9.913 0.527 -13.00 P 0.456 0.001 0.225 0.000組別（n） PaO2

3 討 論

俯臥位通氣屬于是一種肺保護性通氣措施，現(xiàn)階段已經(jīng)被廣泛應用于兒科臨床治療過程中?；純盒袡C械通氣期間，若常規(guī)取仰臥位，則患兒雙肺的肺泡塌陷與氣道內(nèi)的分泌物滯留常常以靠近背部的區(qū)域為重，同時受仰臥位下重力的作用及血流分布等影響，使通氣一血流灌注比例出現(xiàn)嚴重失調(diào)，而采用俯臥位時，血流則會主要分布在病變較輕部位，有效改善通氣血流比值。Lamm[5]等研究顯示，采用俯臥位后，背側(cè)區(qū)域肺組織的通氣情況得到有效改善，從而使氧合改善。機械通氣患兒采取頭低足高傾斜俯臥位，可以加強重力引流的作用，并且促進氣道內(nèi)分泌物的有效排出，同時起到減緩心臟和縱隔對下垂肺區(qū)的壓迫，提高肺通氣量，改善患兒的氧合狀態(tài)，降低病死率。

由于機械通氣患兒咳嗽乏力、痰多、導致痰液在氣道內(nèi)聚集，使通氣受到影響，氧合不足。振動排痰機通過對胸背部低頻定向的叩擊，可以使痰液松動然后沿著支氣管排出體外[6]。給予一些肺部感染嚴重及分泌物黏稠同時合并肺不張的患兒采用俯臥位通氣聯(lián)合機械排痰3～4d，大多數(shù)患兒肺不張區(qū)域可復張，可以有效的改善患兒呼吸困難癥狀，促進肺部炎癥的吸收，縮短機械通氣時間。本研究主要通過對實施俯臥位的相關(guān)工作人員進行系統(tǒng)的培訓和學習，對患兒實施精心的護理和觀察，做好皮膚保護措施，保持肢體功能位置，確保所有管路固定牢固，通暢，加強巡視[7]。

綜上所述。對ARDS 患兒進行俯臥位通氣聯(lián)合機械排痰，明顯的提高了臨床治療效果，降低了患兒的平均機械通氣時間和PICU住院時間，充分說明了俯臥位通氣聯(lián)合機械排痰在ARDS機械通氣患兒中可作為一項安全可行、經(jīng)濟有效的輔助措施。